老年脊柱外科手術并發(fā)癥

伍 驥，馬金超，黃蓉蓉

（空軍總醫(yī)院骨科,北京 100142）

脊柱疾病的診斷手段和手術技術已有了很大的發(fā)展，手術越來越微創(chuàng)化和精準化,其成功率和治愈率不斷提高。但是，由于老年患者各種器官的生理功能不同程度衰退，多伴有不同程度組織器官的器質性病變或功能性病變，增加了手術并發(fā)癥發(fā)生的風險。另外，各種新技術的應用也帶來了過去所未曾遇見的新并發(fā)癥。同時，高齡也是發(fā)生各種并發(fā)癥的高危因素[1,2]。因此，對老年脊柱手術相關的并發(fā)癥的認識、預防和處理越來越受到多學科多專業(yè)學者的關注。

1 脊柱手術一般并發(fā)癥

1.1 感染

手術刀口的感染（surgical site infection，SSI）是老年人脊柱手術常見的并發(fā)癥，主要包括手術切口的淺表感染和深部感染，致病菌多為金黃色葡萄球菌，其次為表皮葡萄球菌、β-溶血性鏈球菌[3]，開放手術的切口感染率為 0.0%～11.1%[4]。O'Toole等[5]對 1274名經歷脊柱微創(chuàng)手術患者的調查研究發(fā)現，切口感染率僅有0.22%。Sierra-Hoffman等[6]對 737名經歷了脊柱手術的患者的研究發(fā)現，有內固定物的感染率約為3.52%。

導致手術切口感染的因素有很多。Pull ter Gunne等[7]對3174名脊柱患者的調查研究發(fā)現，老年患者自身抵抗力低下，特別是糖尿病患者，血糖控制欠佳，屬于發(fā)生感染的高危因素，發(fā)生率約為8.2%（研究人群中感染的平均發(fā)生率為4.2%）；肥胖和手術之前原有的傷口感染也是手術切口感染的高危因素，發(fā)生率約為6.8%和10.3%（研究人群中感染的平均發(fā)生率為4.2%）；手術切口的感染率與手術時間的長短、手術節(jié)段的多少、手術期間的失血量呈正相關：隨著手術時間的延長，感染率由2.0%增加至5.9%；隨著手術節(jié)段的增多，感染率由2.7%增加至5.7%；隨著失血量的增加，感染率由2.5%增加至5.6%。脊柱手術一般時間較長、失血量較多，因此，老年人脊柱手術發(fā)生手術切口感染的比率均較高。

對術后切口感染的診斷主要依賴于實驗室檢測和影像學檢查，術后白細胞計數是常規(guī)的檢測切口感染的方法，此外，血沉、C反應蛋白及血培養(yǎng)對于術后切口感染的診斷亦有一定幫助。MRI及CT對于早期切口感染的檢測也較為有用，但是必須謹慎應用，因為早期術后感染和正常的術后改變很難分辨[3,8]。

臨床工作中通過控制患者血糖在正常范圍內而預防術后感染。Smith等[9]認為，對于ICU患者應控制血糖在1100mg/L（6.11mmol/L）以下，對于非ICU患者應控制餐前血糖在1100mg/L（6.11mmol/L）以下、餐后血糖在1800 mg/L（10mmol/L）以下。另外，手術前應處理或控制好原有的感染。手術前后合理的應用抗生素[8]。頭孢唑啉是臨床中最普遍的預防性抗生素用藥，術前單一抗生素的應用可以明顯減少術后感染的發(fā)生。術前用藥的時機（＜60min）也很重要，過早的用藥起不到預防感染的作用或作用較小，此外頭孢呋辛、萬古霉素等也是常用的抗生素。術中充分沖洗及抗生素附著的骨移植如慶大霉素微球的應用可以減少術后感染。嚴格遵守無菌操作原則等措施也可預防和減少手術后切口感染的發(fā)生。

一旦發(fā)生術后切口感染可給予抗生素。首先根據不同的菌群選擇抗生素（如金黃色葡萄球菌一般首選頭孢唑啉類），初期一般腸道外應用 15d，然后根據具體情況改為口服，局部灌洗引流、清創(chuàng)術、輔助的真空裝置閉合切口（vacuum-assisted closure，VAC）及肌瓣的應用等也是控制感染的常用方法[3,8]。封閉式負壓引流（vaccum sealing drainage，VSD）由Fleischmann首創(chuàng)，由于可以將引流區(qū)內的滲液膿液和壞死組織及時引出體外，可促進感染的控制和切口的愈合，是一種簡便而高效控制感染的方法。Sierra-Hoffman等[6]認為老年人脊柱手術后發(fā)生早期內固定物伴隨感染（＜1個月）后內固定物不必取出，通過4～6周的四代抗生素靜滴和4～12周的口服抗生素一般可治愈感染；對于內固定物伴隨的晚期感染（＞1個月），內固定物的取出或更換則更有利于感染的治療。

1.2 疼痛

疼痛是應該關注的“生命體征”。目前認為手術后疼痛不再是手術后的伴隨感受或癥狀，而是最常見的并發(fā)癥，特別是脊柱手術，包括急性術后疼痛和慢性疼痛（手術后疼痛持續(xù)3～6個月即可定義為慢性疼痛，發(fā)生率可達 10%～50%[10]）。判斷疼痛程度的評價體系主要有視覺模擬評分法（visual analog scale，VAS）、疼痛數字量表（numerical rating scale，NRS）和文字描述評分法（verbal descriptor scale，VDS）等[11]，目前常用 VAS（0～10）評分體系來判斷疼痛的程度。

手術后的疼痛增加了老年患者肺部、胃腸道和心理問題的發(fā)生以及深靜脈血栓的風險，延長了術后恢復期[12]，也增加了老年患者術后心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的風險。提高老年人圍手術期疼痛的管理已經成為業(yè)界的共識。各種階梯性疼痛管理技術已經越來越得到普及。術后定時應用止痛藥而不是等癥狀出現后再應用是基本的疼痛治療方法。Derbent等[10]認為用非甾體類抗炎藥、對乙酰氨基酚、類罌粟堿類以及抗驚厥藥等藥物能成功緩解老年人手術后的疼痛；經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）可以緩解疼痛和減少止痛藥的應用[13]；患者自控性鎮(zhèn)痛法（patient-controlled analgesia，PCA）對經歷脊柱融合術的老年人的疼痛有較好的緩解[12]。但是，各種疼痛控制方法和技術的使用必須注意其副作用和可能出現的并發(fā)癥，故應結合老年患者的個體情況。

1.3 血栓栓塞性疾病

血栓栓塞性疾病是老年脊柱手術后常見的并發(fā)癥，甚至是嚴重的并發(fā)癥。主要是深靜脈血栓，發(fā)生率大約為7.6%～8.3%[14,15]。老年患者術后活動受限并且血流緩慢，血液處于高凝狀態(tài)，往往處于高危狀態(tài)，極易發(fā)生深靜脈血栓。圍手術的超聲檢查是簡便易行的篩查方法，CT掃描有助于準確的診斷及預防[16]。

一般性預防、機械性預防和藥物性預防是國際通用的技術并已列入行業(yè)制度。術后早期離床活動對預防深靜脈血栓有重要意義，還可通過常規(guī)給予抗凝藥物，改善血液高凝狀態(tài)等途徑預防術后深靜脈血栓的發(fā)生。一旦發(fā)生術后深靜脈血栓，積極選用溶栓、抗凝、各種外科取栓術或安放血栓過濾裝置等，避免更嚴重的肺栓塞。Meissner等[17]建議股靜脈及腘靜脈不應用支撐架，此外還認為對于可以下床活動和持續(xù)時間小于14d的首次發(fā)作深靜脈血栓的患者應行血栓摘除術。

1.4 褥瘡

老年脊柱手術后往往需要一定時期的臥床制動，容易造成局部組織受壓，如骶尾骨、足跟部、髖部等，加之多合并糖尿病等，故容易引發(fā)褥瘡。傳統(tǒng)的褥瘡行清創(chuàng)術及換藥延長了患者的住院時間，增加了新并發(fā)癥發(fā)生的風險及經濟負擔[18]。術后保持創(chuàng)面清潔干燥、勤翻身等可以避免或減少褥瘡的發(fā)生。各種氣動床上設施是各大醫(yī)院普遍使用的常規(guī)技術，Srivastava等[18]認為負壓吸引器（negative pressure device，NPD）的使用可以將開放傷口轉化為閉合傷口、增加組織血供及減小傷口的大小和深度，具有減少換藥頻率、加快愈合以及容易應用且副作用小的優(yōu)點。

1.5 肺部感染

頸椎病患者術后肺炎的發(fā)生率大約為 5%[14]，由于脊柱手術后需要長期臥床，且老年人肺順應性差，常常伴有呼吸系統(tǒng)疾病，術后畏懼咳嗽，易引起氣管分泌物墜積或肺不張。圍手術期鼓勵患者多做咳嗽、吹氣球運動，定時翻身、拍背，合理使用抗生素等是可預防呼吸系統(tǒng)感染發(fā)生的成套措施。內窺鏡技術在預防或處理肺不張問題上有其獨特的作用。

2 脊柱手術特有并發(fā)癥

2.1 鄰近節(jié)段退變

鄰近節(jié)段退變（adjacent segment degeneration，ASD）多見于老年人脊柱融合術后，發(fā)生率約為11%～43%[19]。Lee等[20]認為ASD的定義需具備下面3個條件：術后癥狀緩解的時間（至少6個月）、新發(fā)展的鄰近節(jié)段損害的癥狀和影像變化一致以及可通過手術緩解癥狀。Bhatia[21]認為主要原因是脊柱融合術后改變了脊柱相鄰節(jié)段的生物力學。引起鄰近節(jié)段退變的高危因素包括椎間盤退變性疾病、高齡、大量椎間盤損傷破壞等。

Park等[22]認為小侵襲性的椎體間融合術可以減輕ASD的癥狀，此外，Kim等[23]認為規(guī)范的融合角度（＜20°）可以預防及減少術后ASD的發(fā)生。脊柱非融合技術具有保留脊柱相鄰節(jié)段的生物力學、延緩ASD的優(yōu)點[19]，可以預防和減少ASD的發(fā)生，但是非融合技術也有它的局限性，尤其是骨質疏松的患者應禁用，因此，臨床工作中應結合老年患者的個體情況選擇使用。對于退變較輕且神經癥狀表現輕微的患者可采取保守治療，對保守治療無效且進行性加重或退變明顯且神經損害較重的患者可采取再次手術治療，大于 60歲的老年人 ASD需要再次手術的概率大約為2%～5%[24,25]。

2.2 假關節(jié)形成

假關節(jié)形成是脊柱融合術后常見的并發(fā)癥。通過對472名平均年齡大于60歲的脊柱疾病患者的調查研究發(fā)現，假關節(jié)形成的發(fā)生率約為 0.0%～11.1%[26]。假關節(jié)的形成可能導致內固定的斷裂、松動等[27]，因此必須引起重視。其形成的主要原因是術后融合節(jié)段的不穩(wěn)定。影響脊柱融合術結果的因素包括骨質疏松癥；老年人自身體質特別是糖尿病患者和術者自身的技術能力導致的植骨不愈合；選用了不合適的手術技術；老年患者生長激素缺乏、營養(yǎng)狀況不良以及皮質類固醇激素和非甾體抗炎藥的應用等[28]，這些因素常常導致脊柱節(jié)段的不穩(wěn)定，故假關節(jié)形成較為常見。

當懷疑有假關節(jié)形成時，最精確的檢測方法是手術探查，但是這種方法并不實用，臨床工作中假關節(jié)形成的診斷主要依賴于 X線、CT等影像手段以及頑固的疼痛和脊柱不穩(wěn)等臨床癥狀。選擇合適的移植骨（自體骨或骨形成蛋白等）、合適的手術技術、監(jiān)測儀器以及電刺激的應用等可以提高脊柱融合成功的概率[27]，減少假關節(jié)的形成。對于假關節(jié)形成的治療首選保守治療（鍛煉和理療等），其次是各種不同路徑的脊柱融合修補術，修補成功率可達49%～94%[28]。

2.3 內固定物相關并發(fā)癥

主要為術后螺釘、鋼板等松動、移位、斷裂等。Li等[29]對平均年齡為64.4歲的1558名經歷脊柱手術的患者的調查研究發(fā)現，老年人的發(fā)生率約為3.5%，原因主要是老年人多骨質疏松，內固定較為困難，術中需多次放置內固定物且內固定物的穩(wěn)定性較青年人差；術后假關節(jié)的形成等。對于內固定物相關的并發(fā)癥，通過X線等影像學的手段和臨床癥狀一般可以診斷。對于有骨質疏松的老年患者，骨水泥的應用可以加強內固定的強度，從而減少術后內固定物相關并發(fā)癥的發(fā)生率[30]。此外向遠近兩端適當延長固定或融合的節(jié)段是一個較好的方法，可以提高固定或融合的成功率且可預防或減少結合部位的骨折[31]。一旦發(fā)生內固定物相關并發(fā)癥，對于癥狀較輕、不影響愈合后功能的可給予局部制動以防止繼續(xù)惡化，而對于一些較為嚴重的如鋼板斷裂等則需要手術切開重新復位內固定。

2.4 腦脊液漏

在脊柱手術中并不是很常見。Li等[29]研究發(fā)現老年人發(fā)生率約為5.1%。老年患者脊柱退變、反復的炎性刺激、嚴重的椎管狹窄、骨贅或骨化的后縱韌帶容易與硬脊膜粘連等是引起腦脊液漏的高危因素。對于要手術的老年患者，要充分估計其脊椎退行性變的程度及其與硬脊膜的粘連程度，如果有后縱韌帶骨化，要充分準備必要的器械，術中仔細的分離，避免損傷硬脊膜，必要時曠置或漂浮骨化或鈣化組織。術中處理腦脊液漏的金標準是直接縫合修補，但 Chen等[32]認為大多腦脊液漏可以自愈。我們認為，老年脊柱術后腦脊液漏通?？梢酝ㄟ^ 5d左右的閉式引流，絕大部分可以得到痊愈。

2.5 視力喪失

術后視力喪失是比較少見的并發(fā)癥，因而易被忽視。在65～84歲的老年人中其發(fā)病率為0.093%，而大于 84歲的老年人的發(fā)病率則達到 0.18%[33]。Zimmerer等[34]認為頭低腳高位（Trendelenburg體位）和術中應用兒茶酚胺類藥物會影響眼睛的灌流，容易造成視力的喪失?？垢哐獕褐委?、動脈硬化、手術中的低血壓、貧血和術中輸血是引起視力喪失的可能原因，尤其是老年人大多具有高血壓等心血管疾病，其正常血壓范圍要比年輕人高，血壓的控制較難，脊柱手術后視力喪失的可能性大。對合并有動脈血壓、血循環(huán)和微循環(huán)疾病的住院患者，視力喪失應作為嚴重的術后并發(fā)癥被考慮。對此類患者，手術期間應注意減少俯臥位時對眼睛的直接壓迫，控制血壓，慎重應用對血液動力學有影響的藥物，對于有高危因素的老年人可以通過保證手術期間血細胞比容大于30%以減少視力喪失的發(fā)生；術中采用頭高腳低位（10°）、控制術中晶體液的補入以及膠體液復蘇等對于預防術后視力喪失也有一定的幫助[33]。這種并發(fā)癥在早期階段是可以逆轉的，因此，早期發(fā)現、評估并及時治療是很關鍵的，由于視網膜細胞損傷后極難恢復，一旦引起視網膜細胞損傷而導致視力喪失，治愈的可能性極低。

各種脊柱手術的并發(fā)癥不僅增加了老年患者及家屬的痛苦和經濟負擔，更可能導致手術的失敗，甚至危及老年患者的生命。積極完善和周全的術前檢查及風險評估、切合實際的手術計劃和微創(chuàng)理念的外科操作、提前預防和及時到位的圍手術期處理、加之以人為本的醫(yī)學理念，方可以極大地提高老年脊柱疾病外科手術療效，并減低手術風險及并發(fā)癥。

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