老年脊柱退變性疾病的現(xiàn)代外科治療原則
——階梯化和個(gè)體化原則

伍 驥，黃蓉蓉，王增順，文偃伍

（空軍總醫(yī)院外科,北京 100142）

從 2012年全國(guó)老齡工作會(huì)議獲悉：截至 2011年底，我國(guó)60歲以上老年人口已達(dá)到1.85億，占總?cè)丝?13.7%。預(yù)計(jì)到“十二五”末期，全國(guó)老年人口將增加4300多萬(wàn)，達(dá)到2.21億，屆時(shí)80歲及以上的高齡老人將達(dá)到 2400萬(wàn)，65歲以上空巢老人將超過(guò)5100萬(wàn)。國(guó)際上把60歲以上人口占總?cè)丝诘?0%、或65歲以上人口占總?cè)丝?%的國(guó)家和地區(qū)稱為“老齡社會(huì)”。在尚未富裕起來(lái)的中國(guó)，我國(guó)已經(jīng)毫無(wú)疑問(wèn)地邁入了老年的國(guó)度。我國(guó)每個(gè)醫(yī)務(wù)工作者及家庭的每一分子已經(jīng)深深地感受到來(lái)自老年人群的健康維護(hù)和疾病診療的多種壓力、負(fù)擔(dān)和責(zé)任。

1 我國(guó)老年脊柱疾病的流行病學(xué)疾病譜

老年人群中各種脊柱疾病的總體發(fā)病率可高達(dá)97%。其中以脊柱各種退變性改變和骨質(zhì)疏松及脊柱并發(fā)癥（老年人的發(fā)病率為70%以上）等為主要流行病學(xué)病種，其他還包括脊柱腫瘤、脊柱創(chuàng)傷、脊柱感染（如老年脊柱結(jié)核）等等。脊柱各種退變性改變包括椎間盤(pán)突出（發(fā)病率 11.7%）、退變性脊柱失穩(wěn)[1]（如老年腰椎退變性失穩(wěn)占老年人發(fā)病率 15%左右、老年腰椎滑脫癥占腰腿痛的8%～10%）、椎管狹窄[2]（如老年人腰椎管狹窄的發(fā)病率為40%左右）、退變性脊柱畸形[3]（如滑脫、脊柱側(cè)彎、脊柱后凸）等導(dǎo)致的各種頑固性的頸肩痛或腰腿痛及四肢或括約肌的各種神經(jīng)功能障礙的癥狀和體征。

2 我國(guó)老年脊柱退變性疾病的診療現(xiàn)狀

不可否認(rèn)，在我國(guó)，由于受到歷史、文化、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療保障及經(jīng)濟(jì)環(huán)境的影響，老年脊柱退變性疾病的合理和正確治療并未得到應(yīng)有的關(guān)注。一方面，老年腰腿痛極其常見(jiàn)，但很多老年人對(duì)此并不重視或缺乏認(rèn)知，即使出現(xiàn)了典型癥狀并影響生活或工作，但仍然采取忍耐或依賴一些非科學(xué)非合理的“偽醫(yī)學(xué)”治療，放棄或拒絕及時(shí)和合理的現(xiàn)代脊柱疾病的治療，從而導(dǎo)致生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。另一方面，在我國(guó)掌握和熟練應(yīng)用現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)知識(shí)和老年脊柱疾病診療知識(shí)、技術(shù)的骨科醫(yī)師或脊柱外科醫(yī)師還不多，尚缺乏專門(mén)的系統(tǒng)培養(yǎng)和技術(shù)訓(xùn)練，面對(duì)老年脊柱退變性疾病、特別是面對(duì)需要合理外科治療的患者，缺乏行之有效的、安全的現(xiàn)代脊柱外科知識(shí)、方法和措施，使廣大老年脊柱退變性疾病患者得不到及時(shí)和合理的外科診斷和治療建議或治療，同樣導(dǎo)致老年生活質(zhì)量的下降或繼續(xù)忍受因脊柱退變性疾病帶來(lái)的痛苦。因此，普及現(xiàn)代脊柱退變性疾病的診療常識(shí)[4]和正確就醫(yī)路徑，提升骨科醫(yī)師、脊柱外科醫(yī)師的現(xiàn)代老年脊柱外科知識(shí)和技術(shù)，是重視和發(fā)展我國(guó)老年退變性脊柱疾病科學(xué)治療的前提和基礎(chǔ)。

3 我國(guó)老年脊柱退變性疾病的現(xiàn)代治療理念和方法

面對(duì)我國(guó)老年脊柱疾病的流行病學(xué)疾病譜及目前的診療現(xiàn)狀，如何選擇正確和合理的治療和外科治療，是擺在我們中國(guó)骨科醫(yī)師、特別是脊柱外科醫(yī)師面前的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。在歐美國(guó)家，腰腿痛的醫(yī)療花費(fèi)在所有疾病中占第二位，每年約有70萬(wàn)人因腰腿痛而住院，其中約20萬(wàn)人接受外科手術(shù)治療[5-7]，在某種程度上體現(xiàn)了當(dāng)今老年脊柱退變性疾病的先進(jìn)治療理念。盡管他們?nèi)〉昧肆钍廊岁P(guān)注的臨床效果和社會(huì)效果。但是，由于西方國(guó)家的不同文化背景、衛(wèi)生保障體系和機(jī)制、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療環(huán)境，他們也存在不同程度的過(guò)度或不合理的外科治療并由此帶來(lái)的各種并發(fā)癥[8,9]。若在我國(guó)照此沿用西方國(guó)家老年脊柱退變性疾病的整個(gè)治療或外科治療理念和方法，顯然是困難或不適合我國(guó)國(guó)情的。在我國(guó)，應(yīng)冷靜看待和學(xué)習(xí)國(guó)外先進(jìn)的老年脊柱外科治療理念和方法，合理、慎重推行并實(shí)施我國(guó)老年脊柱退變性疾病的現(xiàn)代治療或外科治療理念、技術(shù)和方法,根據(jù)老年患者個(gè)體的具體情況，合理、合情、合時(shí)、正確地選擇和實(shí)施相關(guān)治療方式，包括保守、介入、微創(chuàng)、開(kāi)放、非融合、融合技術(shù)等治療方法或外科技術(shù)。

3.1 高度重視老年脊柱醫(yī)學(xué)及脊柱外科

正確理解、準(zhǔn)確掌握、合理應(yīng)用現(xiàn)代老年脊柱外科技術(shù)是重視我國(guó)老年脊柱退變性疾病科學(xué)治療的基本內(nèi)涵和發(fā)展前提。把發(fā)達(dá)國(guó)家的老年現(xiàn)代脊柱外科先進(jìn)理念、技術(shù)及時(shí)引進(jìn)、消化并結(jié)合我國(guó)實(shí)際而成功用于我國(guó)老年脊柱退變疾病的診斷和治療，是醫(yī)學(xué)不分國(guó)界、老年脊柱外科知識(shí)和技術(shù)同樣也不應(yīng)該分國(guó)界的思維的體現(xiàn)。關(guān)鍵是堅(jiān)持積極和穩(wěn)重、合理和合情的原則：積極就是應(yīng)該積極迎接現(xiàn)代脊柱外科知識(shí)和技術(shù)；穩(wěn)重就是必須經(jīng)過(guò)臨床骨科醫(yī)師的理解、消化、掌握后穩(wěn)步應(yīng)用于臨床；合理就是必須嚴(yán)格有外科治療的適應(yīng)證和禁忌證；合情就是必須結(jié)合我國(guó)不同地域不同老年人群面和不同的醫(yī)療技術(shù)環(huán)境。

3.2 老年脊柱退變性疾病的現(xiàn)代治療原則

3.2.1 階梯性治療和個(gè)體化治療 老年脊柱退變性疾病的現(xiàn)代治療原則應(yīng)該是階梯性治療和個(gè)體化治療。我們必須牢記：外科醫(yī)師實(shí)施治療的對(duì)象是與其他患者不同的、年老的、體弱的、功能低下和功能儲(chǔ)備低下的老年脊柱疾病患者！必須根據(jù)老年脊柱患者不同的病因、病情、年齡、體質(zhì)、合并癥、醫(yī)生技術(shù)和知識(shí)、醫(yī)院的綜合醫(yī)療保障、麻醉或ICU、患者和家屬的醫(yī)療期望值、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療保險(xiǎn)狀況等多種綜合因素來(lái)正確合理抉擇治療方法和措施[10]。臨床證明，絕大多數(shù)老年患者通過(guò)正確、合理、系統(tǒng)的保守治療都能減輕癥狀，有的甚至明顯好轉(zhuǎn)并避免外科手術(shù)，保守治療包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的各種方法和博大精深的祖國(guó)醫(yī)學(xué)：如心理輔導(dǎo)、健康教育、物理、支具、行為及康復(fù)訓(xùn)練、藥物（口服和透皮制劑外用）、局部治療、中醫(yī)推拿、針灸、按摩、火罐、以及各種合理的手法治療技術(shù)等。

3.2.2 正確的外科治療方法和措施 經(jīng)過(guò)正規(guī)、系統(tǒng)保守治療無(wú)效的患者，外科治療可能是有效治療的唯一選擇。對(duì)于老年脊柱疾病患者如何抉擇正確的外科治療方法和措施？做為外科醫(yī)師，必須回答：（1）該不該做手術(shù)？（2）何時(shí)該手術(shù)？（3）如何做手術(shù)？無(wú)手術(shù)指征而冒然實(shí)施手術(shù)的錯(cuò)誤是外科原則上的錯(cuò)誤！這點(diǎn)在我國(guó)臨床工作中不同程度的存在，必須予以重視并杜絕，應(yīng)該遵循階梯化的外科治療原則；有手術(shù)指征無(wú)手術(shù)時(shí)機(jī)而盲然實(shí)施手術(shù)是外科策略上的錯(cuò)誤！這點(diǎn)在我國(guó)臨床工作中也不同程度存在，必須予以限制，應(yīng)該遵循個(gè)體化的外科治療原則。不知道選擇和實(shí)施何種正確和合理的外科方法及技術(shù)而匆忙實(shí)施外科手術(shù)是外科方法和技術(shù)上的錯(cuò)誤，這就是在我國(guó)臨床工作中存在的過(guò)度治療，必須對(duì)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)而對(duì)此進(jìn)行糾正、改進(jìn)和提高。

3.2.3微創(chuàng)及精準(zhǔn)外科理念和技術(shù) 老年脊柱退變性疾病的微創(chuàng)和精準(zhǔn)外科理念和技術(shù)是保證和獲取老年脊柱疾病患者外科治療療效和減少其并發(fā)癥的智慧選擇！精準(zhǔn)是外科治療的目標(biāo)。面對(duì)廣泛退變的老年脊柱，不一定全都是臨床上的責(zé)任部位，更不應(yīng)該采取“開(kāi)大刀”或“大開(kāi)刀”來(lái)“傷害”老人機(jī)體的同時(shí)獲取臨床“效果”，而應(yīng)該是病情的精準(zhǔn)診斷和病變部位的精準(zhǔn)定位。微創(chuàng)是達(dá)到目標(biāo)的各種有效、合理和科學(xué)的途徑。如各種介入技術(shù)、經(jīng)皮椎體成形術(shù)、經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)、顯微脊柱外科技術(shù)、脊柱后路鏡技術(shù)、脊柱側(cè)路鏡技術(shù)、腹腔鏡和胸腔鏡技術(shù)、各種“間隙外科”技術(shù)、各種前路或后路的、微創(chuàng)的或經(jīng)肌間隙入路的脊柱融合術(shù)、經(jīng)皮脊柱椎弓根固定技術(shù)、各種脊柱非融合和脊柱功能重建技術(shù)和方法等等，無(wú)不體現(xiàn)了盡可能以合理和正確治療老年脊柱退變性疾病患者為特點(diǎn)的階梯化和個(gè)體化的現(xiàn)代治療原則。如果階梯化原則是針對(duì)整個(gè)老年退變性疾病治療或外科治療的流程而言，個(gè)體化則是階梯化原則在每個(gè)老年脊柱疾病患者治療上的恰倒好處的因人而異的擇定！

4 結(jié) 語(yǔ)

無(wú)論何種微創(chuàng)和精準(zhǔn)外科技術(shù)和方法，都必須經(jīng)過(guò)我們的理解、消化、吸收、掌握和熟練應(yīng)用的曲線學(xué)習(xí)過(guò)程。各種老年脊柱退變性疾病的外科階梯性和個(gè)體化治療方法和技術(shù)尚需要我們未來(lái)科學(xué)地、循證醫(yī)學(xué)地證實(shí)和評(píng)估。傳統(tǒng)的老年脊柱外科的理念、技術(shù)和方法仍然是老年脊柱外科階梯性治療和個(gè)體化治療的內(nèi)容及臺(tái)階。

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