孕婦母嬰ABO血型不合的中醫(yī)藥防治進展

劉艷娟 黃光英

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，武漢 430030

母嬰ABO血型不合是高危妊娠的一種，是由母體內(nèi)存在的與其胎兒紅細胞不合的IgG血型抗體而引起的同種被動免疫疾病。最多見的是母親血型為O型，胎兒血型為A型或B型。由于胎兒和母親血型不相容，胎兒紅細胞進入母體循環(huán)，使母體產(chǎn)生相應(yīng)抗體，其中IgG類抗體通過胎盤，作用于胎兒紅細胞，產(chǎn)生不同程度的溶血，可引起流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、新生兒早發(fā)性黃疸、心力衰竭或核黃疸等后遺癥，嚴重影響新生兒生存質(zhì)量。該病起病隱匿，孕婦在妊娠期多無明顯臨床癥狀，要依據(jù)檢驗血清抗體才能確診。

一般認為，當母體血清中抗體效價≥1∶64時，可能發(fā)生新生兒溶血，需要加強觀察；當抗體效價≥1∶128時，提示新生兒很可能受影響；抗體效價≥1∶512時，新生兒幾乎100%受影響，而且隨著孕周增加抗體效價也隨之升高。孕前、產(chǎn)前檢測母體體內(nèi)IgG型抗A（B）抗體的效價水平對該病進行早期阻斷和治療至關(guān)重要［1］。

中醫(yī)學(xué)對該病雖無確切的病名記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，以流產(chǎn)為主要表現(xiàn)者屬于中醫(yī)學(xué)“胎漏”、“胎動不安”、“滑胎”、“墮胎”、“小產(chǎn)”；以胎兒水腫為主要表現(xiàn)者屬于“胎水”；以新生兒早發(fā)性黃疸為主證，則屬于“胎黃”、“胎疸”等范疇。

以往對母嬰血型不合的研究多集中于產(chǎn)后新生兒的治療，而該病可發(fā)生在妊娠的任何一個階段，導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)，因此研究方向已逐漸轉(zhuǎn)向?qū)υ袐D在孕前及妊娠期的早期干預(yù)?，F(xiàn)將近年來中醫(yī)藥治療本病對孕婦的研究概況綜述如下。

1 孕前、孕期的早期預(yù)防治療

對既往有流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)、死產(chǎn)及新生兒溶血等不良孕產(chǎn)史的或女方為O型血的夫婦，妊娠前需進行血清抗A或抗B抗體檢測，對確診為母嬰血型不合的孕婦予以中藥為主的孕前期預(yù)防性治療和孕期的中醫(yī)截斷療法的治療。

妊娠期母兒間血液循環(huán)是相互獨立的系統(tǒng)，妊娠時如果胎盤絨毛有微小的破損，胎兒的抗原即可進入母體，使母體致敏。母體IgG抗A或抗B抗體通過胎盤作用于胚胎，與A（B）抗原結(jié)合，致胚芽停止發(fā)育，導(dǎo)致流產(chǎn)。由于紅細胞抗原在胚胎5～6周時已形成，因此母兒ABO血型不合多見于早期自然流產(chǎn)。ABO血型不合的孕婦在孕前及孕早期血清IgG抗體效價已有上升，治療時間的早晚是防治流產(chǎn)的關(guān)鍵。

ABO母兒血型不合的孕婦血清抗體效價與妊娠次數(shù)及患者年齡有關(guān)，妊娠次數(shù)越多，患者年齡越大，其血清抗體效價越高。故本病防治應(yīng)在妊娠前開始，待抗體效價治療至正常后方可妊娠，妊娠后其中藥治療也應(yīng)從妊娠早期開始，妊娠中、晚期中西醫(yī)結(jié)合持續(xù)治療至足月分娩，才能有效提高治愈率［2］。

沈寅琛等［3］用茵陳蒿湯加減在孕前及孕早期防治血型不合所致早期自然流產(chǎn)。孕前以茵陳湯加味（茵陳9～20g，黃芩9～12g，制大黃3.0～4.5g，甘草6g，益母草10g），并用避孕套避孕，每月復(fù)查抗體效價，低于1∶32可停服并取消避孕措施。孕后口服茵陳湯，復(fù)查抗體效價，直至抗體效價下降至1∶32可停服。結(jié)果顯示，其孕前及孕6周內(nèi)降低抗體效價，防治流產(chǎn)有效率分別為92.86%與88.24%，5例在孕6周以上方用藥，效果欠佳，有效率只有20%，孕前及孕6周內(nèi)治療有效率與孕6周以上治療有效率有明顯差異。

王建新等［4］認為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的體質(zhì)屬先天稟賦不足、脾虛濕勝。濕濁蘊積胞中，釀成胎毒，使胎元受損，甚則墮胎、小產(chǎn)。而反復(fù)墮胎、小產(chǎn)，又進一步損傷腎氣，造成氣虛?！毒霸廊珪D人規(guī)》曰：“凡妊娠之數(shù)見墮胎者，必以氣脈虧損而然”。遂運用補腎益氣逐濁法，在孕前先培其損，去其有余，補其不足，力求腎精充盛，胞脈通暢，攝精成孕；孕期補腎逐濁安胎，促胚胎發(fā)育，保母子平安。方用黃芪、菟絲子及蠶砂顆粒劑口服，有效降低了患者血清中抗體效價，降低流產(chǎn)率。方中黃芪能增強機體免疫功能，益氣保胎；菟絲子能促進黃體功能，防止流產(chǎn)。研究者還發(fā)現(xiàn)當抗體效價≥1∶128以上時，流產(chǎn)發(fā)生率與孕婦血清抗體效價高低呈正相關(guān)，且流產(chǎn)次數(shù)越多，治療有效率越低。因此，有流產(chǎn)史的流產(chǎn)后應(yīng)及早治療，盡早降低抗體效價，這是保胎成功的關(guān)鍵。

2 中藥治療

2.1 清熱利濕

中醫(yī)學(xué)認為“由于胎元化生，孕育之始，父母淫欲之火，隱于父精母血，傳于胎中，致使胎兒臟器之異?！保澳赣袧駸?，熱傳胞胎，化為胎毒，閉結(jié)在血而生后即發(fā)黃疽”，《諸病源候論·胎疸候》曰：“小兒在胎，其母臟氣有熱，熏蒸于胎，致生下小兒體皆黃，謂之胎疸也”。由此可見，本病的發(fā)生是由濕熱蘊阻胞胎所致，以清熱利濕為治療大法。故現(xiàn)代醫(yī)家對茵陳、大黃研究甚多，多以茵陳蒿湯加減治療為主。

姚水平等［5］給予口服中藥茵陳蒿湯及西藥治療56例，新生兒無一例死亡及病理性黃疸發(fā)生；對照組30例分娩死嬰2例；4例新生兒嚴重黃疸，其中1例死亡。李瓊等［6］用茵陳蒿湯加味（茵陳蒿、梔子、制大黃、黃芩、甘草）內(nèi)服和（或）茵梔黃注射液（茵陳蒿、梔子、黃芩、金銀花）靜脈滴注。結(jié)果：1個療程后，抗體效價降低，有效率達90.77%；2個療程后，有效率達95.38%，總治愈率100%。陳靜等［7］予復(fù)方茵陳合劑配方顆粒（茵陳10g，黃芩12g，丹參12g，茯苓12g，豬苓12g，甘草15g），標本兼顧，攻補兼施，清熱利濕化瘀而不損傷胎兒，治療組新生兒溶血病發(fā)生率明顯降低。李桂娥等［8］予紫芪茵陳湯（紫河車8g，黃芪12g，綿茵陳15g，山梔子8g，熟大黃3g，田基黃15g，黃芩8g，黨參15g，金銀花12g，甘草6g），治療143例，降低抗體效價總有效率為84.6%；對照組80例給予能量合劑、維生素C、維生素E治療，總有效率為48.8%。

藥理學(xué)研究證明，茵陳、大黃、黃芩等含有A（B）血型物質(zhì)，可在胎兒體內(nèi)與紅細胞競爭抗體，減低A（B）抗體對A（B）紅細胞的凝集力，直接起到降低母體抗A（B）抗體效價的作用，從而保護胎兒。大黃具有逐瘀通經(jīng)，利水消腫之功效，不僅可減少已生成的抗A（B）抗體，還能抑制紅細胞抗體的產(chǎn)生，雖屬妊娠禁忌藥，但用量小且為同煎，無損胎氣。而且，大黃的運用是治療母嬰ABO血型不合關(guān)鍵所在，應(yīng)做到慎用、巧用、活用、妙用。在用量上的靈活加減，藥材炮制上的靈活轉(zhuǎn)換，以水煎服為主，禁用后入、沖泡，服法以多次呷服為宜，如此應(yīng)用大黃，使治病與保胎并駕齊驅(qū)，收到事半功倍的療效［9］。

張靈芳等［10］認為該病病機為濕熱內(nèi)蘊、毒邪侵擾，予清熱利濕解毒法治療。以清熱利濕解毒中藥配合黃體酮針肌肉注射，用至孕28～32周。中藥方：茵陳9g，淡子芩9g，葡伏堇20g，蒲公英15g，忍冬藤20g，夏枯草12g，生地15g，冬桑葉15g，焦山梔6g，濕熱甚者加用黃毛耳草，熱毒重者加用丹皮、蛇舌草，氣虛者加太子參、清炙芪、白術(shù)、炙甘草等，腎虛者加杜仲、桑寄生等，有出血者加地榆炭、苧根炭、川斷炭、狗脊炭等，治療組治愈51例，總有效率為80%；對照組治愈43例，總有效率為51%。

楊大士等［11］認為母有濕熱，熱傳胞胎，化為胎毒，瘀結(jié)在血而生后即發(fā)黃疸?！秱摗け嫣柌∶}證并治》中認為：“太陽病，身黃……”，黃疸與三焦有關(guān)?！秱摗穼⑿〔窈鷾C列于太陽篇中，其可清肝膽、利樞機、解邪熱，進而可達到和解表里，調(diào)和陰陽，協(xié)調(diào)升降，并具有通調(diào)三焦，調(diào)理肝脾、肝胃不和的功能。予小柴胡湯加茵陳配伍處方（柴胡12g，黃芩12g，茵陳12g，法半夏12g，黨參15g，生姜6g，甘草6g，大棗6g），口服至抗體效價正常或直至分娩。

2.2 標本兼治

目前更多學(xué)者趨向認為：脾腎虛損，胎元失養(yǎng)，濕熱蘊結(jié)，以至氣滯血瘀，形成本虛實之證是本病主要的發(fā)病機制，從而治法也轉(zhuǎn)向健脾、益氣、滋陰、補腎，清熱利濕、活血祛瘀，標本兼治。根據(jù)妊娠期的病理生理特點，充分考慮治病與安胎并舉。

2.2.1 補腎陰、清濕熱 陳科［12］認為該病是先天稟賦不足，父母遺傳所致，又感受濕熱之氣，熏蒸于胞宮，致使新生兒黃疸的發(fā)生。故本病基本為腎虛，先有腎虛不足，才易為濕熱、熱毒所傷，故采用治以補腎陰、清濕熱。方用六味地黃丸合茵陳蒿湯加減，標本兼治。六味茵陳湯藥方組成：茵陳30g，大黃3g，生地15g，黃芩15g，桑寄生15g，澤瀉15g，茯苓20g，山藥20g，丹皮10g，梔子10g，砂仁10g，內(nèi)金9g，甘草5g，口服至抗體效價正?；蛑练置洹Ｖ委?0例孕婦中，血型抗體效價下降47例，有效率為94%，產(chǎn)后新生兒ABO溶血病發(fā)生3例，發(fā)生率為6%。柳春玲［13］用茵陳蒿湯合六味地黃湯（茵陳12g，制大黃5g，黃芩10g，甘草6g，當歸10g，川芎10g，白芍10g）口服，小腹下墜者加杜仲、菟絲子、桑寄生各12g，直至治愈或分娩前，治療29例，總有效率為93.1%。楊德義［14］用清熱養(yǎng)陰湯藥（茵陳30g，焦梔子12g，制大黃3～5g，黃芩12g，青蒿12g，旱蓮草15g，女貞子15g，菟絲子12g，白術(shù)12g，甘草9g）。惡心、口泛清水加紫蘇梗12g，砂仁5g；腎虛腰酸明顯加杜仲12g，桑寄生12g；脾虛乏力明顯加黃芪20g，黨參15g；抗體效價1∶1 024加白花蛇舌草15g，垂盆草20g；孕早期制大黃用3g，中晚期可適當加大用量。

2.2.2 補腎安胎、清濕熱 梁卓等［15］采用坤草安胎湯治療ABO血型不合所致自然流產(chǎn)。藥用：當歸15g，川芎10g，熟地黃20g，續(xù)斷15g，益母草20g，白芍15g，菟絲子20g，白術(shù)15g，桑寄生15g，黃芩20g，茵陳蒿15g，炙甘草10g。加減：腹痛甚至重者加白芍至20g；陰道流血者加地榆炭15g；小腹墜脹明顯者加升麻15g，黃芪20g。從確診之日起口服，于妊娠中晚期予西醫(yī)綜合治療10d。結(jié)果表明可明顯降低血清抗體效價水平，調(diào)節(jié)機體免疫功能與狀態(tài)，達到保胎效果。夏祥階等［16］用子安益母丸（組成：菟絲子20g，黃芪20g，黨參20g，白芍20g，枸杞子15g，桑寄生15g，益母草15g，當歸15g，茵陳蒿15g，川續(xù)斷12g，杜仲12g，白術(shù)12g，香附12g，黃芩12g，制大黃9g，川芎9g，炙甘草9g）服藥至分娩或動態(tài)觀察抗體效價降至1∶128以下時可停藥。于孕第26、30、34周各進行10d的綜合治療，用10%葡萄糖注射液40ml加維生素C 500mg，靜脈注射，每日1次。維生素E每日100mg，整個孕期服用；每日吸氧2次，每次30min。

2.2.3 健脾安胎、清濕熱 范曉艷等［17］和陳穎異等［18］認為該病的致病關(guān)鍵是濕熱瘀邪，發(fā)病根本原因是脾腎虧損，治療原則是祛邪扶正、治病安胎。自擬“蓮黃湯”（蓮房10g，黃芪15g，制大黃6g，茵陳20g，杜仲20g，木香6g，白術(shù)10g，仙鶴草20g）為主方進行辨證加減，研究其對母兒ABO血型不合溶血病抗體效價的影響，結(jié)果抗體效價有效下降，總效率為91.4%。

2.2.4 益氣安胎、清濕熱 鎂日斯等［19］認為該病病因是先天稟賦不足，父母遺傳所致，又感受濕熱之氣，熏蒸于胞宮，致使新生兒黃疸的發(fā)生。治療要從孕期開始，保護易感的胎兒。提出益氣養(yǎng)陰固本，清熱解毒安胎的方法，組成茵芪合劑（黃芪、白術(shù)、川斷、黃芩、茵陳、梔子等）。在大量使用清熱利濕藥物同時，加用益氣固本藥，做到清熱利濕而不損傷孕婦的正氣。

2.2.5 益氣化瘀、清濕熱 有學(xué)者認為母兒血型不合的主要發(fā)病機制是紅細胞凝集破壞，造成堆積而發(fā)生溶血。據(jù)其癥狀相當于中醫(yī)學(xué)“瘀血”范疇，由于瘀血內(nèi)阻，新血運行不暢，沖任失其榮養(yǎng)，導(dǎo)致胎兒流產(chǎn)、宮內(nèi)死亡、死產(chǎn)等。李海霞等［20］認為腎虛為本，氣血虛弱所致中氣不足，致孕婦濕熱太盛，從而小兒在胎中受母熱毒，濕、熱、瘀三者是致病之因。給予口服新溶Ⅰ號（木香12g，當歸150g，益母草膏500g，白芍150g，川芎150g，為1個月藥量，加工成6～9g蜜丸）。全方攻補兼施，共奏補腎益氣安胎、清熱利濕退黃、行氣活血化瘀之功。并分別于孕中、晚期各進行綜合治療10d，予吸氧，口服維生素E。

3 中藥分階段治療

王雅琴［21］認為ABO母兒血型不合所致滑胎，在病因上即有母、胎先天稟賦血型之差異，在病機上又有脾失健運，濕郁化熱，濕熱互結(jié)，傳于胚胎之特點。脾腎兩虛，沖任不固為本病內(nèi)因；濕熱互結(jié)，抗體效價升高為本病病理產(chǎn)物；屢孕屢墜為本病臨床表現(xiàn)，其治療當補腎健脾與清熱利濕并重。治療時機宜在末次流產(chǎn)后避孕達6個月以上，計劃妊娠前3～9個月為佳。并分妊娠前、妊娠后2個階段治療。

妊娠前以補腎安沖，清熱利濕為主，預(yù)培其損、防重于治。予六味地黃湯加減（熟地黃30g，山藥30g，山茱萸30g，杜仲15g，茯苓15g，澤瀉10g，菟絲子15g，續(xù)斷15g，桑寄生15g，黃芩10g，茵陳30g，制大黃9g，白術(shù)30g，炙甘草6g）。脾虛加黨參30g，黃芪30g；腎虛加狗脊10g，淫羊藿10g；肝郁加柴胡10g，枳殼10g；血虛加當歸30g，白芍藥30g；血瘀加川芎10g，桃仁10g。抗體效價值≥1∶512加益母草30g。治療后抗體效價值連續(xù)2次＜1∶64者停藥，計劃妊娠。

妊娠后以健脾補腎、清熱利濕、治病安胎為要。盡早口服茵陳湯加味（茵陳30g，黃芩9g，制大黃5g，白術(shù)30g，山藥30g，茯苓30g，甘草6g，大棗5枚），至分娩。妊娠中、晚期以中西醫(yī)結(jié)合治療為主，于妊娠24、30、33周左右各進行10d綜合治療。予每日維生素C、維生素E膠丸、吸氧。妊娠38周入院后，予苯巴比妥片10mg，每日3次，口服，服至分娩。

益母草活血化瘀，有抑制免疫性抗體的作用，對免疫抗體IgG有屏蔽作用，同時具有促進子宮平滑肌收縮作用，妊娠前抗體效價≥1∶512時用之無墜胎之憂，但妊娠后用之恐有礙保胎，故妊娠期慎用。

4 單味藥物治療

4.1 茵陳蒿

王志新等［22］使用大劑量茵陳治療母兒ABO血型不合孕婦186例，取得了滿意的效果，總有效率達84.9%。

4.2 黃芪

《本草綱目》曰：“黃芪，味甘，性微溫，無毒，有益氣養(yǎng)元，清熱燥濕、瀉火解毒、涼血止血、除熱安胎之功”。現(xiàn)代研究認為，黃芪有增強免疫力、機體耐缺氧及應(yīng)激能力的作用；黃芪注射液是從黃芪中提取有效成分精制而成，其中以黃芪皂苷Ⅳ為主，有正性肌力作用；還含具有免疫活性的多糖類物質(zhì)，類似激素樣作用，有免疫調(diào)節(jié)功能；還含大量微量元素，如Fe、Mn等。黃芪注射液的多糖物質(zhì)可能起到抑制溶血反應(yīng)、增強機體免疫功能的作用，微量元素可促進機體康復(fù)。曾莉等［23］用黃芪注射液配合西藥，能降低母兒ABO血型不合的血清效價，與口服中藥比較，可縮短療程，減少治療周期。

4.3 雞骨草

雞骨草為豆科廣東相思屬植物，多年生披散灌木，其根葉含有甘草甜素、相思子堿（即N－甲基色氨酸）、膽堿、甾醇化合物、黃酮類、氨基酸、糖類等成分。味甘微苦、涼、無毒、口感好，有清郁熱、疏肝祛瘀利濕、健脾等功效，其藥理作用是保護肝臟，促進膽汁分泌和增強免疫功效。雞骨草能清熱利肝，健脾固中，扶正不留邪，祛邪不傷元，使胎元得養(yǎng)，沖任可固，從而維持了孕婦的正常妊娠及避免新生兒溶血病的發(fā)生。馮惠娟等［24］采用大劑量單味雞骨草治療，取雞骨草100g，煎成250ml湯劑服用，每日1次，10d為1個療程，服2～4個療程，與雞骨草湯（雞骨草30g，溪黃草15g，茯苓15g，蓮蓬3只，甘草8g）對照，其作用效果一致，均能降低效價，減少溶血病的發(fā)生。而只用單味雞骨草可避免復(fù)方制劑選藥及劑量差異所帶來的困難及可能的毒副作用。

5 結(jié)語

母兒ABO血型不合發(fā)病率高且危害大，近年來對該病的防治研究漸受關(guān)注。對病機的認識從濕熱蘊阻胞胎，氣血阻滯，發(fā)展為脾腎虛損為本，濕熱血瘀為標。治療上由一味苦寒利濕、滑利活血到顧護脾胃，培固胎元；并采用辨病與辨證相結(jié)合的方法，根據(jù)個體不同情況，針對不同的病因，進行分期施治，逐步形成了完善的病因、病機及治療體系。中藥治療不但能有效降低抗體效價，延長孕周，而且能改善子宮內(nèi)環(huán)境，有利于胎兒的生長發(fā)育，明顯改善新生兒預(yù)后。中藥劑型也從傳統(tǒng)湯劑逐步研究出方便使用的丸劑、口服液或注射劑等，便于臨床廣泛推廣應(yīng)用。

中醫(yī)治療該病雖取得了較大進展，但仍存在不少問題，比如治療個體化過強、難以規(guī)范化，臨床觀察的樣本量小，療效判定簡單，缺乏有效的評判標準和科學(xué)的對照，缺乏作用機制的研究。因此，加強中醫(yī)藥治療該病的基礎(chǔ)研究，進行科學(xué)規(guī)范的臨床研究，如擴大臨床樣本量，采取雙盲隨機對照等，將使中醫(yī)藥治療母兒ABO血型不合更加規(guī)范化、系統(tǒng)化和科學(xué)化。

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