高齡男性糖尿病足合并膝下動脈閉塞外科治療1例

隨著我國社會老齡化的到來, 下肢動脈硬化癥患者呈日益增多趨勢, 動脈硬化閉塞癥合并糖尿病足患者已不罕見, 下面報告我科 1名高齡男性下肢動脈硬化合并糖尿病足病例, 供大家討論。

1 病歷摘要

患者, 男, 75歲, 因“左下肢嚴重靜息痛伴左足破潰20余天”入院。

現(xiàn)病史:患者 2年前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)間歇性跛行, 伴雙下肢小腿發(fā)涼、雙足麻木及針刺感, 未正規(guī)治療, 2010年10月患者右足足趾壞疽而入我院,行右腘動脈、腓動脈、脛后動脈球囊擴張術, 術后患者癥狀好轉(zhuǎn)出院。患者半年前出現(xiàn)左下肢間歇性跛行加重, 行走約100米。20天前患者出現(xiàn)左足靜息痛, 逐漸加重, 伴左足皮膚破潰, 患者為求進一步治療而于2011年10月18日入我科。

既往史:糖尿病 20年余, 現(xiàn)胰島素治療, 血糖控制尚可?；寄X梗死16年余, 遺留有言語不利, 無肢體等其他后遺癥。高血壓10年余, 血壓最高可達180/85 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）, 現(xiàn)口服硝苯地平控釋片（商品名: 拜新同）30mg, 每日 1次, 血壓控制在130/70mmHg左右。慢性支氣管炎6年余, 目前有間斷輕咳, 伴咳白色黏痰。良性前列腺增生 2年余, 予以非那雄胺（商品名: 保列治）治療, 仍有夜尿增多。8天前右上肢骨折, 右上肢石膏外固定治療。

查體:體溫36.0℃, 脈搏65次/min, 呼吸20次/min,血壓, 右上缺, 左上144/80 mmHg, 右下140/63 mmHg,左下100/50 mmHg。神志清楚, 言語欠流利, 查體合作; 肺部聽診可聞及少許濕啰音; 雙頸動脈搏動正?？杉? 右下肢皮色可, 皮溫暖; 左下肢小腿皮色偏白, 左足皮膚破潰, 無壞疽, 未見明顯滲出, 無臭味（圖1）, 小腿中部以下皮溫涼; 雙下肢股動脈搏動正?？捎|及; 右腘動脈搏動較弱, 右足背及脛后動脈搏動未觸及; 左腘動脈搏動弱, 左足背及脛后動脈搏動未觸及; 左下肢burger試驗（－）。

給予處置:（1）抗凝: 低分子肝素, 依諾肝素鈉注射液（商品名: 克賽）;（2）擴張小動脈: 前列地爾注射液（商品名: 凱時）;（3）抗血小板: 拜阿司匹林。（4）改善微循環(huán): 沙格雷酯（商品名: 安步樂克）;（5）降壓: 拜新同30mg/d;（6）控制血糖: 皮下注射胰島素, 檢測血糖, 調(diào)整胰島素用量;（7）強化降脂: 辛伐他?。ㄉ唐访? 舒降之）;（8）改善神經(jīng)病變: 甲鈷胺（商品名: 彌可保）、復合維生素B。（9）治療前列腺增生: 多沙唑嗪控釋片（商品名: 可多華）, 非那雄胺（商品名：保列治）。

2 臨床病理討論

血管外科席志強住院醫(yī)師匯報病歷:患者老年男性, 病史、查體無補充。輔助檢查: （1）生化檢查未見明顯異常;（2）2011年10月11日肌電圖: 周圍神經(jīng)病變, 下肢較重, 以感覺神經(jīng)病變?yōu)橹? （3）胸部X線片及心電圖未見明顯異常; （4）肺功能提示: 阻塞性通氣功能障礙, 彌散功能障礙; （5）雙下肢踝臂指數(shù)右0.42, 左0.34;（6）2011年10月17日 CT血管造影: 腹主動脈下段及雙下肢動脈多發(fā)粥樣硬化改變, 腹主動脈輕度狹窄, 雙側(cè)股淺動脈遠端重度狹窄, 股深動脈重度狹窄, 左側(cè)腘動脈、脛前動脈、脛腓干、脛后動脈閉塞, 右側(cè)脛前動脈、脛腓干、脛后動脈閉塞; 右側(cè)胸腔包裹性積液。目前診斷: （1）雙下肢缺血; （2）糖尿病足; （3）高血壓3級（極高危）;（4）陳舊性腦梗死;（5）前列腺增生;（6）慢性支氣管炎;（7）右側(cè)胸腔包裹性積液。目前患者左足癥狀較重, 有嚴重靜息痛, 全身情況欠佳。

呼吸內(nèi)科黃蓉醫(yī)師:患者老年男性, 多年慢性支氣管炎病史, 肺功能提示患者通氣功能及換氣功能均有降低, 肺功能欠佳?；颊吣壳坝休p度咳嗽、咳痰, 應注意患者痰量及顏色, 觀察患者體溫變化,必要時行痰培養(yǎng)。目前建議給予患者化痰藥物, 術后加強霧化治療?；颊哂覀?cè)胸腔包裹性積液性質(zhì)待定, 考慮為慢性及良性病變, 可嘗試在CT引導下行穿刺, 確定患者病變性質(zhì), 擇期處理。

內(nèi)分泌科李玉秀教授:患者有20余年糖尿病史,既往血糖控制不詳, 目前患者糖化血紅蛋白為 9%,近期血糖控制較差。患者足部癥狀符合糖尿病足慢性病變, 建議患者胰島素治療改為短效, 密切監(jiān)測血糖, 根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量, 不建議患者血糖過低, 保持在6～8 mmol/L之間, 以免發(fā)生低血糖事件。

麻醉科徐仲煌教授:患者老年男性, 心肺功能欠佳, 不建議患者進行手術創(chuàng)傷較大的手術, 盡可能進行區(qū)域阻滯或者局部麻醉, 避免插管, 減少術后肺部感染。

血管外科宋小軍主治醫(yī)師: 患者足部有潰瘍,無壞疽, 給予患者抗凝、擴血管藥物保守治療后患者癥狀有好轉(zhuǎn), 可藥物保守治療觀察。

血管外科鄭月宏教授:患者目前左下肢缺血較重, 且有左足破潰, 應盡快改善血運, 防止破潰擴展, 促進潰瘍愈合, 藥物保守治療效果可能欠佳,患者合并糖尿病足, 潰瘍擴大或者感染均可導致患者足部壞疽, 應盡快解決患者血供, 可行左下肢微創(chuàng)或者搭橋手術。

血管外科李擁軍教授:患者目前診斷較為明確,動脈硬化閉塞癥, 雙下肢動脈硬化閉塞, 左下肢缺血較重, 有左足破潰, 改善血運后能緩解患者靜息痛, 但患者麻木及灼熱感與糖尿病足末梢神經(jīng)病變有關, 術后癥狀可能不緩解, 需向家屬交代。

血管外科劉昌偉教授:患者血管條件較差, 高齡, 伴隨疾病較多, 建議先嘗試微創(chuàng)介入手段解除患者左股淺動脈遠端重度狹窄病變, 盡可能打通患者小腿閉塞血管, 解除股淺動脈遠端狹窄后, 保證腘動脈血供, 能很大程度上改善左足血運, 在此基礎上盡可能打通膝下動脈閉塞病變。

科室綜合意見:（1）患者目前左下肢缺血較重,左足有破潰, 應盡快手術。（2）患者高齡, 動脈條件較差, 全身伴隨疾病較多, 若行傳統(tǒng)搭橋手術, 患者心肺功能欠佳, 心腦血管意外可能性大, 手術風險較高, 全身麻醉手術氣管插管后, 患者肺部感染等風險高; 其次患者多年糖尿病史, 術后傷口愈合能力差, 傷口感染風險大, 患者高齡全身情況欠佳, 且血管遠端流出道差, 搭橋后通暢率不高, 術中損傷已有代償側(cè)支, 患者受益不多, 由于以上原因, 先行嘗試介入方法, 若不能成功, 則擇期行搭橋手術。（3）改善血供對破潰愈合作用重大, 但是對糖尿病足麻木感及灼熱感改善可能不明顯, 詳細向患者及家屬交代病情。（4）術后增強血管及糖尿病藥物治療。（5）術后注意適度功能鍛煉, 注意保暖。（6）出院后調(diào)整患者內(nèi)分泌科門診隨診, 調(diào)整血糖。右側(cè)胸腔包裹性積液可轉(zhuǎn)呼吸科或胸外科進一步治療。

治療: 患者于2011年10月21在局部麻醉下行左股淺動脈球囊擴張支架植入＋左腘動脈球囊擴張術, 股淺動脈重度狹窄處放置 6～40 mm 自膨支架（Cordis, Smart Control）, 精確定位后釋放, 并用5～40 mm球囊（Invatec, Admiral Xtreme）給予后擴張, 腘動脈給予 5～40 mm 球囊（Invatec, Admiral Xtreme）擴張。膝下動脈至脛腓干水平應用3～120 mm（Reecross）球囊擴張, 術后造影, 血流通暢（圖2）。術后患者左腘動脈搏動良好, 左足背及脛后動脈搏動未及, 左足皮溫暖, 血供明顯較前好轉(zhuǎn), 患者靜息痛癥狀消失, 左足趾間破潰較前好轉(zhuǎn)。患者穿刺口愈合良好, 無血腫等并發(fā)癥?；颊哂?011年10月25日出院, 可自行下床活動, 左足趾間破潰創(chuàng)面滲出明顯減少, 間歇性跛行癥狀消失, burger試驗（－）, 毛細血管充盈良好, 皮膚顏色較前明顯好轉(zhuǎn),皮溫暖。出院后囑患者注意藥物治療, 至內(nèi)科門診就診, 調(diào)整血糖、控制血壓等。