無(wú)痛性急性胰腺炎的臨床特征

姚輝 郭曉鐘 任麗楠

·論著·

無(wú)痛性急性胰腺炎的臨床特征

姚輝 郭曉鐘 任麗楠

目的分析無(wú)痛性急性胰腺炎(PAP)的臨床特征，提高對(duì)其的診治水平。方法回顧性分析2007年1月至2011年1月住院的12例PAP患者的臨床資料。結(jié)果12例PAP患者的平均年齡為52歲。7例次(58.3%)患者主訴腹脹及腹部不適，4例(33.3%)主訴惡心、嘔吐，7例(58.3%)有腹部壓痛，11例(91.7%)血脂肪酶升高，8例(66.7%)血淀粉酶升高。腹部B超診斷胰腺炎的敏感性為58.3%，CT為91.7%。5例(41.7%)患者入院后立即診斷為急性胰腺炎(AP)，4例(33.3%)誤診為非消化科疾病。12例PAP患者中7例為重癥急性胰腺炎(SAP)，該比例明顯高于同期住院的有腹痛的AP患者(65/327，χ2=7.30，P<0.05)；PAP患者平均住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于同期住院的有腹痛的AP患者[(20.4±9.1)d比(12.9±6.2)d，t=2.296，P<0.05]。結(jié)論P(yáng)AP的誤診率高，病情嚴(yán)重，及早行血淀粉酶、脂肪酶檢測(cè)及CT檢查對(duì)其診斷極為重要。

胰腺炎； 診斷； 癥狀和體征； 無(wú)痛

腹痛是急性胰腺炎(AP)的主要臨床癥狀，疼痛位于上腹部，常向背部放射，多為急性發(fā)作，且呈持續(xù)性。少數(shù)患者無(wú)腹痛，稱為無(wú)痛性急性胰腺炎(painless acute pancreatitis, PAP)。因其缺乏腹痛的主訴易被誤診或漏診而延誤治療。PAP患者的病情輕重不等，猝死性AP是其中的一個(gè)特殊類型，多在急診科診治，預(yù)后極差。本研究回顧性分析住院的PAP患者的臨床特征，以提高臨床對(duì)PAP的診治水平。

資料和方法

一、病例資料

收集2007年1月至2011年1月我院消化內(nèi)科收治的339例AP患者，其中PAP 12例，占3.5%。AP的診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺病學(xué)組制定的“中國(guó)急性胰腺炎診治指南”(草案)的標(biāo)準(zhǔn)[1]。男性6例，女性6例。年齡25～83歲，其中﹤35歲3例，35～60歲5例，﹥60歲4例，平均52歲。病因：膽石癥4例，酒精性2例，高脂血癥性1例，妊娠期1例，特發(fā)性4例。

二、方法

記錄患者的主要癥狀、體征、并發(fā)癥、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果及診治經(jīng)過(guò)。

三、統(tǒng)計(jì)方法

結(jié) 果

一、主要癥狀

12例患者入院時(shí)均無(wú)明顯腹痛主訴(將疼痛程度分為0～10級(jí)，無(wú)痛是指疼痛等級(jí)不高于3級(jí))。主訴腹脹2例，腹部不適3例，腹脹伴惡心、嘔吐1例，腹部不適伴惡心、嘔吐1例，僅惡心、嘔吐1例，胸痛伴惡心、嘔吐1例，發(fā)熱伴昏迷1例，乏力伴發(fā)熱1例，以抽搐伴昏迷為主訴由外院轉(zhuǎn)入1例。其中以腹脹及腹部不適者居多，占58.3%，其次為惡心、嘔吐，占33.3%。

二、主要體征

12例患者中，上腹部壓痛4例，中腹部壓痛1例，全腹部壓痛2例，無(wú)明顯腹部壓痛5例；均無(wú)反跳痛及肌緊張。入院時(shí)發(fā)熱3例，黃疸3例。

三、實(shí)驗(yàn)室檢查

血白細(xì)胞總數(shù)>10×109/L者6例。血淀粉酶及脂肪酶均升高者8例，血淀粉酶正常而血脂肪酶升高者3例，血淀粉酶及脂肪酶均正常者1例。2例患者行腹腔穿刺，抽取的腹水中淀粉酶升高1例，脂肪酶升高2例。

四、影像學(xué)檢查

腹部B超、CT檢查均提示AP者7例； B超未提示AP，后經(jīng)上腹部CT檢查明確診斷為AP者4例；B超未提示AP，后經(jīng)上腹部MRI檢查明確診斷AP者1例。

五、并發(fā)癥

胸片或CT檢查證實(shí)并發(fā)胸腹腔積液2例，并發(fā)胰腺假性囊腫3例，并發(fā)細(xì)菌感染(菌血癥)1例，并發(fā)腎功能衰竭及呼吸功能不全1例，并發(fā)酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂1例，低鈣血癥4例。

12例患者中，重癥急性胰腺炎(SAP)7例，輕癥急性胰腺炎(MAP)5例。PAP患者中的SAP比例明顯高于同期住院的有腹痛的AP患者(65/327，χ2=7.30，P<0.05)。

六、診斷經(jīng)過(guò)

12例患者中5例入院后立即診斷為AP； 1例以“腹脹待查”入我科，1 d后診斷為SAP；1例以“肝損害”入我科，1 d后確診為MAP； 1例為“冠心病待查”入心內(nèi)科，給予冠心病藥物治療后惡心、嘔吐無(wú)好轉(zhuǎn)，后查血淀粉酶及脂肪酶均升高，進(jìn)一步行上腹部CT檢查明確AP診斷而轉(zhuǎn)入我科，診斷為SAP；1例以“糖尿病高滲昏迷、糖尿病酮癥酸中毒”入內(nèi)分泌科，1 d后診斷為SAP而轉(zhuǎn)入我科；1例以“糖尿病酮癥”入內(nèi)分泌科，3 d后CT檢查提示胰腺炎轉(zhuǎn)入我科，診斷為SAP；1例妊娠期患者因“抽搐伴昏迷”就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院ICU病房，后診斷為SAP而轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步診治；1例于外院診斷為“胰腺癌待排”而收入我科，最終診斷為SAP。

七、治療及轉(zhuǎn)歸

9例患者經(jīng)內(nèi)科治療后，7例臨床治愈，2例明顯好轉(zhuǎn)后出院，平均住院時(shí)間為20 d。1例膽源性MAP患者經(jīng)ERCP內(nèi)鏡下Oddis切開(kāi)術(shù)治療后治愈出院。1例膽源性SAP患者經(jīng)內(nèi)科治療6 d后檢查發(fā)現(xiàn)胰腺假性囊腫形成，治療59 d后行膽囊穿刺及膽汁引流，治療88 d后胰腺囊腫消失，后因膽囊結(jié)石過(guò)多無(wú)法拔除膽汁引流管而轉(zhuǎn)外科行膽囊摘除術(shù)。1例SAP并酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂的患者由內(nèi)分泌科轉(zhuǎn)入我科治療2 d后要求出院回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)診治。PAP患者的平均住院時(shí)間為(20.4±9.1)d，顯著長(zhǎng)于同期住院的有腹痛的AP患者的(12.9±6.2)d(t=2.296，P<0.05)。無(wú)痛性AP患者的預(yù)后與同期住院的有腹痛的AP患者相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.950，P>0.05)。

討 論

PAP臨床罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外報(bào)道以個(gè)案分析居多[2-4]。PAP患者大致分為兩種，一種是猝死性AP，患者發(fā)病時(shí)多表現(xiàn)為昏迷、意識(shí)喪失、猝死等癥狀，病情兇險(xiǎn)，預(yù)后極差，多在急診科搶救，且多于猝死后經(jīng)尸檢證實(shí)[2-5]；另一種是臨床住院診斷為PAP的患者[6-8]，其中部分因缺乏腹痛主訴，初步診斷為非消化科疾病而收入其他科室，后經(jīng)檢查提示AP，轉(zhuǎn)入消化科而確診。

既往文獻(xiàn)報(bào)道中最多納入了9例PAP[7]，本組有12例，樣本量相對(duì)較多。本組PAP比例占總AP患者的3.5%，略低于以往報(bào)道的5%[6]；發(fā)病平均年齡52歲，其中60周歲以上老年患者4例，與文獻(xiàn)報(bào)道類似[6-7]。

國(guó)外報(bào)道的PAP的誘因：(1)應(yīng)用索拉非尼藥物[9]；(2)安裝雙心室輔助裝置[10]；(3)肺炎軍團(tuán)菌感染[11]；(4)有機(jī)磷中毒[12]等。本組患者均無(wú)上述誘因，而是以膽石癥、酒精性、高脂血癥等常見(jiàn)AP病因?yàn)橹?，這與我國(guó)既往的文獻(xiàn)報(bào)道一致[6-7]。PAP患者入院時(shí)因缺乏腹痛主訴易被誤診為其他科疾病，如冠心病[13-14]、呼吸系統(tǒng)疾病[15]、發(fā)熱并關(guān)節(jié)酸痛[16]、昏迷[5，17]等。本組患者有誤診為心血管病、內(nèi)分泌疾病、發(fā)熱伴昏迷等。但本組患者大多主訴腹脹及腹部不適，多數(shù)有惡心、嘔吐的主訴或發(fā)熱，體檢有腹部壓痛，所以在臨床診斷上仍有蛛絲馬跡可循。我們?cè)谂R床工作中對(duì)有此類主訴、體征的患者要警惕有PAP的可能。

本組血脂肪酶升高者有11例，血淀粉酶升高8例，提示PAP患者的血脂肪酶升高較血淀粉酶升高更多見(jiàn)。在影像學(xué)檢查方面，CT、MRI對(duì)PAP診斷價(jià)值遠(yuǎn)優(yōu)于B超，與既往文獻(xiàn)報(bào)道相似[6]。

有關(guān)無(wú)痛性胰腺炎的治療及轉(zhuǎn)歸尚缺乏大樣本量臨床資料的證實(shí)。本研究提示PAP患者的病情嚴(yán)重程度明顯高于有腹痛的AP患者，平均住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于同期住院的有腹痛的AP患者，但總體預(yù)后與同期住院的有腹痛的AP患者的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)合既往文獻(xiàn)資料和本研究，分析AP患者發(fā)病而無(wú)腹痛的原因可能有以下幾點(diǎn)：(1)胰腺位于腹膜后，位置較深，其前方有胃、橫結(jié)腸和大網(wǎng)膜，故有些患者在胰腺病變?cè)缙冢骨氨隗w征往往不明顯；(2)有些年老體弱患者痛閾升高，反應(yīng)性和感受能力均下降；(3)糖尿病酮癥酸中毒和高滲性高血糖的部分患者以意識(shí)改變?yōu)槭装l(fā)癥狀，使臨床醫(yī)師易漏診；(4)胰腺炎癥僅局限于胰腺本身，腹痛可能不明顯；(5)乙醇能選擇性損傷胰腺微循環(huán)的結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致胰腺發(fā)生缺血性病變，發(fā)作時(shí)疼痛癥狀可能不明顯；(6)部分高脂血癥性胰腺炎的臨床癥狀相對(duì)較輕，腹痛有時(shí)易被其他癥狀掩蓋；(7)以胰性腦病為首發(fā)癥狀的AP患者可缺乏腹痛主訴；(8)AP引起休克的患者常無(wú)腹痛主訴。

總之，在臨床工作中對(duì)年老體弱及有可能誘發(fā)因素的患者，有腹脹、腹部不適、惡心、嘔吐、發(fā)熱、抽搐、昏迷、胸痛等主訴，腹部有壓痛的患者，要考慮PAP的可能。血淀粉酶及脂肪酶檢測(cè)非常必要，CT或MRI對(duì)PAP診斷上極為重要。PAP患者相對(duì)于有腹痛的AP患者病情更為嚴(yán)重，通過(guò)早期診斷及合理的治療，是可以達(dá)到滿意的治療效果的。

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Clinicalfeaturesofpatientswithpainlessacutepancreatitis

YAOHui,GUOXiao-zhong,RENLi-nan.

DepartmentofGastroenterology,GeneralHospitalofShenyangMilitaryCommend，Shenyang110840,China

Correspondingauthor:GUOXiao-zhong，Email：guoxiaozhong1962@163.com

ObjectiveTo investigate the clinical features of patients with painless acute pancreatitis (AP), and to improve the diagnosis accuracy of painless AP.MethodsThe clinical data of 12 patients with painless AP were retrospectively collected from January 2007 to January 2011.ResultsThe mean age of patients with painless AP was 52 years old. Seven (58.3%) patients complained of abdominal distension and discomfort, 4(33.3%) patients complained of nausea and vomiting, abdominal tenderness occurred in 7(58.3%) patients. Serum levels of lipase and amylase was increased in 11(91.7%) and 8 (66.7%) patients, respectively. The diagnostic accuracy of abdominal ultrasound and CT for AP was 58.3% and 91.7%, respectively. Five (41.7%) patients were diagnosed to have AP upon admission, and 4 patients were misdiagnosed to have non-digestive diseases. There were 7 severe AP patients among the 12 painless AP patients, and the percentage was significantly higher than that in AP patients with pain (65/327，χ2=7.30，P<0.05). Painless AP patients needed longer hospital stay when compared with that of AP patients with pain [(20.4±9.1)dvs. (12.9±6.2)d，t=2.296，P<0.05)].ConclusionsThe misdiagnosis rate of painless AP is high and patients with painless AP are in critical situation, and early measurement of serum levels of lipase and amylase, as well as CT scan is important for correct diagnosis.

Pancreatitis； Diagnosis； Symptoms and signs； Painless

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.04.002

110840 沈陽(yáng)，沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科

郭曉鐘，Email：guoxiaozhong1962@163.com

2012-05-02)

(本文編輯：屠振興)