卒中后認(rèn)知功能障礙的轉(zhuǎn)歸及其影響因素

侯婷婷, 張新卿

（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科, 北京 100053）

腦血管病除了引起運(yùn)動、感覺等障礙外, 還可以引起認(rèn)知功能障礙, 是目前導(dǎo)致癡呆的第二位常見原因。卒中后認(rèn)知功能障礙（post-stroke cognitive impairment, PSCI）的發(fā)生率很高, 卒中后3個(gè)月認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率為21.8%～50.0%[1,2]。按照認(rèn)知功能損害的嚴(yán)重程度, PSCI可以分為非癡呆的認(rèn)知功能障礙（cognitive impairment with no dementia,CIND）和卒中后癡呆（post-stroke dementia, PSD）[2]。在渡過卒中急性期后, PSCI的患者也面臨著不同的臨床轉(zhuǎn)歸。一部分患者認(rèn)知功能惡化為癡呆, 一部分患者認(rèn)知功能有所改善, 這種改善在卒中后3年仍可以觀察到[3]。了解PSCI的發(fā)生率及其影響因素有助于早期干預(yù)危險(xiǎn)因素并指導(dǎo)治療。

1 卒中后認(rèn)知功能障礙的流行病學(xué)

卒中后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率很高, 國外研究報(bào)道, 卒中后3個(gè)月、1年、2年、3年認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率分別為39%, 35%, 30%和32%[4]。Sundar等[5]報(bào)道卒中后3個(gè)月認(rèn)知功能損害的發(fā)病率為31.7%。在一項(xiàng)為期5年的社區(qū)老年人隨訪研究中, 腦卒中、CIND、癡呆的發(fā)生率分別為8%, 17%, 8%。在有卒中病史的人群中, 64%的老年人有認(rèn)知功能損害, 而沒有卒中病史的老年人只有21%有認(rèn)知功能損害[6]。根據(jù)卒中后認(rèn)知功能損害的程度, 卒中后6個(gè)月36.7%的人達(dá)到CIND的診斷標(biāo)準(zhǔn), 21.3%患者達(dá)到血管性癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。在對70歲以上的老年腦卒中患者進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查中, 卒中后20個(gè)月時(shí)CIND的發(fā)病率為72%, 而正常對照組為36%; 癡呆的發(fā)生率為28.0%, 而正常對照組僅為7.4%[8]。關(guān)于中國人群卒中后認(rèn)知功能損害的研究較少, 隨訪時(shí)間也比較短, 目前尚缺乏長時(shí)間跟蹤隨訪的數(shù)據(jù)?，F(xiàn)有的報(bào)道中, 卒中后3個(gè)月認(rèn)知損害的發(fā)病率約為21.8%～37.1%[2,9]。但是, 目前的研究結(jié)果很可能會低估PSCI的真實(shí)發(fā)生率, 因?yàn)榇蠖鄶?shù)研究都將失語的患者排除在外, 而失語恰恰是腦卒中常見的癥狀。此外, 嚴(yán)重腦卒中或者認(rèn)知功能很差的患者在隨訪研究中的應(yīng)答率比較低, 對PSCI的發(fā)生率會產(chǎn)生一定的影響。

有關(guān)研究所報(bào)道的PSCI的發(fā)生率及其轉(zhuǎn)歸差異很大, 除了所研究的人群不同外, 判斷標(biāo)準(zhǔn)的不同是導(dǎo)致研究結(jié)果不同的主要原因。在判斷卒中后是否有認(rèn)知功能損害時(shí), 簡易精神狀態(tài)量表（mini mental state examination, MMSE）是被使用較多的標(biāo)準(zhǔn), 有的研究以卒中后3個(gè)月時(shí)MMSE得分為基準(zhǔn)[2,5],有的研究以24分作為認(rèn)知功能有無損害的界值[4]。另有研究采用臨床診斷, 凡是符合血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者診斷為血管性癡呆; 存在一個(gè)或多個(gè)方面的認(rèn)知功能損害但未達(dá)到血管性癡呆標(biāo)準(zhǔn)的患者診斷為CIND[8]。還有的研究以臨床癡呆評定量表（chinical dementia rating scale, CDR）作為判斷認(rèn)知功能損害及程度的標(biāo)準(zhǔn)[10]。在評估卒中患者認(rèn)知功能是否改善方面, 有的研究以MMSE量表得分提高2分以上作為認(rèn)知功能改善的標(biāo)準(zhǔn)[11]; 有的研究以劍橋老年人認(rèn)知測定量表（Cambridge cognitive examination, CAMCOG）得分提高5分作為改善標(biāo)準(zhǔn)[10]; 有的研究以可信變化系數(shù)（reliable change index, RCI）作為判斷認(rèn)知功能的變化是否有意義的標(biāo)準(zhǔn)[12-14];有的研究則以臨床診斷輕度認(rèn)知障礙（mild cognitive impairment, MCI）的標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ), 當(dāng)?shù)竭_(dá)研究終點(diǎn)時(shí), 如果達(dá)不到MCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)則認(rèn)為認(rèn)知功能改善[15]; 還有的研究依據(jù)CDR分?jǐn)?shù)變化來評判認(rèn)知功能是否有改善[16]。這種評估標(biāo)準(zhǔn)的不同, 影響了PSCI隨訪研究中對轉(zhuǎn)歸結(jié)果的判斷, 如卒中后認(rèn)知功能改善比例的報(bào)道從7.8%～50.0%不等[4,11-17]。

2 卒中后認(rèn)知功能障礙的特點(diǎn)

執(zhí)行功能障礙、記憶力下降、注意力障礙、失語、視覺感知和視空間功能障礙是卒中后急性期最常見的認(rèn)知功能損害; 忽略、抽象思維、記憶力、視覺記憶等障礙也是較常見的認(rèn)知功能損害[18]。失語中最常見的類型是運(yùn)動性失語[1,19]。左側(cè)大腦皮質(zhì)的梗死較右側(cè)大腦皮質(zhì)的梗死更容易出現(xiàn)抽象思維、詞語記憶、執(zhí)行功能及語言的障礙。有研究發(fā)現(xiàn), 皮質(zhì)下梗死在左右兩側(cè)大腦半球之間無明顯差別[1], 但是Shprakh等[20]研究認(rèn)為, 左側(cè)大腦半球、額葉、顳-枕葉皮質(zhì)、丘腦、基底節(jié)病變易引起認(rèn)知功能的損害。有卒中病史患者的整體認(rèn)知功能3年后仍明顯低于無卒中病史的正常人, 尤其是在思維速度、視空間功能、言語流暢性方面更為明顯[21]。多發(fā)梗死患者較單次卒中患者記憶力的損害更加嚴(yán)重, 而執(zhí)行功能在兩者間無差別[5]。部分PSCI患者的認(rèn)知功能在卒中后半年、1年甚至更長時(shí)間后仍能有所改善, 其中定向力、記憶力、執(zhí)行功能是腦卒中1年后恢復(fù)較早、改善較明顯的認(rèn)知功能[11,14,19]。

3 卒中后認(rèn)知功能障礙的臨床轉(zhuǎn)歸及其影響因素

關(guān)于PSCI的研究多為橫斷面研究, 縱向隨訪的研究比較少, 以社區(qū)為研究對象的研究更少, 因而難于觀察PSCI發(fā)生、發(fā)展、最終結(jié)局的全過程。從已有的PSCI縱向隨訪研究中可以看到, PSCI發(fā)生率雖然高, 但結(jié)果并不都是一成不變的[4,11,13]。根據(jù)縱向隨訪認(rèn)知功能評估的結(jié)果, PSCI轉(zhuǎn)歸大致可以分為認(rèn)知功能穩(wěn)定、認(rèn)知功能改善、認(rèn)知功能衰退3種情況, 具有不同的臨床特點(diǎn)及影響因素。

3.1 認(rèn)知功能改善及認(rèn)知功能穩(wěn)定患者

卒中急性期過后, 一部分PSCI患者的認(rèn)知功能有改善, 這種改善大部分發(fā)生在卒中后6個(gè)月之內(nèi)[15], 但在更長的時(shí)間內(nèi)也可以觀察到認(rèn)知功能的恢復(fù), 有報(bào)道恢復(fù)的時(shí)間可長達(dá)3年[3]。對認(rèn)知功能改善患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn), 卒中前認(rèn)知功能較好的患者改善的可能性比較大[4,15,16], 卒中前認(rèn)知功能的水平是PSCI變化的獨(dú)立影響因素。此外,年齡也是一個(gè)重要的影響因素, 認(rèn)知功能改善患者的年齡明顯小于認(rèn)知功能穩(wěn)定者和認(rèn)知功能衰退者[16]。性別對認(rèn)知功能改善的影響結(jié)論不一, 有的研究報(bào)道, 女性患者認(rèn)知功能改善的概率是男性的3倍[15], 而有的研究卻發(fā)現(xiàn), 男性患者認(rèn)知功能的改善多于女性, 特別是吸煙的男性[4], 這種結(jié)果的差異可能是吸煙造成的干擾。盡管多數(shù)研究都未發(fā)現(xiàn)吸煙對認(rèn)知功能改善有顯著的影響[13,15,16], 但確有研究結(jié)果表明, 吸煙對認(rèn)知功能可能有保護(hù)作用[22], 而男性吸煙的比例明顯高于女性, 因而出現(xiàn)了男性患者認(rèn)知功能較女性更容易改善的結(jié)果。

左側(cè)大腦半球梗死患者較右側(cè)大腦半球梗死患者的認(rèn)知功能改善良好[13,16], 可能是因?yàn)樽髠?cè)半球梗死的患者更容易出現(xiàn)精神癥狀、抑郁情緒及失語等情況, 在經(jīng)歷1年或2年的足夠長時(shí)間后, 這些癥狀得以恢復(fù)或改善, 因而影響了最終的評估結(jié)果[16]。糖尿病對PSCI患者認(rèn)知功能的恢復(fù)有不利影響, 在左側(cè)半球梗死的患者中, 約有54.0%的患者在卒中1年以后有認(rèn)知功能的改善, 但是在合并糖尿病的人群中改善百分比下降到11.9%[13], 有糖尿病的PSCI患者認(rèn)知功能改善的比例明顯小于沒有糖尿病的卒中患者[11,13]。

69%～78%卒中后認(rèn)知功能損害的患者, 在卒中后1年甚至更長的時(shí)間內(nèi), 能夠保持認(rèn)知功能的穩(wěn)定[12,16,23]。這類患者通常年齡比較小, 無論在卒中前還是卒中后, 認(rèn)知功能評估得分比較高, 影像學(xué)檢查很少有內(nèi)顳葉萎縮等提示神經(jīng)系統(tǒng)退化的病變[12,15,16,23]。

3.2 認(rèn)知功能惡化患者

對PSCI患者長時(shí)間跟蹤隨訪的結(jié)果顯示, 認(rèn)知功能進(jìn)一步惡化的患者只占一小部分。卒中后1年約有9%～10%的CIND患者出現(xiàn)了認(rèn)知功能的衰退[11,23],卒中后2年約有14%的PSCI患者較卒中后3個(gè)月時(shí)的認(rèn)知功能有所衰退[16]。這部分認(rèn)知功能進(jìn)一步衰退的患者中, 認(rèn)知功能通常表現(xiàn)為整體的衰退, 尤以注意力和記憶力減退為著[11]。與認(rèn)知功能穩(wěn)定或者改善的PSCI患者相比, 這部分患者卒中后3個(gè)月時(shí)語言表達(dá)能力更差一些[11], 患者的年齡也較大, 受教育程度更低, 卒中前認(rèn)知功能水平也較差[16]。除此之外, 這部分患者的收縮壓、舒張壓水平偏低[16]。已知低血壓會加劇腦組織的灌注不足, 加速神經(jīng)元功能的退化, 導(dǎo)致認(rèn)知功能損害的加重。與認(rèn)知功能改善和穩(wěn)定的PSCI患者相比, 認(rèn)知功能惡化的人群在影像學(xué)上還有更明顯的腦萎縮及腦白質(zhì)變性的改變[16,24]。由于缺乏卒中前的影像學(xué)資料, 沒有研究能夠?qū)颊咦渲星昂蟮挠跋駥W(xué)資料進(jìn)行對比觀察, 因而不能確定這種腦萎縮及腦白質(zhì)變性是發(fā)生于卒中前還是卒中后。有的研究對患者卒中前的認(rèn)知功能進(jìn)行了測評, 排除了卒中前已有認(rèn)知功能損害的患者, 因此推測這些患者卒中前即便有腦萎縮也未必是病理性的[3,5,6,8,10,14-19], 這些有腦萎縮及腦白質(zhì)病變的PSCI患者, 在卒中1～2年之后出現(xiàn)了認(rèn)知功能的進(jìn)一步惡化, 可能是卒中事件或是腦血流灌注不足啟動或加速了神經(jīng)元變性的過程所致, 也有可能類似于阿爾茨海默病的病理過程也參與了血管性認(rèn)知功能損害的發(fā)生[25]。目前尚有研究認(rèn)為,顳葉內(nèi)嗅皮質(zhì)的萎縮在預(yù)測認(rèn)知功能下降方面較腦白質(zhì)變性更有意義[26]。

在認(rèn)知功能改善的患者中, 腦卒中常見的危險(xiǎn)因素, 如高血壓、高血脂、短暫性腦缺血發(fā)作病史、心臟病病史、飲酒史等, 與認(rèn)知功能穩(wěn)定和衰退的患者相比無明顯差異[4,13,15,16]。腦卒中的類型對認(rèn)知功能改善未發(fā)現(xiàn)有明確的影響[4,15]。

綜上所述, 卒中后認(rèn)知功能損害是腦卒中后常見的并發(fā)癥。年齡較大、卒中前認(rèn)知狀況差、文化程度低、血壓控制偏低、腦白質(zhì)變性程度較重、合并糖尿病的患者, 中風(fēng)后易出現(xiàn)認(rèn)知功能的惡化;而性別、卒中部位、卒中常見的危險(xiǎn)因素, 如高血壓、高血脂、心臟病病史、飲酒史等, 對卒中后認(rèn)知功能障礙的臨床轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生的影響有待于進(jìn)一步證實(shí)。

由于 PSCI的診斷沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn), 不同研究所得的結(jié)論還存在一些差異。此外, 大部分研究所選取的研究對象來自于醫(yī)院, 并不具備很好的代表性。通過對PSCI患者不同臨床轉(zhuǎn)歸的研究, 能發(fā)現(xiàn)其不同結(jié)局的影響因素, 這不僅對于我們判斷PSCI患者的預(yù)后有很大的提示, 還能為下一步對這些臨床結(jié)局進(jìn)行干預(yù)提供依據(jù)。

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