妊娠期急性脂肪肝6例臨床分析

馬先翠 賈艷艷

（山東省日照市莒縣中醫(yī)醫(yī)院，276500）

妊娠期急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy，AFLP）是一種少見(jiàn)且原因不明的急性肝臟脂肪變性，是妊娠期特發(fā)的疾病，多發(fā)生于妊娠晚期或者產(chǎn)后早期，常伴有腎臟等多臟器損害［1］。初產(chǎn)婦多見(jiàn)，有研究認(rèn)為男胎多見(jiàn)。主要病理表現(xiàn)為：肝細(xì)胞脂肪變，肝功能異常，并發(fā)凝血功能障礙、DIC、腎衰、多臟器功能衰竭，危及孕婦生命，胎兒可導(dǎo)致早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)。其起病急，發(fā)展快，病死率高，臨床上容易誤診，嚴(yán)重威脅母嬰健康。以前本病病死率很高，產(chǎn)婦和嬰兒分別是75%和85%。近年來(lái)，隨著對(duì)本病診治水平的提高已下降至18%和23%［2］。

一般資料

選擇我院2001年至今收治的6例急性脂肪肝患者，孕婦年齡20～31歲，初產(chǎn)婦5例，經(jīng)產(chǎn)婦1例，住院時(shí)孕周32～38周，6例新生兒均存活，女1例，男5例。新生兒體重1800～3600g，早產(chǎn)1例，新生兒重度窒息1例。其中4例剖宮產(chǎn)，2例經(jīng)陰分娩。6例患者既往均體健，否認(rèn)肝炎、腎病、心臟病等病史，否認(rèn)家族遺傳病史。

治療結(jié)果

臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥：6例患者均有不同程度的胃腸道不適癥狀，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐，2例出現(xiàn)皮膚黃染。并發(fā)胎膜早破1例，貧血2例，早產(chǎn)1例，低蛋白血癥1例，彌漫性血管內(nèi)凝血2例，胎兒窘迫3例，產(chǎn)后出血2例，腹部刀口延期愈合1例。

輔助檢查結(jié)果：6例均出現(xiàn)白細(xì)胞升高，最高為20．57×109／L，2例出現(xiàn)凝血功能障礙，6例出現(xiàn)肝酶升高，其中谷丙轉(zhuǎn)氨酶最高為232IU／L，堿性磷酸酶最高209IU／L，3例心肌酶升高，3例不同程度腎功能損害，6例血清總膽紅素及直接膽紅素升高，4例尿膽紅素陽(yáng)性，2例血糖降低，1例B超示肝臟回聲不均（考慮急性肝損傷），3例提示脂肪肝，6例病毒性肝炎標(biāo)志物均陰性。

孕產(chǎn)婦情況見(jiàn)表1。

表1 6例孕產(chǎn)婦情況表

討論

妊娠期急性脂肪肝又稱妊娠特發(fā)性脂肪肝，是發(fā)生于妊娠晚期的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，起病急驟，病情兇險(xiǎn)，主要病變?yōu)楦闻K彌漫性微滴性脂肪變性，常伴有腎、胰、腦等多臟器的損害。

1．AFLP的病因：初產(chǎn)婦、多胎妊娠、單胎男胎、妊娠期高血壓疾病為AFLP的高危因素［3］。但其具體病因目前并不明確。有學(xué)者認(rèn)為與下列因素有關(guān)：

妊娠后體內(nèi)過(guò)高的雌孕激素水平對(duì)妊娠晚期線粒體功能造成不良影響，從而影響肝臟合成和代謝功能。

胎兒線粒體長(zhǎng)鏈3－羥酰－輔酶A脫氫酶缺陷導(dǎo)致胎兒脂肪酸氧化障礙，并通過(guò)母兒間相互作用對(duì)母體產(chǎn)生影響致母體發(fā)生AFLP。

2．AFLP的診斷：目前尚無(wú)統(tǒng)一明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，肝臟穿刺活檢為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，由于多數(shù)患者有凝血功能障礙、DIC、腹水等，故肝穿刺風(fēng)險(xiǎn)較高。目前認(rèn)為臨床中根據(jù)病史、臨床特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室檢查合并影像學(xué)檢查，不必行肝穿刺也可診斷。

病史：患者無(wú)肝炎病史，無(wú)肝炎接觸史，各種病毒性肝炎標(biāo)志物均為陰性。

癥狀：早期多表現(xiàn)為妊娠晚期突發(fā)消化道癥狀：惡心、嘔吐、口渴、黃疸，可合并上腹痛；少數(shù)患者早期無(wú)不適，晚期多為皮膚及鞏膜黃染、水腫、腹水、出血傾向、少尿、肝衰竭等癥狀，病情進(jìn)展較迅速。

實(shí)驗(yàn)室檢查：AFLP患者只是肝細(xì)胞一過(guò)性代謝紊亂肝細(xì)胞壞死，因此實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)是肝臟合成分泌和代謝功能異常。①血常規(guī)：白細(xì)胞升高，多＞15×109／L，外周血可見(jiàn)嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞，其來(lái)源于肝內(nèi)髓外造血灶，血小板減少，被認(rèn)為是診斷本病的敏感指標(biāo)。②凝血功能異常：凝血酶原時(shí)間（PT）、部分凝血活酶時(shí)間（APTT）中重度延長(zhǎng)，血漿抗凝血酶Ⅲ、纖維蛋白原（FIB）減少。③肝功能檢查：血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶呈輕度升高，堿性磷酸酶升高，總膽紅素明顯升高，以直接膽紅素升高為主，但尿膽紅素陰性，如出現(xiàn)膽酶分離提示預(yù)后不良，血清白蛋白降低。④腎功能檢查：血肝酶、尿素氨、尿酸、血氨均升高，腎功能異常多較早出現(xiàn)。⑤心肌酶：心肌酶可不同程度升高。⑥持續(xù)性低血糖，持續(xù)性低血糖是AFLP的顯著特性，血糖可降至正常的1／2～1／3。⑦尿常規(guī)：尿膽原陽(yáng)性，尿膽紅素陰性，尿膽紅素陽(yáng)性時(shí)不能排除AFLP診斷。

影像學(xué)檢查：①肝臟超聲：提示肝區(qū)彌散的密集光點(diǎn)成雪花狀，強(qiáng)弱不均，有“亮肝”之稱。超聲檢查可排除膽汁淤積癥。②CT：可顯示肝臟縮小，肝臟脂肪浸潤(rùn)，肝實(shí)質(zhì)密度減弱。有學(xué)者認(rèn)為影像學(xué)假陰性率高，僅靠臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢查做出診斷。

肝臟穿刺活組織檢查：肝臟穿刺病理為肝細(xì)胞胞漿中有脂肪小滴，表現(xiàn)為彌漫性微滴性脂肪變性。炎癥壞死不明顯，肝小葉完整。肝活檢是金標(biāo)準(zhǔn)，但患者多有凝血障礙、DIC等，故只有在病原學(xué)等其他方面與其他肝病鑒別不清或某些少見(jiàn)病例診斷不清時(shí)才考慮肝組織穿刺活檢。

3．鑒別診斷。由于AFLP并不常見(jiàn)，對(duì)于任何并發(fā)急性肝衰竭（acute liver failure，ALF）的妊娠患者最好應(yīng)盡快排除其他疾病。需與以下疾病相鑒別：①子癇前期：子癇前期是妊娠晚期引起多功能障礙的最常見(jiàn)疾病之一。雖然AFLP也可以出現(xiàn)子癇前期，但子癇前期不僅僅只表現(xiàn)為黃疸和低血糖，主要以高血壓、抽搐和昏迷為特點(diǎn)。另外，子癇前期很少表現(xiàn)為嚴(yán)重的凝血異常，如彌漫性血管內(nèi)凝血。②HELLP綜合征：HELLP綜合征即溶血、肝酶升高、血小板減少，是妊娠期高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥。AFLP比HELLP綜合征的肝轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、血肌酐以及白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高更為明顯。另外，低血糖及凝血異常在AFLP中更為常見(jiàn)。③急性病毒性肝炎：病毒性肝炎血清轉(zhuǎn)氨酶通常明顯升高。達(dá)1000U／L以上，血清病毒學(xué)指標(biāo)陽(yáng)性。即使在暴發(fā)性肝炎中也少見(jiàn)尿酸升高，也不存在子癇前期的癥狀。④妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥：妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥也可導(dǎo)致黃疸，主要特點(diǎn)是劇烈瘙癢和堿性磷酸酶升高。無(wú)明顯腹痛、惡心、嘔吐、肝臟衰竭或彌漫性血管內(nèi)凝血。肝功能損害及黃疸較AFLP輕，病情進(jìn)展緩慢，合并腎功能損害等并發(fā)癥少見(jiàn)，分娩后肝功能迅速好轉(zhuǎn)，預(yù)后良好。鑒別主要靠影像學(xué)和病理學(xué)依據(jù)。

4．治療：早期診斷和迅速終止妊娠、予以最大限度的對(duì)癥支持治療是處理AFLP的基石。①嚴(yán)密檢測(cè)病情變化，維持生命體征平穩(wěn)。終止妊娠以前可行輔助通氣支持、降壓以及糾正低血糖，可以使患者病情相對(duì)穩(wěn)定。及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡。對(duì)伴有貧血或明顯出血傾向者，予以輸注濃縮紅細(xì)胞、血小板及新鮮冰凍血漿對(duì)癥治療。同時(shí)對(duì)母體病情危重程度及胎兒生命體征進(jìn)行評(píng)估。②及時(shí)終止妊娠、積極處理并發(fā)癥。一旦母體病情得到控制，下一步治療是及早終止妊娠。如果病情允許，經(jīng)陰道分娩是最佳處理方法。然而考慮到母體病情及胎兒，臨床上常需急癥剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)后積極預(yù)防凝血功能障礙、肝腎功能衰竭和代謝紊亂。③肝功能衰竭的處理。患者終止妊娠后出現(xiàn)DIC、消化道出血、咯血、肝性腦病及代謝紊亂等，表明已出現(xiàn)肝功能衰竭，需要積極抗感染、抗休克治療，可予以促肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子、補(bǔ)充凝血因子及輸注鮮血等治療，同時(shí)注意給予胃黏膜保護(hù)劑。④肝臟移植：對(duì)于AFLP目前很少推薦施行肝移植手術(shù)。

總之，AFLP是威脅孕產(chǎn)婦健康的嚴(yán)重疾病，在治療AFLP的過(guò)程中需要多學(xué)科、多專業(yè)協(xié)同診治。一旦懷疑AFLP應(yīng)立即轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，加強(qiáng)支持治療和及時(shí)終止妊娠是搶救母嬰生命的重要措施。通過(guò)對(duì)我院收治的6例妊娠期急性脂肪肝患者的病例進(jìn)行分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，力求做到早診斷、早治療，以期明顯提高母嬰的預(yù)后。

［1］曹澤義 ．中華婦產(chǎn)科學(xué)．第2版 ．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：652－655．

［2］KoH，Yoshida E．Acute fatty liver of pregnancy．Can J Gas－Itroentenl，2006，20：25－30．

［3］Siemens FC，Visser W，Metselaar HJ，et al．The pregnancy patient with a cute liver disease．Ned Tijdschr Geneeskd，2002，146（31）：1433－1437．