氮末端B型利鈉肽原與老年2型糖尿病患者心臟舒張功能的關(guān)系

余惠珍，陳 良，朱鵬立，林 寧

(福建省立醫(yī)院，福建省臨床老年病研究所，福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院 1.干部特診二科，2.彩超室，福建 福州 350001)

腦鈉素(brain natriuretic peptide，BNP)主要由心室分泌，在心室負(fù)荷過重或室壁張力增加或心肌順應(yīng)性障礙時(shí)可刺激其分泌。氮末端B型腦鈉肽(N-terminal-pro-B-type brain natriuretic peptide，NT-proBNP)是BNP前單體裂解后的N末端前體片段，血清中NT-proBNP 濃度高、半衰期長、體外穩(wěn)定性強(qiáng)。新近無論是歐洲ESC、美國AHA還是中國的心力衰竭指南均強(qiáng)烈推薦，NT-proBNP和BNP均可作為心力衰竭診斷和預(yù)后判斷的重要指標(biāo)[1-2]。

糖尿病心肌病變?yōu)樘悄虿〉莫?dú)立并發(fā)癥，早期尚無明顯的臨床表現(xiàn)時(shí)，心臟彩色多譜勒可發(fā)現(xiàn)心室舒張功能障礙，隨病情的進(jìn)展逐漸出現(xiàn)心室收縮功能異常和心力衰竭。近來研究認(rèn)為，原發(fā)性高血壓患者糖代謝異常與血漿NT-proBNP水平相關(guān)，糖代謝異常者左室心功能不全的危險(xiǎn)性比血糖正常者高[2]；NT-proBNP 可作為判斷2型糖尿病患者無癥狀舒張功能不全及無癥狀舒張功能不全嚴(yán)重程度的指標(biāo)[3]；但目前涉及到老年人2型糖尿病患者的相關(guān)研究較少。本研究將探討血漿NT-proBNP水平與老年人2型糖尿病患者心臟舒張功能的關(guān)系及臨床意義。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

2型糖尿病組：選擇2010年9月—2011年9月在福建省立醫(yī)院門診及住院老年病房的2型患者67例。入選標(biāo)準(zhǔn)為：(1)符合1997年美國糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) ；(2)左心室收縮功能正常，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)>50%。剔除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)1型DM； (2)高血壓(>140/90 mmHg)；(3)心電圖存在有心房纖顫、房室傳導(dǎo)阻滯等明顯心律失常；(4)冠心病、心臟瓣膜疾病、原發(fā)性心肌病、急慢性腎功能衰竭等器質(zhì)性疾病。67例患者中男50例，女17例，年齡為60～90(79.90±18.7)歲，病程為0.5～28年，平均(14.47±8.98)年。正常對(duì)照組23例均選自健康體檢者，其中男16例，女7例，年齡為60～85(74.42±9.58)歲。老年糖尿病組與正常對(duì)照組間的性別、年齡、血壓、心率等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異均無顯著性意義(P>0.05)。

1.2 檢查方法

1.2.1 心臟功能LVEF和E/A測(cè)定：采用美國Hewlett Packard SONOS 5500,探頭頻率為2.5 MHZ，每位檢查者均常規(guī)心動(dòng)圖(左心室長軸面)測(cè)取5個(gè)心動(dòng)周期的如下指標(biāo)：舒張期室間隔厚度(IVST)，左室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)和左室后壁厚度(LVPWT)，取其均值，測(cè)算患者身高、體重，體表面積(BSA)，根據(jù)公式計(jì)算左室心肌重量(LVM)及其指數(shù)(LVMI), LVPWT)，通過儀器電腦自動(dòng)計(jì)算出LVEF，取心尖四腔切面，測(cè)量E(二尖瓣舒張?jiān)缙谘魉俣?峰值，A(二尖瓣舒張晚期血流速度)峰值，取3次測(cè)量平均值，計(jì)算E/A比值。依據(jù)Vasan RS等 推薦的心臟舒張功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除LVEF≤50% 的糖尿病患者。入選67例2型糖尿病患者進(jìn)一步根據(jù)E/A比值分為：(1)心功能正常組(n=22)：E/A≥1；(2)舒張性心功能不全組(DHF,n=45)，其中DHF1級(jí)組(n=18)：0．8≤ E/A<1；DHF 2級(jí)組(n=17)：0．6≤E/A<0．8；DHF 3級(jí)組(n=10)：E/A<0．6。

1.2.2 血漿NT-proBNP水平測(cè)定：入選患者均在行心臟超聲檢查后24 h內(nèi)，于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下，取平臥位，清晨空腹抽取肘靜脈3mL，血樣保存于不加抗凝劑的干燥試管內(nèi)，并經(jīng)3 000 r/min離心立即分離出血漿，放入-20 ℃以下冰箱保存。血漿BNP水平使用美國ROCHE Elec-sys 2010電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，應(yīng)用羅氏原裝配套試劑盒進(jìn)行檢測(cè)。本院NT-proBNP水平正常值根據(jù)年齡界定如下：>75歲，NT-proBNP <1800 pg/mL；50～75歲，pro-BNP<900 pg/mL；<50歲，pro-BNP<450 pg/mL。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 血漿NT-proBNP水平和E/A比值的比較

與正常對(duì)照組、2型糖尿病的心功能正常組比較，2型糖尿病的DHF組的血漿NT-proBNP 水平和E/A比值均有顯著性差異(P<0.01)，但正常對(duì)照組與2型糖尿病的心功能正常組兩組間的NT-proBNP值、E/A比值差異無顯著性意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組間的血漿NT-proBNP水平和E/A 值比較

1)與對(duì)照組比較，P<0.01; 2)與心功能正常組比較，P<0.01

2.2 血漿NT-proBNP水平與老年2型糖尿病患者的心臟舒張功能不全嚴(yán)重程度的關(guān)系

3級(jí)DHF的NT-proBNP水平顯著高于2級(jí)DHF和1級(jí)DHF(P<0.05,P<0.01), 血漿NT-proBNP水平逐漸提高，E/A比值逐漸降低。見圖1。

圖1 不同等級(jí)DHF的老年2型糖尿病患者的血漿NT-proBNP水平比較

2.3 血漿NT-proBNP水平與E/A比值的關(guān)系

對(duì)血清NT-proBNP水平(Y)和E/A值(X)進(jìn)行相關(guān)性分析，得出相關(guān)系數(shù)為-0.78，雙側(cè)Pearson檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。隨著E/A比值的降低，血清NT-proBNP水平逐步升高，即隨著心臟舒張功能嚴(yán)重程度的增加，NT-proBNP相應(yīng)升高，與心臟舒張功能呈顯著負(fù)相關(guān)。

3 討 論

B型腦鈉素主要由心室分泌，在心室負(fù)荷過重或室壁張力增加或心肌順應(yīng)性障礙時(shí)可刺激其分泌，不論是收縮功能不全還是舒張功能減低所引起的心力衰竭，均可使血漿BNP水平升高[4]。許多大型實(shí)驗(yàn)證實(shí)，血漿BNP已成為判斷心功能不全患者預(yù)后和進(jìn)行危險(xiǎn)度分層的重要標(biāo)記物[5]。

已證實(shí)心血管疾病是2型DM患者常見的、也是死亡率最高的慢性并發(fā)癥。Poirier等[6]使用心臟組織多普勒研究,發(fā)現(xiàn)糖尿病心肌病變?cè)谔悄虿∪巳褐袕V泛存在；無高血壓和冠狀動(dòng)脈病變的2型糖尿病病人中約60%存在左心室舒張功能減退。本研究結(jié)果提示，隨著2型糖尿病患者的心臟舒張功能不全進(jìn)展，血漿NT-proBNP水平呈階梯狀升高，在2型糖尿病患者尚未出現(xiàn)心臟舒張功能障礙時(shí)，血漿NT-proBNP水平較低，與對(duì)照組無明顯差異。當(dāng)出現(xiàn)心臟舒張功能,而且E/A比值<1時(shí)，血漿NT-proBNP水平明顯升高；心臟舒張功能明顯受損，E/A比值<0．6時(shí)，血漿NT-proBNP水平顯著升高。而與對(duì)照組相比,2型糖尿病舒張功能正常組患者的血漿NT-proBNP水平就已明顯升高，但尚未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異。這與譚國娟[7]、陳一天[8]等研究相近?？赡艿臋C(jī)制為，隨著糖尿病病程的進(jìn)展，胰島β細(xì)胞功能的衰竭所導(dǎo)致的一系列如重要臟器缺血、缺氧易發(fā)生功能障礙，心肌能量代謝性障礙矛盾明顯；同時(shí)糖尿病患者血脂紊亂，加重血管損傷，進(jìn)一步加重心肌細(xì)胞損害，更容易促使心臟舒張功能及心衰進(jìn)展。心肌細(xì)胞代謝紊亂也可影響B(tài)NP轉(zhuǎn)錄水平的表達(dá)，如Christoffersen等[9]通過比較鏈脲菌素干預(yù)及ob/ob基因敲除糖尿病小鼠與無糖尿病小鼠，發(fā)現(xiàn)基因敲除小鼠的心臟BNP mRNA表達(dá)分泌明顯增高，認(rèn)為BNP分泌會(huì)促進(jìn)糖尿病心肌病的進(jìn)展。

對(duì)本組資料進(jìn)一步相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，血漿NT-proBNP水平與心臟舒張功能的嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，r值為-0.78(P<0.01)，提示血漿B型腦鈉肽可以很好地反映老年2型糖尿病患者心臟舒張功能的嚴(yán)重程度，亦可能作為心臟功能逆轉(zhuǎn)的指標(biāo)，而且檢測(cè)方便、快速。尤其在單純心臟舒張功能不全的早期階段，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)已被激活，機(jī)體處于代償階段，患者大多無臨床癥狀；若能及時(shí)診斷、合理治療，往往能控制病情發(fā)展和改善預(yù)后。因此，通過檢測(cè)血漿B型腦鈉肽，對(duì)于早期診斷老年2型糖尿病患者合并心臟舒張功能障礙具有重要應(yīng)用前景。

當(dāng)然，臨床上測(cè)定血漿NT-proBNP水平，尤其是老年人受影響因素較多，如年齡[10]、高血壓病史、感染[11]、使用非甾體類抗炎藥物[12]和利尿劑[13]、貧血和甲狀腺功能等，以及心房顫動(dòng)等影響因素，均需考慮。各實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)差異也應(yīng)考慮，最好不要把B型腦鈉肽檢測(cè)孤立起來，而與其他診斷方法和臨床表現(xiàn)相結(jié)合，才更有利于臨床診治。

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