關節(jié)鏡下同種異體半腱肌腱重建前交叉韌帶單束與雙束解剖重建的近期療效比較

王宇飛，白倫浩，李 彬

(中國醫(yī)科大學 附屬盛京醫(yī)院 關節(jié)骨科運動醫(yī)學病房， 遼寧 沈陽 110022)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)斷裂常產生明顯膝關節(jié)不穩(wěn)，導致關節(jié)退變和骨性關節(jié)炎的早期發(fā)生，嚴重影響膝關節(jié)功能。目前關節(jié)鏡下ACL重建術是治療ACL斷裂的主要方法。但ACL重建的方法及術后療效仍存在爭議。隨著對ACL解剖功能和生物力學的深入研究，越來越多的臨床醫(yī)生認識到了雙束解剖重建ACL的優(yōu)越性。本文回顧性分析2010年1月—2011年1月間于中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院接受ACL重建的病例及隨訪資料，比較分析解剖雙束重建與解剖單束重建的近期臨床療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2010年1月—2011年1月間于中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院關節(jié)骨科接受ACL重建術并獲得隨訪的病例。研究對象的納入標準：(1)ACL損傷或斷裂，需行ACL重建術；(2)伴或不伴輕度半月板損傷；(3)術后獲得隨訪。研究對象排除標準：(1)患者處于生長發(fā)育期，股骨和脛骨干骺端骨骺未閉的患者；(2)年齡在50歲以上、骨質疏松明顯的患者；(3)接受ACL翻修手術的患者；(4)多發(fā)韌帶損傷患者；(5)合并其他全身性急、慢性疾病者；(6) ACL損傷伴有中重度半月板損傷者。

共63例患者納入本研究，采用雙束解剖重建的適應證[1]：髁間窩橫徑>12 mm、股骨與脛骨ACL止點足跡均>14 mm。測量不能滿足上述條件或其他個人原因者進行單束解剖重建。根據(jù)手術方式的不同將病例分為單束組和雙束組。兩組患者術前一般資料比較見表1，術前主觀評分見表2。術前一般資料比較及主觀評分方面，雙束組與單束組比較差異無顯著性意義(P>0.05)。

1.2 手術方法

所有單束及雙束重建手術均由同一名高年資、常年從事膝關節(jié)鏡外科的醫(yī)師完成。所有患者均采用同種異體半腱肌腱，采用蛛網膜下腔阻滯麻醉，患者取仰臥位進行手術。

單數(shù)重建：處理半月板及軟骨損傷后，用標尺測量ACL止點足跡，標記中心位置。修整移植物并編織，直徑約6～8 mm，首先定位脛骨骨道，經脛骨骨道定位股骨骨道，引入移植物，股骨端Endobutton固定，脛骨端屈膝30°時擠壓釘固定。

雙束重建：雙束重建均采用懸吊式雙束四隧道技術行ACL重建。采用三入路技術，處理半月板及軟骨損傷后，用標尺測量髁間窩寬度及ACL止點足跡，明確是否可行雙束重建。修整移植肌腱，對折后兩端分別編織、綁扎，并測量，一般移植物的長度至少>6.5 cm，其中前內束直徑6～7 mm，后外束直徑5～6 mm。進行髁間窩成形，行骨道定位。將脛骨骨道定位器置于45°，在后外束脛骨止點中心定位脛骨側后外側束骨道，鉆制骨道至預先設定的直徑。調整脛骨骨道定位器的角度為55°，鉆制前內側束骨道，方法同后外側束。屈膝90°定位前內側束和后外側束的中心點，完全屈曲膝關節(jié)，鉆制股骨骨道，2個股骨隧道內口間保留1～2 mm的骨橋[2]，股骨隧道呈內粗外細狀。引入移植物，上止點均采用Endobutton固定，屈膝約10°～20°時拉緊后外側束固定，屈膝約45°～60°時拉緊前內側束固定。

表1 術前一般資料比較Tab 1 General information before operation

表2 術前主觀評分比較表Tab 2 Score before operation

1.3 術后康復

術后行CT三維重建掃描，觀察移植物位置。術后均采用同樣的康復程序，采用可調卡盤式支具固定膝關節(jié)。術后24 h開始進行下肢肌肉等長收縮及下肢直腿抬高訓練；同時進行髕骨內推訓練，防止髕骨周圍組織粘連。術后第4天開始屈膝練習，逐漸加大屈膝角度，術后4周屈膝超過90°，術后6周屈膝達135°。術后2周時可扶拐部分負重行走，術后4周可完全負重。支具最少佩戴3個月，拆除支具后可根據(jù)患者情況進行慢跑鍛煉。

1.4 療效判定

于術后3～6個月(首次)及12～18個月(末次)分別進行兩次隨訪，行Lachman試驗，軸移試驗，采用KNEELAX3在屈膝30°位134 N下測量前后位移度評價膝關節(jié)穩(wěn)定程度，并與術前對比。應用Lysholm評分，Tegner評分，膝關節(jié)檢查IKDC標準分級對于患者膝關節(jié)功能進行主觀評估。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS17.0對于具體數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用獨立樣本t檢驗、計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有顯著性意義。

2 結 果

術后CT示移植物位置良好，兩組無一例發(fā)生膝關節(jié)僵硬、血管及神經損傷、膝關節(jié)感染等并發(fā)癥。見圖1。

客觀指標：KNEELAX3：單束組平均為(2.14±1.30)mm(首次)、(1.97±1.28)mm(末次)，雙束組為(1.78±0.98)mm(首次)、(1.46±0.73)mm(末次)；Lachman試驗：與健側相比，單束組正常者(-)占81.25%(首次)、81.25%(末次)，雙束組占83.87%(首次)、87.10%(末次)；雙束組與單束組比較差異無顯著性意義(P>0.05)。軸移試驗：與健側相比，單束組正常者(-)占62.50%(首次)、68.75%(末次)，雙束組占87.10%(首次)、90.32%(末次)；雙束組與單束組比較差異有顯著性意義(P<0.05)。見表3、4。

主觀指標：IKDC評分：單束組正常者(A級)占62.50%(首次)、68.75%(末次)，雙束組占77.42%(首次)、80.65%(末次)；Tegner評分：末次隨訪時單束組為6.03±0.54，雙束組為6.00±0.58；雙束組與單束組比較差異無顯著性意義(P>0.05)。Lysholm評分：單束組為85.66±5.94(首次)、93.28±3.87(末次)，雙束組為88.77±6.13(首次)、96.23±2.64(末次)；Tegner評分：首次隨訪時單束組為3.78±0.79，雙束組為4.26±1.00；雙束組與單束組比較差異有顯著性意義(P<0.05)。見表5、6。

3 討 論

隨著眾多解剖、生物力學等方面的深入研究，人們逐漸發(fā)現(xiàn)單束重建不能完全恢復膝關節(jié)的前后穩(wěn)定性，對于恢復旋轉穩(wěn)定性療效欠佳。相對于單束重建，解剖雙束重建能夠達到更好的生物力學療效，尤其是在旋轉穩(wěn)定性方面。例如，Yagi等[3]報道，在膝關節(jié)屈曲30°和完全伸直時，對脛骨施加134 N的前拉力，解剖雙束重建的脛骨前移比單束重建更??；此外，予脛骨施加前拉力結合旋轉拉力，解剖雙束重建在生物力學方面仍優(yōu)于單束重建。Freddie[4]利用動態(tài)立體X光片配合三維CT掃描證實非解剖ACL重建不能恢復正常的膝關節(jié)，而解剖雙束重建ACL恢復膝關節(jié)的運動緊密程度接近于未受傷的膝蓋。有研究發(fā)現(xiàn)解剖雙束重建所能承受的破壞力和韌性也大于單束重建。Yamamoto[5]和Ho等[6]通過對比解剖單束重建和解剖雙束重建得出，于膝關節(jié)屈曲60°和90°時，解剖雙束重建的脛骨前移較單束更小，更穩(wěn)定。

圖1 術后復查X線及三維CT示骨隧道位置良好(患者，男性，29歲，診斷為右膝前十字韌帶斷裂，攝于術后第3天)Fig 1 Bone tunnel was located well after operationA、B： X線示endobutton固定良好； a、b：CT示骨隧道定位良好

表3 術后3～6個月(首次)隨訪客觀指標比較Tab3 Comparison of objective data in first follow-up

表4 術后12～18個月(末次)隨訪客觀指標比較Tab 4 Comparison of objective data in second follow-up

表5 術后3～6個月(首次)隨訪主觀指標比較Tab 5 Comparison of subjective data in first follow-up

表6 術后12～18個月(末次)隨訪主觀指標比較Tab 6 Comparison of subjective data in second follow-up

目前最常采用的ACL雙束重建技術為懸吊式雙隧道雙束重建技術，股骨側采用懸吊式固定，能夠避免附著點的斷裂，這種情況可能發(fā)生在使用界面螺釘固定時。據(jù)報道，在一些研究中界面螺釘固定會增加隧道擴大的風險[7]。雙隧道雙束重建技術同時也避免了采用單隧道雙束重建時ACL在高屈曲位膝關節(jié)被過度約束的問題[8-9]。術中骨道鉆制應盡量使得鉆取的骨道方向與解剖測量的方向一致，使得重建的ACL更符合解剖。這會減少移植物和骨道之間的異常活動，減少術后骨隧道增寬的程度[10]。

三維CT重建是目前最好的客觀評價術后骨隧道位置的技術，尤其是在行ACL翻修手術時，它可以評估舊的骨隧道是否可以再次利用，以及骨隧道是否擴大[11]。相對于X線正側位片，三維CT重建，成像更清晰，測量更精確。Sicbold[12]提出可用MRI測量雙束重建術后骨隧道的擴大情況，但因MRI檢查對于骨質顯像效果欠佳，不如CT顯像清晰，可影響對骨隧道范圍的精確界定且MRI檢查掃描時間較長、費用昂貴，故而限制了其應用。

本研究采用同種異體肌腱雙束重建ACL，并進行隨訪。結果提示，相對于單束解剖重建，雙束解剖重建ACL能夠更好地恢復患者膝關節(jié)的穩(wěn)定性及旋轉穩(wěn)定性，有助于早期患者運動水平的恢復。雙束重建的適應條件應被重視。

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