頸總動(dòng)脈鈍性傷致遲發(fā)性腦梗死1例

王廣濤 王啟弘

(1.臺(tái)州市立醫(yī)院,浙江 臺(tái)州 318000;2.上海瑞金醫(yī)院,上海 200025)

頸部鈍性損傷導(dǎo)致的外傷性頸動(dòng)脈夾層(traumatic carotid artery dissection,TCAD),臨床較少見。大型創(chuàng)傷中心報(bào)道其發(fā)生率為 0.08%,最高0.11%[1-2]。作者報(bào)道1例頸部鈍性損傷后較遲出現(xiàn)臨床癥狀,進(jìn)一步檢查確診為遲發(fā)性腦梗死患者,血管檢查發(fā)現(xiàn)是由于頸總動(dòng)脈閉塞引起,考慮為TCAD,表明早期診斷TCAD對(duì)于避免嚴(yán)重后果十分重要。

1 病例介紹

患者,男,45歲。工作中不慎被木板撞傷右側(cè)頸部,當(dāng)時(shí)自覺右側(cè)頸部疼痛不適,無意識(shí)不清,無頸部皮膚活動(dòng)性出血,無肢體活動(dòng)障礙,外院神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征,頭顱CT檢查未見異常。未經(jīng)特殊治療,建議返回家中休息,觀察病情變化。傷后12小時(shí),患者突發(fā)意識(shí)不清伴左側(cè)肢體偏癱,當(dāng)即送到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,急診行頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)顳葉腦梗死,傷后20小時(shí)轉(zhuǎn)入浙江省臺(tái)州市立醫(yī)院。入院體檢:嗜睡,語速緩慢。瞳孔直徑左側(cè)約0.35cm,右側(cè)約0.4cm,對(duì)光反射均靈敏,雙側(cè)眼球向右側(cè)凝視。左側(cè)上肢肌力I級(jí),下肢肌力III級(jí),肌張力偏高。右側(cè)肢體肌力、肌張力均正常。左側(cè)巴彬斯基征(+)。復(fù)查頭顱CT提示右側(cè)顳葉腦梗死(圖1a),B超示右側(cè)頸動(dòng)脈血栓形成。入院后行頭顱及頸部CTA檢查,見右側(cè)大腦中動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈,頸總動(dòng)脈均不顯影,有血栓形成(圖1b)?；颊邆盁o腦梗死病史,結(jié)合發(fā)病過程,考慮為鈍性外傷導(dǎo)致其右側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜損傷,繼發(fā)血栓形成,頸動(dòng)脈夾層可能性大。入院后給予抗凝、抗血小板聚集、脫水控制顱內(nèi)壓、改善腦代謝及預(yù)防并發(fā)癥等保守治療。主要應(yīng)用氯吡格雷 75mg/d,速碧林0.4g,2次/d,維持活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT)為正常值的1.5～2.0倍,維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio,INR)在2.0～3.0之間。入院后11天行頸動(dòng)脈B超和經(jīng)顱多普勒超聲復(fù)查證實(shí)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞。入院后第13天磁共振血管成像示右側(cè)大腦中動(dòng)脈、兩側(cè)大腦后動(dòng)脈狹窄。右側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞后部分再通(圖1c,圖1d)。傷后第15天行全腦血管造影術(shù),發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸總動(dòng)脈起始端約5cm以上完全不顯影,未見明顯內(nèi)膜粗糙或夾層存在,右側(cè)大腦前動(dòng)脈由對(duì)側(cè)前動(dòng)脈供血,右側(cè)大腦中動(dòng)脈由后循環(huán)通過右側(cè)后交通動(dòng)脈代償供血,顯影良好(圖2a-d)。治療后患者病情穩(wěn)定,意識(shí)清楚,偏癱肢體肌力有所恢復(fù),改口服華法令,轉(zhuǎn)康復(fù)中心進(jìn)一步治療。

2 討 論

1976年Yamada等[3]第一次報(bào)道了與頸部鈍性損傷相關(guān)的頸動(dòng)脈損傷。1980年首次報(bào)道了6例腦血管造影確診的TCAD[4]。TCAD發(fā)病機(jī)制是:(1)頸前部直接傷:可使頸動(dòng)脈血管內(nèi)膜損傷,頸動(dòng)脈、腦動(dòng)脈發(fā)生牽拉、扭曲,致內(nèi)膜斷裂、出血、血栓形成以及小栓子脫落而致遠(yuǎn)端栓塞,嚴(yán)重者可致頸動(dòng)脈閉塞;(2)頸部鈍性損傷造成頸部過伸或過度旋轉(zhuǎn)使頸動(dòng)脈相對(duì)第一或第二椎體的橫突過度地被牽拉伸長(zhǎng),導(dǎo)致血管內(nèi)膜中斷,血液進(jìn)入內(nèi)膜和中膜之間,進(jìn)而形成夾層、外傷性動(dòng)脈瘤、血栓或栓塞,甚至完全閉塞[5]。TCAD的臨床后果是導(dǎo)致腦缺血癥狀或嚴(yán)重腦卒中。

圖1 傷后20小時(shí),頭顱CT提示右側(cè)顳葉腦梗塞(a),頭顱及頸部CTA檢查,見右側(cè)大腦中動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈,頸總動(dòng)脈均不顯影,有血栓形成(b)。傷后14天,磁共振血管成像示右側(cè)大腦中動(dòng)脈、兩側(cè)大腦后動(dòng)脈狹窄,右側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞后部分再通(c,d)。

根據(jù)頸動(dòng)脈鈍性傷的嚴(yán)重性分為以下幾個(gè)級(jí)別。1級(jí):血管造影表現(xiàn)為血管壁不規(guī)則或腔內(nèi)狹窄低于25%的夾層;2級(jí):可看到腔內(nèi)血栓或內(nèi)膜脫垂造成夾層使管腔狹窄大于25%;3級(jí):有假性動(dòng)脈瘤形成;4級(jí):表現(xiàn)為血管的閉塞[6]。所以,頸動(dòng)脈鈍性傷可以表現(xiàn)為各種類型的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征[7]。TCAD的特征性表現(xiàn)為頭頸痛、頸動(dòng)脈周圍交感神經(jīng)損傷導(dǎo)致Horner's綜合征、腦和視網(wǎng)膜缺血,其中頭痛為最早期癥狀,腦缺血表現(xiàn)可發(fā)生在頭痛后數(shù)小時(shí)至1個(gè)月內(nèi)。50%患者初時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常,12小時(shí)后出現(xiàn)異常[8]。本例就是這樣的典型情況。

TCAD有明確的外傷史,半數(shù)以上缺乏頸部外傷體征,尤其是發(fā)病早期CT掃描多無異常表現(xiàn),并且癥狀延遲出現(xiàn),有一定的潛伏期,一般8～10小時(shí),故極易被忽視,從而影響早期正確的病因診斷和治療,失去最佳治療時(shí)機(jī)。一旦發(fā)生腦梗死,后果難以挽回[9]。如何對(duì)頸總動(dòng)脈鈍性傷進(jìn)行早期及時(shí)診斷是一個(gè)很大的挑戰(zhàn),懷疑有這種損傷的應(yīng)留院觀察24小時(shí),并行細(xì)致的神經(jīng)系統(tǒng)檢查和評(píng)估,任何即刻出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)缺失體征或癥狀,都需行神經(jīng)系統(tǒng)檢查,重新評(píng)估血管功能。當(dāng)遲發(fā)的神經(jīng)功能缺失與頸部受傷的表現(xiàn)不一致時(shí),應(yīng)懷疑血管損傷,行相應(yīng)的血管方面的檢查,如超聲、CTA、MRA和DSA,以減少病變發(fā)展造成的嚴(yán)重后遺癥。

圖2 傷后第15天行全腦血管造影術(shù),發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸總動(dòng)脈起始端約5cm以上完全不顯影(a),未見明顯內(nèi)膜粗糙或夾層存在,右側(cè)大腦前動(dòng)脈由對(duì)側(cè)前動(dòng)脈供血(b),右側(cè)大腦中動(dòng)脈由后循環(huán)通過右側(cè)后交通動(dòng)脈代償供血,顯影良好(c,d)。

頸動(dòng)脈鈍性傷常包括動(dòng)脈夾層和動(dòng)脈內(nèi)血栓雙重的病理損害,對(duì)于這兩種損害的治療不能完全割裂開來,應(yīng)該個(gè)體化治療。根據(jù)損傷級(jí)別、治療時(shí)距損傷時(shí)間間隔、神經(jīng)功能狀態(tài)、損傷頸動(dòng)脈的代償情況以及可以提供的治療方法來選擇[10]。TCAD的治療目的是通過防止血栓形成和栓塞來防止神經(jīng)功能缺失的進(jìn)展和惡化。治療方式包括觀察、抗凝、血管內(nèi)支架術(shù)和直接手術(shù)修補(bǔ)頸動(dòng)脈,多數(shù)采取內(nèi)科治療。早期外傷后形成動(dòng)脈夾層和動(dòng)脈夾層形成后的再通(數(shù)星期至12個(gè)月)都會(huì)造成繼發(fā)性的栓塞。因此,抗凝治療對(duì)該病很重要,通常肝素需治療1～3周,然后以華法令維持到6個(gè)月[11]。

Cohen等[12]提出,對(duì)于有癥狀的患者,影像學(xué)證明存在需要挽救的缺血半暗帶,并且臨床表現(xiàn)與此缺血半暗帶相關(guān),此時(shí)需行支架置入,以恢復(fù)缺血半暗帶的供血。本例發(fā)病時(shí)影像學(xué)資料提示頸總動(dòng)脈已完全閉塞且同側(cè)大腦中動(dòng)脈栓塞明確,故未采用支架置入血管成形術(shù)重塑頸動(dòng)脈管腔的方法。

總之,在急性期或亞急性期隨訪的頸部外傷患者的各種非典型癥狀都要引起重視,TCAD患者幾個(gè)月內(nèi)都將處于腦血管意外的危險(xiǎn)狀態(tài)?；颊咴趧?dòng)脈粥樣硬化程度輕、側(cè)支循環(huán)好,沒有癥狀時(shí)容易被忽視,如能及時(shí)確診并經(jīng)過積極恰當(dāng)?shù)闹委?一般預(yù)后較好[13-14]。本例由于顱內(nèi)血管側(cè)支循環(huán)代償不良而被發(fā)現(xiàn),治療及時(shí),沒有引發(fā)嚴(yán)重后果。

[1] CarrilloEH,Osborne DL,Spain DA,et al.Blunt carotid artery injuries:difficultieswith the diagnosis prior to neurologic event.JTrauma,1999,46:1120

[2] Davis JW,Holbrook T L,Hoyt DB,et al.Blunt carotid artery dissection:incidence,associated injuries,screening,and treatment.J Trauma,1990,30:1514

[3] Yamada S,Kindt GW,Youmans J R.Carotid artery occlusion due to nonpenetrating injury.JTrauma,1967,7:333

[4] Stringer WL,Kelly D L,Jr.Traumatic dissection of the extracranial internal carotid artery.Neurosurgery,1980,6:123

[5] Hauser V,Zangger P,Winter Y,etal.Late sequelaeof whiplash injury with dissection of cervical arteries.Eur Neurol,2010,64:214

[6] Biffl W L,Moore E E,Mestek M.Patientswith blunt carotid and vertebral artery injuries.JTrauma,1999,47:438

[7] Bilello JF,Davis JW,Kaups K L,et al.Localized autonomic abnormality:another clinical marker of blunt cervical vascular injury?J Trauma,2001,50:124

[8] Cogbill T H,Moore E E,Meissner M,et al.The spectrum of blunt injury to the carotid artery:a multicenter perspective.J Trauma,1994,37:473

[9] Tian H L,Geng Z,Cui Y H,et al.Risk factors for posttraumatic cerebral infarction in patients with moderate or severe head trauma.Neurosurg Rev,2008,31:431

[10]Yang ST,Huang Y C,Chuang CC,et al.Traumatic internal carotid artery dissection.J Clin Neurosci,2006,13:123

[11]Lee D H,Hur S H,Kim H G,et al.Treatment of internal carotid artery dissectionswith endovascular stent placement:report of two cases.Korean J Radiol,2001,2:52

[12]Cohen J E,Leker RR,Gotkine M,et al.Emergent stenting to treat patientswith carotid artery dissection:clinically and radiologically directed therapeutic decision making.Stroke,2003,34:e254

[13]Sato S,Mitsuyama T,Ishii A,et al.An atypical caseof head trauma with late onset of contrecoup epidural hematoma,cerebellar contusion,and cerebral infarction in theterritory of the recurrent artery of Heubner.JClin Neurosci,2009,16:834

[14]Hauser R,Jankowski Z,Gos T,et al.Haemorrhages in head tissues during the asphyxiation process.Forensic Sci Int,2001,124:235