亞急性過敏性肺炎1例報(bào)告

姜琴華 許 雯 李國平 楊光釗 胡葉明 張春麗 柴秀娟 許先榮

(浙江省立同德醫(yī)院,浙江 杭州 310012)

過敏性肺炎(hypersensitivity pneumonitis,HP)也稱外源性過敏性肺泡炎(extrinsic allergic alveolitis,EAA),是指易感個(gè)體反復(fù)吸入有機(jī)粉塵或化學(xué)抗原物質(zhì)后誘發(fā)的免疫反應(yīng)性肺損傷,以間質(zhì)性肺炎、細(xì)胞性細(xì)支氣管炎和肉芽腫為病理特征。HP是一種常見的間質(zhì)性肺疾病,臨床表現(xiàn)為急性、亞急性和慢性三種形式。由于其臨床表現(xiàn)多樣,尤其亞急性和慢性HP患者臨床表現(xiàn)及肺部影像學(xué)缺乏特異性,與其它彌漫性肺疾病難鑒別,容易誤診?，F(xiàn)報(bào)道1例經(jīng)皮肺穿刺病理組織學(xué)表現(xiàn)為亞急性HP,經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后明顯好轉(zhuǎn)的病例,并結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)HP的臨床與影像學(xué)及病理特點(diǎn)進(jìn)行復(fù)習(xí),以提高臨床醫(yī)生對(duì)HP的認(rèn)識(shí)。

1 病例介紹

患者,女,29歲,因“反復(fù)咳嗽6個(gè)月,活動(dòng)后胸悶2個(gè)月余”于2010年12月27日收入本院?；颊甙肽昵霸谥兴帍S從事翻曬中草藥工作,中草藥有刺激性氣味,工作中有咳嗽、胸悶等不適,但休息2～3天后有好轉(zhuǎn),未予重視,斷斷續(xù)續(xù)工作3個(gè)月,因考慮工作環(huán)境差而停止工作。病程中一直有咳嗽,干咳為主,不頻繁,咳嗽無晝夜之分。2個(gè)月前開始出現(xiàn)活動(dòng)能力較前下降,爬二樓后感胸悶、氣急不適,乏力明顯,無畏寒、發(fā)熱,無盜汗,無胸痛、咯血,胃納可。當(dāng)時(shí)即到當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院就診,予頭孢替安針、左氧氟沙星針、地塞米松針5mg、喘定針,靜脈滴注治療3天,胸悶、氣急有好轉(zhuǎn)。但仍有間歇性咳嗽,以干咳為主,未予重視。3天前體檢,胸透示兩肺病變。進(jìn)一步查肺部HRCT示兩肺彌漫性小葉中心性小結(jié)節(jié)(圖1)。為進(jìn)一步診治收入院。發(fā)病以來體質(zhì)量下降2kg,患者既往體健,否認(rèn)哮喘史,無藥物、食物過敏史,無寵物接觸史,家族中無遺傳疾病史。入院時(shí)查體:T 36.7℃,脈博82次/min,呼 吸 20 次/min,血壓 112/80mmHg,神志清 ,口唇無發(fā)紺;全身皮膚未見皮疹,淺表淋巴結(jié)未及腫大;頸靜脈無怒張;兩肺呼吸音粗,未聞及干濕口羅音;心界不大,心率 82次/min,律齊,各瓣區(qū)未聞及病理性雜音;腹部查體陰性;雙下肢無浮腫;無杵狀指(趾)。輔助檢查:血常規(guī):白細(xì)胞7.1×109/L,中性粒細(xì)胞 73.2%,淋巴細(xì)胞 13.9%,嗜酸細(xì)胞2.3%,血紅蛋白130g/L,血小板計(jì)數(shù)250×109/L;C反應(yīng)蛋白8.60mg/L;尿常規(guī)、便常規(guī)正常;靜息狀態(tài)下動(dòng)脈血?dú)夥治?pH 7.39,PaCO235mmHg,PO280mmHg,SpO2 95%,FiO2 21%;總 IgE 11IU/mL,肝 、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶譜、凝血功能示正常;肺炎支原體抗體、血腫瘤標(biāo)志物正常;痰找抗酸桿菌3次均陰性;心電圖:竇性心律;腹部B超:脂肪肝;心超:未見明顯異常;抗核抗體系列陰性;支氣管鏡檢查:管腔通暢,未見新生物。肺功能示:輕度限制性通氣功能障礙。于2011年12月29日在局麻下行CT定位下經(jīng)皮右肺穿刺活檢:共取3條組織,送檢病理,并涂片2張。病理診斷:(右肺活檢)肺間質(zhì)及肺泡內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤,肉芽腫形成,肺間質(zhì)纖維組織增生明顯(圖4),CK(+),TTF-1(+),VIM(+),CD68(+),MaC387(+),PAS(-)。結(jié)合病史首先考慮HP。確診后予潑尼松片30mg/d,1周后患者咳嗽、胸悶較前好轉(zhuǎn);復(fù)查肺部HRCT兩肺小結(jié)節(jié)略吸收(圖2);2周后復(fù)查肺功能基本正常;遂予潑尼松減量改為25mg/d,后漸減量至停

圖1 肺部HRCT兩肺彌漫性小葉中心性小結(jié)節(jié)影

圖3 治療6周后復(fù)查兩肺小結(jié)節(jié)較前明顯吸收

2 討 論

1932年Campbell[1]首先報(bào)道,嗜熱菌屬可引起典型的HP、農(nóng)民肺。引起HP的致敏原較多,除常見的職業(yè)相關(guān)抗原(農(nóng)民肺、甘蔗渣肺、蘑菇肺、飼鴿肺和空調(diào)機(jī)肺等)、飼養(yǎng)動(dòng)物或接觸動(dòng)物皮毛、植物花草、染發(fā)劑、潮濕季節(jié)宅氣中滋生的真菌等都可引起HP[2]。雖然HP病因甚多,但其病理、臨床癥狀、體征和CT表現(xiàn)等極為相似。HP的發(fā)病機(jī)制主要是Ⅲ型和Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)。本例有明確的環(huán)境暴露因素,因翻曬草藥,吸入致敏原,開始有干咳、胸悶等癥狀,脫離致敏原數(shù)日后癥狀可緩解,未引起重視,致使反復(fù)吸入致敏原。

HP按發(fā)病時(shí)間可分為急性、亞急性和慢性期,但三者常有交叉重疊。急性HP指患者一次大劑量吸入致敏原4～8小時(shí)后出現(xiàn)咳、喘、發(fā)熱、寒戰(zhàn)及呼吸困難等癥狀,一般持續(xù)數(shù)小時(shí)到數(shù)日。亞急性HP起病隱匿,其發(fā)病的主要原因是致敏原未去除,臨床表現(xiàn)為間歇性咳嗽、體重減輕和呼吸困難、乏力等癥狀,可長達(dá)數(shù)月。慢性HP是長期接觸致敏藥,總療程12周。6周后復(fù)查肺部HRCT示兩肺小結(jié)節(jié)明顯吸收(圖3)。原所致,有些患者即使去除致敏原其病情仍在不斷地惡化,起病緩慢,表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的咳嗽、呼吸困難,常伴有乏力、消瘦、貧血等,最終發(fā)展到肺間質(zhì)纖維化的終末階段。

圖2 治療1周后復(fù)查兩肺小結(jié)節(jié)較前略吸收

圖4 右肺活檢病理:肺間質(zhì)及肺泡內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤,肉芽腫形成,肺間質(zhì)纖維組織增生明顯

不同階段的HP具有相對(duì)特征性的影像學(xué)和組織學(xué)改變。急性HP胸部HRCT主要表現(xiàn)彌漫磨玻璃影伴實(shí)變影或馬賽克征[3]。急性HP病理改變以肺泡和肺間質(zhì)炎癥為主,肺間質(zhì)多量中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤及小血管炎,肺泡腔內(nèi)炎性滲出、水腫和肺透明膜形成,示急性肺損傷改變[4]。亞急性HP胸部HRCT主要表現(xiàn)雙肺彌漫分布的小葉中心性小結(jié)節(jié)、馬賽克征、雙肺彌漫分布的斑片磨玻璃影[3]。亞急性HP病理改變肺間質(zhì)內(nèi)可見由類上皮細(xì)胞、多形核巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞組成的非干酪壞死性肉芽腫,常合并機(jī)化性肺炎和細(xì)胞性或混合性NSIP改變[5]。慢性期HP胸部HRCT主要表現(xiàn)小葉間隔增厚,間質(zhì)纖維化的網(wǎng)格狀、蜂窩狀陰影或牽拉性細(xì)支氣管擴(kuò)張[6]。慢性期HP病理可見肺間質(zhì)纖維化,而伴有淋巴細(xì)胞浸潤為主的肺間質(zhì)炎癥肉芽腫已基本消失,可見有類似纖維性非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP)、特發(fā)性肺纖維(UIP)改變,不易與其他原因所致的彌慢性肺間質(zhì)纖維化區(qū)別[7]。Lima等[8]通過回顧性分析103例亞急性、慢性HP患者臨床資料表明,病理表現(xiàn)為細(xì)胞型NSIP的HP預(yù)后好,而老年患者、活動(dòng)后低氧血癥、胸部HRCT缺乏馬賽克征的患者預(yù)后差。本例胸部HRCT表現(xiàn)為兩肺彌漫分布的小葉中心性小結(jié)節(jié),病理改變?yōu)榉伍g質(zhì)及肺泡內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤,非干酪樣肉芽腫形成。與班承鈞等[9]報(bào)道的亞急性期HP胸部影像學(xué)及病理特征相符。本例影像學(xué)上需要鑒別的疾病主要有結(jié)節(jié)病、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、結(jié)核、轉(zhuǎn)移瘤及真菌感染等。

目前HP的診斷沒有公認(rèn)的國際標(biāo)準(zhǔn),診斷時(shí)需考慮多方面的因素,其診斷路徑如下:(1)除詳細(xì)詢問一般病史外,應(yīng)注意詢問職業(yè)、環(huán)境接觸史;(2)體格檢查;(3)除X線平片有典型的異常外,都應(yīng)行胸部HRCT檢查;(4)肺功能檢查;(5)支氣管鏡檢查,常同時(shí)行支氣管肺泡灌洗及經(jīng)支氣管肺活檢。如仍不能確診,可考慮行外科肺活檢。HP和其它間質(zhì)性肺疾病的診斷一樣,雖有病理形態(tài)診斷依據(jù)和特征,由于相對(duì)缺乏特異性,同樣需要臨床-放射-病理(CRP)綜合診斷。確診HP可避免進(jìn)一步接觸過敏原。本例患者曾有過敏原接觸史,但起病隱匿,根據(jù)肺部影像學(xué)不能排除其它間質(zhì)性肺疾病和真菌感染,為明確診斷行CT定位下經(jīng)皮肺穿活檢。

本病治療的關(guān)鍵是早期診斷并避免接觸過敏原。藥物治療方面,腎上腺皮質(zhì)激素有較好的療效,可采用潑尼松30～60 mg/d,治療的4周內(nèi)應(yīng)動(dòng)態(tài)檢測肺功能,如肺功能改善可逐漸減少激素用量,直至停用,但激素的療程目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。Monkare等[10]認(rèn)為,用激素治療農(nóng)民肺,療程12周的效果并不比4周的效果好,但對(duì)于慢性HP,尤其有間質(zhì)纖維化改變的患者,激素治療效果差。本例激素治療后患者癥狀改善,肺部小結(jié)節(jié)吸收,肺功能基本恢復(fù)正常,預(yù)后佳。HP預(yù)后主要取決于確診時(shí)患者年齡及患者接觸過敏原的強(qiáng)度、時(shí)限和重復(fù)接觸抗原的頻繁性。急性期或一次性接觸抗原,及時(shí)治療對(duì)肺功能損害較少。因此臨床醫(yī)生正確的診斷與及時(shí)治療是影響HP預(yù)后的關(guān)鍵。

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