40例小兒嚴(yán)重膿毒癥患者死亡的危險(xiǎn)因素分析

周新央 徐小龍

(1.慈溪市婦幼保健院,浙江 慈溪 315300;2.慈溪市人民醫(yī)院,浙江 慈溪 315300)

嚴(yán)重膿毒癥是PICU中的常見(jiàn)疾病,有“高患病率、高病死率、高治療費(fèi)用”的“三高”特點(diǎn)。本文回顧性分析40例(其中浙江省慈溪市婦幼保健院17例及浙江省慈溪市人民醫(yī)院23例)嚴(yán)重膿毒癥患兒的發(fā)病及救治情況,探討嚴(yán)重膿毒癥死亡的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年8月～2010年8月嚴(yán)重膿毒癥患兒40例。膿毒癥按照國(guó)際兒科膿毒癥聯(lián)席會(huì)議制定的小兒膿毒癥標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[1];嚴(yán)重膿毒癥根據(jù)中華兒科分會(huì)急救組和中華急診分會(huì)兒科組確定的“嚴(yán)重膿毒癥為膿毒癥加以下情況之一:心血管功能障礙;急性呼吸窘迫綜合征;兩個(gè)或兩個(gè)以上心、肺以外的器官功能障礙”診療推薦方案進(jìn)行診斷[2]。40例中男 22例,女 18例,年齡29天～18歲。存活 22例,死亡 18例,病死率45.0%。存活組男5例,女17例,年齡2個(gè)月～9歲,平均(6.10±5.20)歲;死亡組男8例,女 10例,年齡2個(gè)月～9歲,平均(4.73±4.52)歲。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。40例中30例(75.0%)有基礎(chǔ)疾病,分別為:先天性心臟病17例(56.7%),血液系統(tǒng)惡性疾病6例(20.0%),早產(chǎn)兒低體質(zhì)量?jī)?4例(13.3%),腎病綜合征 2例(6.7%),中重度營(yíng)養(yǎng)不良1例(3.3%)。40例原發(fā)病依次為支氣管肺炎21例(52.5%),感染性腹瀉11例(27.5%),中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染3例(7.5%),尿路感染3例(7.5%),扁桃體隱窩膿腫及軟組織蜂窩組織炎1例(2.5%),兩種及以上原發(fā)病并存者占6例(15%)。器官功能障礙情況:呼吸功能障礙23例(57.5%)、神經(jīng)功能障礙12例(30%)、心血管功能障礙19例(47.5%)。

1.2 方法 入院24小時(shí)內(nèi)檢測(cè)并統(tǒng)計(jì)患兒原發(fā)疾病、基礎(chǔ)疾病、感染部位、病原菌、體溫、國(guó)內(nèi)小兒危重病例評(píng)分(PCIS)、血小板計(jì)數(shù)、血清乳酸值、低蛋白血癥、血糖 、并發(fā)癥(ARDS/ALI、休克、MODS 受累臟器數(shù))和治療措施(1小時(shí)內(nèi)抗生素應(yīng)用和6小時(shí)目標(biāo)復(fù)蘇)。以上統(tǒng)計(jì)資料錄入數(shù)據(jù)庫(kù)分析。分析嚴(yán)重膿毒癥死亡的相關(guān)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件包完成。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用兩獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。單因素分析中P＜0.05的變量采用逐步引入剔除法,建立Logistic回歸模型,計(jì)算出危險(xiǎn)因素與死亡的優(yōu)勢(shì)比值(OR)及其95%可信區(qū)間(CI)。

2 結(jié) 果

2.1 嚴(yán)重膿毒癥特點(diǎn) 并發(fā)膿毒性休克19例,呼吸窘迫綜合征(ARDS)/急性肺損傷(ALI)23例;多臟器功能衰竭25例;伴1、2、3、4個(gè)臟器功能障礙的患兒分別為15例(死亡0例)、8例(死亡3例)、9例(死亡7例)、8例(死亡8例),病死率分別為 0%、37.5%、77.8%、100%,病死率隨著臟器功能障礙的個(gè)數(shù)增加而增加。

2.2 死亡危險(xiǎn)因素 單因素分析中與兒童嚴(yán)重膿毒癥死亡相關(guān)的因素是:PCIS、血小板計(jì)數(shù)、低蛋白血癥、血清乳酸值、血糖、1小時(shí)內(nèi)抗生素應(yīng)用、6小時(shí)內(nèi)目標(biāo)復(fù)蘇、休克和MODS受累臟器數(shù)(P＜0.01),而在性別、年齡、C反應(yīng)蛋白、體溫、基礎(chǔ)疾病、P/F、ARDS/ALI、胃腸道功能障礙、細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性方面無(wú)顯著性差異(P＞0.05)(表1)。通過(guò)Logistic回歸分析,除去各因素間混雜影響,與兒童嚴(yán)重膿毒癥死亡相關(guān)的因素包括:休克和MODS受累臟器數(shù)(表2)。

表1 嚴(yán)重膿毒癥死亡相關(guān)的單因素變量分析(%)

表2 嚴(yán)重膿毒癥死亡相關(guān)的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

本研究嚴(yán)重膿毒癥患病率占危重?fù)尵然颊?3.3%,病死率為45%,與國(guó)外報(bào)道10%～48%相似[3-5]。本文嚴(yán)重膿毒癥最常見(jiàn)的原發(fā)病為支氣管肺炎(52.5%),基礎(chǔ)疾病以先天性心臟病為主(56.7%),而國(guó)內(nèi)報(bào)道基礎(chǔ)疾病以血液系統(tǒng)惡性疾病為主[6]。

本文單因素分析顯示:休克、MODS受累臟器數(shù)、PCIS評(píng)分、血小板計(jì)數(shù)下降、血清乳酸值升高、血糖水平、低蛋白血癥、1小時(shí)內(nèi)抗生素應(yīng)用、6小時(shí)內(nèi)目標(biāo)復(fù)蘇是嚴(yán)重膿毒血癥的危險(xiǎn)指標(biāo)(P＜0.01)。

Logistic回歸模型分析顯示,最終兒童膿毒癥的死亡危險(xiǎn)因素是休克和MODS受累臟器數(shù)。膿毒性休克特別是難治性休克是死亡的危險(xiǎn)因素,Butt[7]報(bào)道膿毒性休克病死率27%,起病24小時(shí)內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重休克病死率升至43%,一系列研究發(fā)現(xiàn)兒童膿毒癥合并MODS預(yù)后不佳,其病死率隨著功能障礙臟器數(shù)的增加而上升。Sáez-Llorcns等[8]通過(guò)研究815例膿毒癥患兒發(fā)現(xiàn),嚴(yán)重膿毒癥合并MODS病死率為 66%,未合并MODS的病死率為32%(P＜0.01),膿毒性休克合并MODS病死率為84%,未合并MODS病死率為 37%(P＜0.01)。Watson等[9]對(duì)9675例嚴(yán)重膿毒癥患兒的研究發(fā)現(xiàn),膿毒癥合并一個(gè)臟器功能不全時(shí)的病死率是7%,而合并4個(gè)及以上的臟器功能不全時(shí)的病死率升至53%。本文死亡組發(fā)生臟器功能障礙的數(shù)量顯著多于存活組(P＜0.01),說(shuō)明小兒膿毒性休克的病死率與發(fā)生功能障礙的臟器數(shù)有關(guān)。

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