導(dǎo)向器引導(dǎo)下骶髂關(guān)節(jié)空心釘內(nèi)固定治療骨盆不穩(wěn)定型骨折

連永生 池永龍 項(xiàng)大業(yè) 何少波 劉 濤 葉智江

(1.樂(lè)清市第二人民醫(yī)院,浙江 樂(lè)清 325608;2.溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江 溫州 325600)

不穩(wěn)定型骨盆骨折累及骶髂關(guān)節(jié)或骶骨Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區(qū),行閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定骶髂關(guān)節(jié)和恥骨上支已應(yīng)用于臨床,由于S1椎弓根上方有L5神經(jīng),下方有第1骶孔,前側(cè)有大血管,后側(cè)有骶管,所以置入空心釘時(shí)極易損傷上述重要組織,較危險(xiǎn)。為了提高S1椎弓根空心釘置入的成功率及置入質(zhì)量,作者研制了一種可調(diào)節(jié)S1椎弓根空心釘?shù)乃矫嬷萌虢?transverse screw angle,TSA)和矢狀面置入角(sagitalscrew angle,SSA)及體外進(jìn)針點(diǎn)離中線間距的導(dǎo)向器(中國(guó)專利號(hào):ZL 2008 20033926.0)。根據(jù)術(shù)前CT及X線片測(cè)定的S1椎弓根空心釘導(dǎo)針TSA、S1椎弓根空心釘導(dǎo)針SSA及體外進(jìn)針點(diǎn)離中線間距,應(yīng)用該導(dǎo)向器引導(dǎo)術(shù)中空心釘導(dǎo)針操作,從2007年6月～2010年12月在樂(lè)清市第二人民醫(yī)院收治不穩(wěn)定型骨盆骨折共25例,共置入28枚空心釘,術(shù)后CT及X線示全部空心釘置入位置準(zhǔn)確,結(jié)果滿意,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25例,男 15例,女10例;年齡19～62歲,平均47.6歲。交通傷16例,高處墜落傷9傷。25例均有骨盆前環(huán)骨折,合并尿道損傷5例,合并骶叢神經(jīng)損傷2例。不穩(wěn)定型骨盆骨折經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)韌帶4例,經(jīng)骶骨Ⅰ區(qū)(骶骨1、2翼部)10例,其中兩側(cè)同時(shí)損傷2例;累及骶骨Ⅱ區(qū)8例,其中兩側(cè)同時(shí)損傷1例;累及骶骨Ⅲ區(qū)3例。采用Tile分型,B1型4例,B2型5例,C1型12例,C2型4例。Routt等[1]認(rèn)為損傷后3～7天為最佳手術(shù)時(shí)間,7天以后常存在復(fù)位困難。

1.2 方法

1.2.1 骶髂關(guān)節(jié)空心釘內(nèi)固定導(dǎo)向器及使用方法[2]。

1.2.2 術(shù)前CT測(cè)量 S1椎弓根橫掃面CT圖像,經(jīng)維弓根中部的橫掃面圖像上畫擬置入空心釘?shù)妮S線AB,再畫S1中軸線AC并延長(zhǎng)至皮膚,垂直于S1椎體中軸線并緊貼皮膚畫一線與擬置入空心釘?shù)妮S線相交于B。B點(diǎn)為體外進(jìn)針最佳點(diǎn),∠ABC為TSA(螺釘?shù)乃矫嬷萌虢?,用量角器量出TSA,利用圖像旁的比例尺測(cè)量及算出體外進(jìn)針點(diǎn)離中線間距、進(jìn)釘軸線的長(zhǎng)度和椎弓根最小橫徑(圖1),為術(shù)中導(dǎo)向器的使用提供數(shù)據(jù),也為術(shù)中選擇空心釘長(zhǎng)度及直徑提供參考。

1.2.3 術(shù)前X線測(cè)量 L5/S1側(cè)位X線片,在S1上緣畫一線與水平線相交于A,∠A為SSA(螺釘?shù)氖笭蠲嬷萌虢?,用量角器測(cè)量SSA(圖2),為術(shù)中導(dǎo)向器的使用提供數(shù)據(jù)。在實(shí)際應(yīng)用時(shí),空心釘要向骶骨岬部進(jìn)入較安全且較牢固,故術(shù)中導(dǎo)向器的SSA可小些,取半角效果較好,取ED位置為最佳(圖2)。

1.2.4 術(shù)前骨折復(fù)位 患者均用股骨髁上骨釘牽引,重量約為體質(zhì)量的1/10～1/7,牽引時(shí)間為5～14天,平均7天。

1.2.5 手術(shù)操作 患者均采用全身麻醉,恥骨支骨折治療方法采用郭曉山等[3]的閉合經(jīng)皮空心釘固定。再取俯臥位,腹部懸空。C型臂X線機(jī)透視下確定S1上緣與第一骶孔之間的軸線,在體表畫一條投影線:常規(guī)消毒、鋪巾。將帶有測(cè)長(zhǎng)度的定位器調(diào)節(jié)長(zhǎng)度(體外進(jìn)針點(diǎn)離中線間距),定位器上緣固定在投影線上。用固定螺絲將SSA調(diào)節(jié)器與TSA調(diào)節(jié)器組合,根據(jù)CT己測(cè)定的TSA數(shù)據(jù),調(diào)節(jié)TSA調(diào)節(jié)器并固定TSA。將SSA調(diào)節(jié)器與定位器滑動(dòng)組合,將空心釘導(dǎo)針置入TSA調(diào)節(jié)器上的導(dǎo)向孔,在相應(yīng)皮膚處向近側(cè)切約1.0 cm小口,用止血鉗分離肌肉至骶髂關(guān)節(jié)外側(cè)相應(yīng)髂骨部位?？招尼攲?dǎo)針進(jìn)入小切口并達(dá)骶髖關(guān)節(jié)外側(cè)相應(yīng)髂骨部位,此點(diǎn)為空心釘入釘點(diǎn)。少許鉆入導(dǎo)針并固定此點(diǎn)不滑動(dòng),根據(jù)術(shù)前X線片測(cè)量的SSA,將SSA調(diào)節(jié)器在定位器上向近側(cè)滑動(dòng)調(diào)節(jié)SSA并固定,鉆入導(dǎo)針約2.0cm,在C臂機(jī)X線機(jī)透視下觀察導(dǎo)針走向,正位不進(jìn)入第1骶孔,側(cè)位不進(jìn)入S1上緣,繼續(xù)鉆入導(dǎo)針至接近骶孔時(shí)側(cè)位觀察導(dǎo)針位置,滿意后繼續(xù)鉆入導(dǎo)針至S1,椎體中軸線,側(cè)位觀察導(dǎo)針頂部接近骶骨岬部,已確定導(dǎo)針位置正確。測(cè)長(zhǎng)度、環(huán)鉆鉆孔,擰入相應(yīng)長(zhǎng)度及直徑合適的空心釘固定,再次C型臂X線機(jī)透視下觀察空心釘情況,滿意后拔除導(dǎo)針,縫合小切口。

圖1 術(shù)前TSA的測(cè)量,∠ABC為TSA,AC為人體矢狀面,AB為最佳空心釘軸線,BC為導(dǎo)向孔至中軸線的最佳距離,B點(diǎn)為導(dǎo)向孔的最佳進(jìn)針點(diǎn),B'至B〃為可取范圍。

圖3 術(shù)前擬置空心釘位置AB,AC為人體矢狀面,∠ABC為TSA,AB為S1椎弓根軸線。

1.2.6 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照Majeed[4]評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

25例患者共置入28枚空心釘,術(shù)后CT及X線片示28枚S1椎弓根空心釘置入位置準(zhǔn)確,與術(shù)前設(shè)計(jì)相比,具有相同或相近的TSA及SSA?；蛘哒f(shuō)空心釘軸線與術(shù)前設(shè)計(jì)AB及ED相向或相近,可以判斷空心釘置入的準(zhǔn)確性和置入質(zhì)量極高。如圖1、圖2所示的可取范圍內(nèi),空心釘未進(jìn)入骶管,未進(jìn)入骶骨前側(cè),未進(jìn)入第1骶孔,未進(jìn)入骶骨上部,亦是相當(dāng)滿意,空心釘長(zhǎng)度和直徑合適(圖3～6)。25例均隨訪9～36個(gè)月,平均20個(gè)月。均無(wú)血管神經(jīng)損傷,骶髂部輕度疼痛2例。25例恢復(fù)原工作。本組受傷至手術(shù)時(shí)間5～14天,平均7天,由于術(shù)前已行骨釘牽外復(fù)位已較佳,未遇到術(shù)中復(fù)位困難。Majeed評(píng)分平均95.5分(85～100分),均為優(yōu)。

圖2 術(shù)前SSA的測(cè)量,S1椎弓根柚線與水平面相交于A,∠A為SSA,EF為S1椎弓根軸線在人體矢狀面上的投影與骶骨上緣平行,ED為空心釘最佳軸線,∠DAF為可取范圍。

圖4 術(shù)后空心釘位置,AC為人體矢狀面,AB為空心釘軸線,∠ABC為空心釘軸線的TSA。

圖5 術(shù)前測(cè)量SSA,S1椎弓根軸線在人體矢狀面上的投影與骶骨上線平行,故∠A為SSA。

3 討 論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證 不穩(wěn)定型骨盆骨折累及骶髂關(guān)節(jié)或骶骨Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區(qū)無(wú)明顯移位或骨折移位經(jīng)股骨髁骨釘牽引后獲得較好復(fù)位,均為手術(shù)適應(yīng)證,骨折經(jīng)股骨髁上骨釘牽引不能滿意復(fù)位為手術(shù)禁忌證。

3.2 術(shù)前CT片及X線片測(cè)量的臨床意義 近年來(lái),微創(chuàng)的經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)空心螺釘治療骨盆骨折逐漸受到重視?？捉ㄖ械萚5]認(rèn)為是治療垂直不穩(wěn)定骨盆骨折的首選方案。G?insslen等[6]詳細(xì)報(bào)告了經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定技術(shù)的結(jié)果及并發(fā)癥。S1椎弓根上方有L5神經(jīng),下方有骶孔,前側(cè)有血管,后側(cè)有骶管及馬尾神經(jīng),既往手術(shù)時(shí)根據(jù)術(shù)前CT及X線測(cè)量的TSA、SSA提供一定數(shù)據(jù),但是術(shù)中依靠目測(cè)確定空心釘導(dǎo)針的方向,不可能完全與術(shù)前吻合,需要多次透視及多次進(jìn)針,導(dǎo)針可能損傷血管、神經(jīng)。再者導(dǎo)針位置不滿意時(shí)術(shù)中有時(shí)難以發(fā)現(xiàn),空心螺釘直徑明顯較導(dǎo)針粗,擰入時(shí)極易穿破S1椎弓根,即使經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生也難以保證空心釘置入的準(zhǔn)確性。由于個(gè)體差異,術(shù)前CT及X線測(cè)量有助于手術(shù)中空心釘長(zhǎng)度及直徑的選擇。作者應(yīng)用導(dǎo)向器以來(lái),術(shù)前CT及X線片測(cè)量的數(shù)據(jù)為導(dǎo)向器提供準(zhǔn)確的調(diào)節(jié),使進(jìn)針點(diǎn)及方向與術(shù)前擬置空心釘軸線一致,28枚S1椎弓根空心釘置入位置均準(zhǔn)確。

圖6 術(shù)后空心釘位置,可測(cè)空心釘軸線與水平線夾角少于∠A,空心釘軸線接近圖4所示ED,在∠DAF可取范圍內(nèi)。

3.3 骶髂關(guān)節(jié)空心釘內(nèi)固定導(dǎo)向器的優(yōu)點(diǎn) S1椎弓根在人體是三維結(jié)構(gòu),導(dǎo)向器設(shè)計(jì)雖然較為復(fù)雜,但是結(jié)構(gòu)合理,使用方便,導(dǎo)針進(jìn)入點(diǎn)及方向定位確切,按照術(shù)前CT及X線片測(cè)量的數(shù)據(jù)鉆入導(dǎo)針,多能順利完成,不需擔(dān)心穿山S1椎弓根,提高了骶髂關(guān)節(jié)置空心釘?shù)馁|(zhì)量,簡(jiǎn)化了手術(shù)難度,明顯減少了手術(shù)操作時(shí)間。這一點(diǎn)對(duì)經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)師更有幫助。另外C型臂X線機(jī)透視次數(shù)明顯減少,一般確定體表投影線需透視2次,入針點(diǎn)需透視2次,導(dǎo)針接近骶孔時(shí)透視2次,接近中軸線時(shí)透視2次,擰入空心釘后透視2次,明顯減少醫(yī)患人員接受X線的損害。

3.4 骶骼關(guān)節(jié)空心釘固定導(dǎo)向器的療效分析 骨盆骨折除骨盆后環(huán)的嚴(yán)重移位需要精確復(fù)位外,并不要求骨盆環(huán)骨折的解剖復(fù)位[7],本組病例均達(dá)到精確復(fù)位,原因可能為術(shù)前移位不是很嚴(yán)重,再者行骨釘牽引時(shí)間及重量適宜、合理。導(dǎo)向器應(yīng)用下空心釘置入位置和術(shù)前設(shè)計(jì)相同或相近,很好地解決了影像引導(dǎo)下術(shù)中透視時(shí)間過(guò)長(zhǎng)及由于圖像顯示不足而引起的螺釘誤置問(wèn)題[8]。近年來(lái),關(guān)于應(yīng)用骶髂螺釘固定骨盆后環(huán)的報(bào)道越來(lái)越多,并取得了滿意效果[9]?？捉ㄖ械萚5]用經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺固定骶骨縱行骨折,均取得滿意療效。吳新寶等[10]治療不穩(wěn)定型骨盆骨折82例,采用Majeed評(píng)分療效,平均87.5分(51～100分),優(yōu)良率為92.7%。本組25例患者M(jìn)ajeed評(píng)分療效,平均95.5分(85～100分),優(yōu)100%,均恢復(fù)原工作,高于上述療效,可能原因?yàn)楸窘M25例,病例相對(duì)較少;骨盆移位不明顯,術(shù)前行骨釘牽引時(shí)能達(dá)到準(zhǔn)確的復(fù)位;合并癥較少,損傷不嚴(yán)重;應(yīng)用導(dǎo)向器空心釘均準(zhǔn)確置入。

綜上所述,骶骼關(guān)節(jié)空心釘內(nèi)固定導(dǎo)向器應(yīng)用下能提高S1椎弓根空心釘置入的準(zhǔn)確性,減少手術(shù)并發(fā)癥,是一種安全、有效的治療方法。特別是缺乏計(jì)算機(jī)輔助骨科導(dǎo)航技術(shù)的醫(yī)院,更是需要使用導(dǎo)向器。

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