切開掛線治療高位肛周膿腫40例

褚衛(wèi)建 周樂平 鄭 易 陸淼炯 李巖巖

(杭州市中醫(yī)院,浙江 杭州 310006)

肛門直腸周圍膿腫是肛門直腸周圍間隙內(nèi)軟組織發(fā)生急慢性化膿性感染而形成的膿腫,簡稱“肛周膿腫”,是肛腸科常見病、多發(fā)病之一。肛周膿腫傳統(tǒng)的治療方法多采用分期治療,一期單純切開引流、二期治療肛瘺,病程長,患者痛苦大。有研究報道,抗生素治療并不能阻止肛周膿腫的形成,也不能阻止膿腔的擴大蔓延,故高位肛周膿腫須盡早手術(shù)治療[1]。2006年5月至2011年5月,作者采用一次性切開掛線治療高位肛周膿腫40例,臨床效果滿意,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 70例肛周膿腫患者均來自本院,男49例,女21例,年齡15～70歲,平均42歲,均為住院患者,發(fā)病至就診時間2～8天,平均5天。其中骨盆直腸間隙肛周膿腫10例、直腸后間隙肛周膿腫34例和直腸黏膜下膿腫26例。就診癥狀:38例患者以肛內(nèi)脹痛伴下墜感、25例覺肛內(nèi)腫物伴大便頻繁且有小便不暢和17例以高熱伴便不盡感就診。所有患者均無肛管直腸損傷史,排除異物、結(jié)核感染等引起的肛周膿腫患者,以及患有嚴重心腦血管疾病、糖尿病和血液病等患者。70例高位肛周膿腫中40例采用切開掛線術(shù)治療(觀察組),30例行單純切開引流術(shù)治療(對照組),兩者在性別、年齡、病程、膿腫部位等方面比較,無顯著性差異(P＞0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法 單純切開引流術(shù):患者取俯臥位,采用蛛網(wǎng)膜下隙麻醉。肛門松弛后,探查肛隱窩,于膿腫波動明顯處穿刺,證實為膿腔后,抽出少量膿液做細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗。然后在膿腫表面作放射狀切口,排出膿液,手指伸入膿腔內(nèi)分離膿腔內(nèi)纖維隔,用2%雙氧水與生理鹽水交替沖洗膿腔,置油紗引流。切開引流加掛線術(shù):患者取俯臥位,均采用蛛網(wǎng)膜下隙麻醉,證實為膿腔后抽出少量膿液做細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗,然后向膿腔內(nèi)注入美藍加雙氧水尋找內(nèi)口,內(nèi)口不明顯的患者,膿腔最薄處多為原發(fā)感染灶所在處。一手指伸入肛內(nèi)引導(dǎo),另一手持探針,通過內(nèi)口將探針引出肛外,將其上固定的橡皮筋貫穿于內(nèi)外口之間,收緊橡皮筋并固定。在膿腫表面作放射狀切口,清除壞死組織和膿液,剪除兩側(cè)皮膚0.5～1.0cm和肛竇周圍組織,結(jié)扎活動性出血點。用2%雙氧水與生理鹽水交替沖洗膿腔。在脫線前收緊橡皮筋1～2次。兩組患者術(shù)后處理方法相同,術(shù)后禁食2～3天,抗生素應(yīng)用5天左右,以抗G-菌和厭氧菌為主。術(shù)后第2天僅更換切口外浸透的敷料,每天定時排便,生理鹽水及甲硝唑液沖洗切口。術(shù)后隨訪6個月。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者術(shù)后疼痛、術(shù)后肛門形態(tài)和功能、住院時間、創(chuàng)面愈合時間、是否形成肛瘺和復(fù)發(fā)等指標(biāo)。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中肛周膿腫的療效標(biāo)準(zhǔn)判定[2]。治愈:創(chuàng)口愈合,癥狀及體征消失,無肛門變形、肛門失禁等不良反應(yīng);好轉(zhuǎn):創(chuàng)口未愈合,癥狀及體征改變,但術(shù)后肛門不全失禁或完全失禁;未愈:創(chuàng)口未愈合,癥狀及體征均無變化。

1.5 疼痛程度評價標(biāo)準(zhǔn) 分別于治療前后采用NPIS數(shù)字疼痛分級法(Numeric Pain Intensity Scale)評估疼痛程度由患者本人判斷,用0～10數(shù)字記錄:0～3為無痛,3～5為輕度疼痛,5～7為中度疼痛,7～10為重度疼痛[3]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理,計量資料采用t檢驗,計數(shù)資料采用 χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 臨床治療效果 對照組治愈率20.00%,明顯低于觀察組的87.50%(P＜0.05),見表2。

表2 兩組臨床治療效果比較(n,%)

2.2 疼痛評分 治療前兩組疼痛評分無顯著性差異(P＞0.05),治療后,觀察組患者疼痛明顯減輕(P＜0.01),見表3。

表3 兩組治療前后疼痛評分比較(±s)

表3 兩組治療前后疼痛評分比較(±s)

與對照組比較**P＜0.01

組 別 n 治療前 治療后對照組 30 4.21±1.14 2.87±1.51觀察組 40 4.17±1.20 1.53±0.86**

2.3 住院時間和愈合時間 觀察組患者住院時間和愈合時間均短于對照組,有顯著性差異(P＜0.01),見表 4。

表4 兩組住院時間和愈合時間比較(天)

3 討 論

本文采用一次性切開掛線治療40例高位肛周膿腫患者,治愈率87.50%,與單純性切開引流的對照組比較有顯著性差異(P＜0.01),并且術(shù)后疼痛、住院時間和愈合時間均好于對照組,一次性切開掛線治療高位肛周膿腫具有以下臨床優(yōu)點:(1)操作簡便、損傷小。該手術(shù)切口小,對肛門皺皮肌、肛周神經(jīng)及血管損傷小;(2)膿腔引流通暢、愈合快。膿腔呈放射狀切開,并采用掛線引流,一方面使引流通暢,防止膿液向更深部擴散,利用機體自身的免疫修復(fù)能力自愈;另一方面避免了術(shù)中過多損傷肛周組織;(3)痛苦小。引流徹底,可防止膿腔向其他間隙擴散,換藥時只需環(huán)形拖動橡皮筋,即可將膿腔內(nèi)分泌物及壞死組織帶出,減輕了換藥的痛苦。

術(shù)中注意事項:(1)正確尋找內(nèi)口是手術(shù)的關(guān)鍵。內(nèi)口大多位于齒狀線附近及肛竇內(nèi),術(shù)中發(fā)現(xiàn),開口肛竇內(nèi)者可見肛腺口充血水腫,高起或凹陷。術(shù)中在肛管內(nèi)放一紗條,向膿腔內(nèi)注入1mL亞甲藍稀釋液,如內(nèi)口與肛管直腸相通,鹽水紗條可見染色,借以確定內(nèi)口位置和膿腔范圍。對于膿腫較深者,在切開膿腔以前,可用肛門鏡撐開肛門,輕輕擠壓膿腫,內(nèi)口處可鼓起或有膿液排出,從而可以找到內(nèi)口;(2)膿腔處理。首先,切開膿腔排膿,尋找并處理膿腫暗腔,分開膿腔內(nèi)的纖維間膈,從而有利于引流和沖洗,減輕炎癥擴散。其次,徹底清除壞死組織,對膿腔表面的壞死組織要輕輕搔刮,動作要輕柔,防止炎癥擴散。最后,要徹底止血,防止活動性出血或滲血;(3)掛線位置和緊線程度。掛線要在膿腫的最高點。掛線的原則是膿腔較深者,掛線要松,反之要緊。掛線太緊可能產(chǎn)生劇烈疼痛,迅速勒斷括約肌,發(fā)生一過性肛門失禁,甚至永久性失禁,最好是術(shù)后1周緊線,未脫落者5天后再次緊線至脫落[4]。內(nèi)口未穿過肛門直腸環(huán)者可以直接切開,內(nèi)口穿過肛門直腸環(huán)者可以掛線緩慢切開,多內(nèi)口者可以分別掛線處理,避免損傷括約肌[5];(4)術(shù)后處理。肛周膿腫大多為大腸桿菌、金黃色葡萄球菌和厭氧性細菌感染,所以要選用喹諾酮類和頭孢類藥物。早期換藥留置油紗條松緊要適宜,創(chuàng)口必須是從基底部開始生長,使肛管內(nèi)創(chuàng)口先愈合,避免形成竇道或假性愈合;術(shù)后換藥及時清除創(chuàng)面壞死組織,早期可應(yīng)用2%雙氧水沖洗,再用生理鹽水沖洗,保證創(chuàng)面肉芽組織新鮮。

綜上所述,一次性切開掛線手術(shù)是治療高位肛周膿腫,操作簡便、損傷小,引流通暢,痛苦小,臨床治愈高,值得臨床推廣應(yīng)用[6]。

[1] 張東銘.盆底與肛門病學(xué).貴陽:貴州科學(xué)技術(shù)出版社,2000:440

[2] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn).南京:南京大學(xué)出版社,1994:132

[3] 洪瑞喬,王逸茹.數(shù)字疼痛分級法在癌癥疼痛治療中的應(yīng)用.實用護理雜志,2003,19(7):48

[4] 武玉杰,秦穎琦,董建華.一次性切開掛線治療肛周膿腫38例體會.甘肅中醫(yī),2006,19(6):24

[5] 陳洪林.介紹幾種在肛周膿腫切開時尋找內(nèi)口的方法.四川中醫(yī),2004,22(6):78

[6] 杜常志,郝金鳳.一次性切開掛線療法治療高位肛周膿腫56例療效觀察.臨床合理用藥,2010,3(16):60