超聲造影在海島漁民膽道疾病良惡性鑒別診斷中的價(jià)值

朱 鋮 周海偉 王紅梅 鄭笑娟 王 昊

(1.舟山醫(yī)院,浙江 舟山 316000;2.廈門(mén)市第二醫(yī)院,福建 廈門(mén) 361000)

超聲檢查是膽囊疾病首選和主要的診斷方法,常規(guī)超聲檢查雖能夠敏感地發(fā)現(xiàn)病變,但對(duì)病變性質(zhì)的鑒別還存在一定困難。舟山地區(qū)是位于溫帶的海島,長(zhǎng)期生活在漁船上的漁民飲食習(xí)慣和生活方式與陸地上的居民有一定區(qū)別,作者應(yīng)用造影劑聲諾維(Sonovue),采用對(duì)比序列(contrast pulse dsequences,CPS)成像技術(shù)動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)觀察75例漁民膽囊內(nèi)占位性疾病,并探討其在膽囊內(nèi)占位性病變中對(duì)良惡性鑒別診斷的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年10月～2010年6月在舟山醫(yī)院診治的75例男性漁民膽囊疾病患者作為觀察對(duì)象,年齡31～67歲(平均47.9歲),膽囊息肉大小0.6cm×0.5cm～2.3cm×2.7cm,膽囊腺肌癥范圍0.5cm×1.2cm～0.8cm×4.9cm,膽囊癌隨類(lèi)型不同表現(xiàn)各異,膽囊炎壁厚為0.3～0.7cm。

1.2 方法 采用Acuson sequoia-512超聲診斷儀,4V1-S探頭,探頭頻率1.5～4.0MHz,配備對(duì)比脈沖序列成像技術(shù),機(jī)械指數(shù)0.2。造影前均簽署知情同意書(shū),檢查前常規(guī)禁食8～12小時(shí),行灰階二維及彩色多普勒血流成像檢查,取得滿意的膽囊疾病聲像圖,記錄病變部位、大小、形態(tài)、邊界及囊壁厚度和血供情況。同時(shí)將聲諾維干粉中加入生理鹽水5mL振蕩搖勻成混懸液備用。在對(duì)比脈沖序列造影成像模式下在左肘靜脈團(tuán)注稀釋的造影劑2.4mL,繼而快速推注5mL生理鹽水。注藥同時(shí)記錄圖像,并觀察病灶及其周?chē)Ｄ懩冶诩案闻K回聲變化過(guò)程,造影動(dòng)態(tài)圖像保存于M0盤(pán)中供分析。由4名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師同時(shí)對(duì)造影過(guò)程進(jìn)行分析,確定病變的增強(qiáng)方式。將病變與正常膽囊壁及肝實(shí)質(zhì)的回聲對(duì)比,判斷膽囊占位性病變的良惡性,并與術(shù)后病理結(jié)果作對(duì)比。

2 結(jié) 果

2.1 膽囊息肉 本組75例膽囊內(nèi)占位性疾病常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)息肉29例,其中多發(fā)14例,單發(fā)15例,大小0.6cm×0.5cm～2.3cm×2.7cm,平均1.0cm×1.6cm,有21例位于膽囊體部,5例位于頸部,3例位于底部。7例息肉內(nèi)應(yīng)用CDFI可探及少許點(diǎn)狀血流。注入造影劑后膽囊息肉與膽囊壁及肝實(shí)質(zhì)同步增強(qiáng),強(qiáng)度一致或略高于膽囊壁,略早于正常肝實(shí)質(zhì),與膽囊壁同步消退(圖1)。病理證實(shí)均為膽囊息肉。

2.2 膽囊腺肌增生癥 膽囊腺肌增生癥除彌漫型外聲像圖顯示囊壁不規(guī)則增厚為0.5～0.8cm,其中9例位于體部近底部,6例位于頸部,1例位于底部,于增厚的膽囊壁中可見(jiàn)小囊性暗區(qū)及小結(jié)石,后方可見(jiàn)“彗星尾征”。注入造影劑后顯示囊壁與周?chē)懩冶诩案闻K同步增強(qiáng)及消退,強(qiáng)度與膽囊壁一致,略低于肝實(shí)質(zhì),病灶區(qū)羅-阿竇與膽囊壁形成明顯對(duì)比,另顯示常規(guī)超聲檢查無(wú)法發(fā)現(xiàn)的小病灶1例并經(jīng)病理證實(shí)。

2.3 膽囊癌 10例厚壁型表現(xiàn)為囊壁不規(guī)則增厚,回聲減低,與肝實(shí)質(zhì)相鄰處膽囊壁結(jié)構(gòu)消失,明顯增厚實(shí)變,與肝臟分界不清,其中6例位于體部近底部,另4例部分可向腔內(nèi)不規(guī)則突起,注入造影劑后CEUS快速高增強(qiáng)(圖2),迅速消退,均早于肝實(shí)質(zhì),且與正常膽囊壁分界不清(圖3)。當(dāng)膽囊癌侵犯肝臟時(shí),受侵犯的肝組織在呈不均勻高增強(qiáng)并且迅速消退,與周?chē)闻K差異較大,可清晰顯示腫瘤侵犯情況。6例腫塊型為膽囊窩內(nèi)見(jiàn)不到正常含有低回聲膽汁的膽囊,代之為輪廓不清的軟組織腫塊。CEUS顯示病灶及周邊肝組織快速?gòu)?qiáng)化,回聲增強(qiáng),且高于周?chē)８谓M織。8例腔內(nèi)結(jié)節(jié)型膽囊癌的影像學(xué)表現(xiàn)最為典型,自膽囊壁向膽囊腔內(nèi)突起的乳頭狀軟組織影,膽囊輪廓存在,膽囊內(nèi)也有正常透聲或低回聲膽汁的對(duì)比,病灶的顯示最為滿意,CEUS可清楚地顯示腫瘤的壁結(jié)節(jié)及腫塊的快速?gòu)?qiáng)化。

圖1 膽囊息肉始終與膽囊壁及肝實(shí)質(zhì)同步增強(qiáng)或略高于膽囊壁及肝實(shí)質(zhì)

圖2 厚壁型膽囊癌早于肝實(shí)質(zhì)顯影

圖3 厚壁型膽囊癌早于正常膽囊壁及肝實(shí)質(zhì)消退

2.4 膽囊炎伴泥沙樣結(jié)石 5例常規(guī)超聲表現(xiàn)為增厚的囊壁上附著低回聲,不隨體位改變而移動(dòng)。注入造影劑后可見(jiàn)囊壁與周邊肝組織同步增強(qiáng),同步或略晚于肝組織消退,而附壁的低回聲內(nèi)自始至終未見(jiàn)造影劑進(jìn)入,病理證實(shí)其中有2例為早期膽囊癌伴泥沙樣結(jié)石,其余為慢性膽囊炎伴膽泥沉著。

常規(guī)超聲診斷膽囊占位性病變的敏感性為95.77%(68/71),特異性為75%(3/4),陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為98.55%(68/69),陰性預(yù)測(cè)值為50%(3/6),詳見(jiàn)表1。

超聲造影診斷膽囊占位性病變的敏感性為97.18%(69/71),特異性為75%(3/4),陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為98.57%(69/70)。陰性預(yù)測(cè)值為60%(3/5),詳見(jiàn)表2。

表1 常規(guī)超聲檢查與病理診斷膽囊占位性病變對(duì)照(n)

表2 超聲造影與病理診斷膽囊占位性病變對(duì)照(n)

3 討 論

膽囊息肉樣病變是臨床常見(jiàn)的膽囊占位性病變,根據(jù)病理可分為非腫瘤性和腫瘤性?xún)纱箢?lèi),腫瘤性病變又分為良性和惡性。非腫瘤病變主要包括膽固醇息肉、炎性息肉、膽囊膽固醇沉著癥、腺瘤樣增生及局限性腺肌瘤,腫瘤樣病變主要為腺瘤、腺癌及轉(zhuǎn)移癌。聲像圖上早期乳頭狀膽囊癌與膽囊炎性息肉、腺瘤性息肉、膽固醇息肉、腺肌增生及多發(fā)性乳頭狀瘤等良性病變亦均表現(xiàn)相似,從而使得膽囊癌的早期診斷非常困難。因此尋找一種鑒別膽囊息肉樣病變的方法對(duì)于膽囊癌的早期診斷具有重要價(jià)值。

在膽囊疾病的診斷及鑒別診斷中,超聲成為臨床廣泛認(rèn)可的常用影像學(xué)技術(shù)。雖然膽囊息肉樣病變?cè)诔晥D像上有一定的特點(diǎn),但對(duì)于不同病理類(lèi)型,形態(tài)上十分接近的病變?nèi)狈μ禺愋?例如寬基底單發(fā)膽囊息肉,早期厚壁型膽囊癌,局限性膽囊腺肌增生癥以及不隨體位變動(dòng)的膽泥沉積病例等,常規(guī)超聲在其鑒別診斷上仍存在很大困難[1]。彩色多普勒血流顯像在膽囊惡性占位中?？蓽y(cè)及動(dòng)脈血流,但在實(shí)際操作中直徑較小的膽囊占位顯示血流的難度較高,易受患者呼吸運(yùn)動(dòng)及儀器調(diào)節(jié)的影響,在流速的檢測(cè)方面有時(shí)因?yàn)殡y以判斷血流方向,不易進(jìn)行角度校正。

近年來(lái),隨著超聲造影成像技術(shù)的不斷改進(jìn)及新型超聲造影劑的研制成功,CEUS已廣泛地應(yīng)用到了實(shí)質(zhì)臟器局限性病變,彌散性病變及外傷的診斷中。第二代超聲造影劑SonoVue結(jié)合低機(jī)械指數(shù)的CPS技術(shù)能夠清楚地顯示病變的微循環(huán)情況,不但能增強(qiáng)病變的血流信號(hào),而且能增強(qiáng)病變周?chē)M織的灰階信號(hào)。因此已日益廣泛地應(yīng)用到臨床中。作者應(yīng)用CEUS在低機(jī)械指數(shù)的模式下,實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地觀察了局限性膽囊腺肌增生癥、膽囊息肉、膽囊癌及慢性膽囊炎四種病灶的增強(qiáng)方式和微循環(huán)灌注信息。

2例膽囊壁增厚伴膽泥沉積常規(guī)超聲二維超聲可見(jiàn)扁平狀低回聲附著于增厚的膽囊壁,且不隨體位改變而移動(dòng),CDFI可見(jiàn)低回聲內(nèi)星點(diǎn)狀血流信號(hào),行CEUS檢查后發(fā)現(xiàn)僅見(jiàn)增厚毛糙的膽囊壁輕度增強(qiáng),其內(nèi)低回聲未見(jiàn)造影劑進(jìn)入,誤診為慢性膽囊炎伴膽泥沉積,術(shù)后證實(shí)為膽囊癌伴膽泥淤積。分析其原因是當(dāng)膽泥粘稠不因重力作用而移動(dòng)時(shí),灰階圖像上與腫瘤鑒別十分困難,而膽泥是由具有黏性的含有膽汁的糖蛋白,沉積的膽紅素鈣及細(xì)小的膽固醇結(jié)晶構(gòu)成[2],結(jié)構(gòu)疏松易產(chǎn)生多重反射[3],可以產(chǎn)生閃爍偽像而與腫瘤血流信號(hào)混淆,CEUS可以很好地避免膽泥的干擾,但對(duì)于早期膽囊癌的診斷還確有待進(jìn)一步研究。

綜上所述,CEUS是常規(guī)超聲檢查的重要補(bǔ)充,CEUS結(jié)合常規(guī)超聲檢查及彩色多普勒超聲檢查有助于膽囊內(nèi)占位性病變的良惡性鑒別診斷。

[1] 何曉清,宗方,吳金香,等.彩色多普勒超聲對(duì)膽囊黏膜隆起性病變的診斷價(jià)值.中國(guó)超聲診斷雜志,2001,2(9):18

[2] Stephen S.Stenberg,回允中.診斷外科病理學(xué).3版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2003:1629

[3] 劉學(xué)明,鮑曉峰,莫國(guó)強(qiáng),等.彩色多普勒閃爍偽像在膽囊結(jié)石及膽固醇沉著時(shí)的觀察.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2002,18(1):23