肝鐮狀韌帶旁假性病灶12例誤診分析

朱 斌 王曉玲 王士維

(浙江衢化醫(yī)院,浙江 衢州 324004)

肝鐮狀韌帶旁假性病灶(簡稱鐮旁肝假病灶)最初是在CTAP(CTduring arterial portography)圖像上遇到的,表現(xiàn)為肝左葉內(nèi)側(cè)段或左葉外側(cè)段前緣鐮狀韌帶附近的局限性門脈期灌注缺損[1],也有學者認為是肝局部脂肪浸潤,本身并不是一種有臨床意義的真性病灶[2]。部分鐮旁肝假病灶由于形態(tài)及CT影像表現(xiàn)較特殊,易誤診為真性病灶,對此類誤診及誤診原因的報道較少?，F(xiàn)對本院誤診為真性病灶的12例進行回顧性分析,以提高對該部位假性病灶的認識,避免不必要的手術(shù)。

1 材料與方法

1.1 一般材料 選擇2007年3月～2010年3月經(jīng)上腹部CT檢查誤診的鐮旁肝假病灶12例,男7例,女5例,年齡18～70歲,平均(42±2)歲。12例中4例誤診為原發(fā)性肝癌,5例誤診為轉(zhuǎn)移性腫瘤,其中2例肝內(nèi)有多個病灶,3例誤診為血管瘤。均為首次診斷為真性病灶,后經(jīng)穿刺活檢或隨訪證實為假性病灶?；A(chǔ)病例包括胰腺癌1例,結(jié)腸癌術(shù)后3例,直腸癌1例,乙型肝炎 3例,其中2例合并肝硬化;輕度脂肪肝1例;體檢發(fā)現(xiàn)3例。穿刺活檢證實2例,隨訪證實10例,隨訪時間6個月～2年。

1.2 CT掃描方法檢查前所有患者均行碘過敏試驗并簽知情同意書。采用美國GE公司16排螺旋CT機(light speed 16),所有病例均行常規(guī)上腹部CT平掃及雙期或三期增強掃描,層厚 7.5mm,層距7.5mm;掃描管電壓120kV,管電流250mA,螺距 1,螺距比0.562∶1,矩陣512×512。對比劑使用碘海醇(碘含量300mg/mL),劑量 1.5mL/kg,注射流率3.0mL/s。注射對比劑后30秒行上腹部動脈期掃描,60秒行門脈期掃描,其中6例行病灶區(qū)局部延時掃描,延時時間180秒,掃描完畢后經(jīng)1.25mm薄層重建后傳至Adw4.2工作站重建觀察。

2 結(jié) 果

12例鐮旁肝假病灶均位于肝左葉內(nèi)側(cè)段,其中10例為單發(fā)病灶,2例肝內(nèi)有多個病灶,呈結(jié)節(jié)狀,無明顯占位效應(yīng),病灶直徑12.0～20.2mm,平均(13.0±1.0)mm。4例誤診為原發(fā)性肝癌,其中3例有乙型肝炎病史10余年(2例合并肝硬化),1例為體檢發(fā)現(xiàn),CT影像表現(xiàn)為平掃病灶呈等密度,動脈期呈等或稍高密度,門脈期呈低密度,邊界清楚,均誤診為小肝癌(圖1)。5例誤診為肝轉(zhuǎn)移瘤,其中2例肝內(nèi)有多發(fā)病灶,均有肝外惡性腫瘤病史,其中1例為胰腺癌,3例結(jié)腸癌術(shù)后,1例直腸癌,CT影像表現(xiàn)為平掃和動脈期均呈等或稍低密度,門脈期呈低密度,其中2例病灶中間可見點狀更低密度影似牛眼征,邊界清楚(圖2)。3例誤診為肝血管瘤,其中2例為體檢發(fā)現(xiàn),1例行雙腎或腎上腺掃描發(fā)現(xiàn),3例均加延時掃描,延時時間180秒,1例平掃和動脈期表現(xiàn)為相對稍高密度,考慮為病灶周圍低密度脂肪肝襯托所致,2例動脈期病灶內(nèi)可見條狀、點狀高密度影,門脈期均表現(xiàn)為稍低密度,邊界清楚,延時期均表現(xiàn)為等密度或密度差不能分辨(圖3)。

圖1 鐮旁肝假病灶誤診為原發(fā)性肝癌病例。1a,1b)CT平掃及增強動脈期病灶均呈等密度(箭);1c)增強門脈期病灶呈低密度(箭)。

圖2 鐮旁肝假病灶誤診為轉(zhuǎn)移瘤病例。2a)CT平掃病灶呈等密度;2b)增強掃描動脈期病灶呈稍低密度,邊界不清(箭);2c)門脈期病灶呈低密度,邊界清楚,中間可見點狀更低密度影(箭)。

圖3 鐮旁肝假病灶誤診為肝血管瘤病例。3a)CT平掃病灶呈等密度;3b)增強掃描動脈期病灶區(qū)可見細條狀,點狀高密度影(箭);3c)門脈期病灶邊界清楚(箭);3d)延時期病灶密度不能分辨(箭)。

3 討 論

鐮旁肝假病灶位于肝左葉內(nèi)側(cè)段或(和)外側(cè)段前緣鐮狀韌帶附近,該處假性病灶隨著CT設(shè)備的發(fā)展檢出率越來越高。文獻報道該部位的假性病灶在常規(guī)CT、螺旋CT及多排螺旋CT上的檢出率分別為1%、14%和20%[3]。作者認為大部分鐮旁肝假病灶根據(jù)其發(fā)生的特殊部位、形態(tài)特征及CT影像特征不難做出正確診斷,少部分病灶由于形態(tài)、影像學表現(xiàn)特殊,結(jié)合臨床資料容易誤診為肝腫瘤,常見誤診原因可能有以下幾個方面:

(1)病灶形態(tài)特征 鐮旁肝假病灶根據(jù)文獻報道可分為三角形(65%)、扁平形(15%)和結(jié)節(jié)形(20%)三種,且病變較小,橫斷面直徑 6.1～21.2mm,平均(12.0±2.0)mm。故根據(jù)發(fā)生部位及形態(tài)特征,特別是病灶呈三角形和扁平形時不難診斷,而少部分呈結(jié)節(jié)形的病灶容易誤診為真性病灶[3]。本組全部呈結(jié)節(jié)狀,橫斷面直徑 12.0～20.2mm,平均(13.0±1.0)mm,Genchellac等[4]報道多排螺旋CT顯示61%的病灶最大徑在縱軸上,這在真性病灶中少見,可作為假性病灶與真性病灶鑒別的一個征象;(2)掃面技術(shù) 本組初次CT檢查均未做多層面重建(MPR),后回顧性復習CT資料,有7例病灶最大徑位于縱軸上。本組均行層厚7.5mm容積掃描后經(jīng)1.25mm重建觀察,病灶的形態(tài)特征顯示清楚。雖然有關(guān)不同層厚和是否進行多層面重建對病灶的顯示及真假病灶的鑒別診斷的報道尚不多,但作者認為掃描層厚控制在5～7.5mm,并行薄層(1～3mm)重建和多層面重建觀察對防止漏診和真假病灶的鑒別診斷有幫助;(3)平掃和動態(tài)增強掃描 文獻報道[5]鐮旁肝假病灶平掃和動脈期呈等密度或稍低密度,門脈期呈低密度或稍低密度,延時期呈低密度或等密度。故如能正確認識鐮旁肝假病灶平掃及雙期或三期增強掃描中的特征性表現(xiàn)及密度變化過程,不難與真性病灶相鑒別。但出現(xiàn)以下情況時鑒別較難:①當假性病灶平掃和動脈期呈等密度,門脈期呈低密度時容易誤診為少血供的肝細胞癌。本組誤診為原發(fā)性肝癌4例均符合上述表現(xiàn),且其中3例有乙型肝炎病史10余年;②當假性病灶平掃和動脈期呈低密度,門脈期呈稍低密度(相比動脈期密度有所增高)時容易誤診為轉(zhuǎn)移性肝癌。本組誤診為轉(zhuǎn)移性肝癌的病例均符合上述表現(xiàn),且其中2例門脈期病灶邊界更清楚似邊緣強化,病灶中間可見點狀更低密度影似牛眼征;③當假性病灶平掃和動脈期呈低密度,門脈期呈稍低密度,延時期呈等密度時容易誤診為肝血管瘤。本組誤診為肝血管瘤病例均符合上述表現(xiàn);(4)對鐮旁肝假病灶的認識不足 鐮旁肝假病灶最初是在CTAP圖像上遇到的,隨著CT增強掃描特別是螺旋CT增強掃描的應(yīng)用,才逐漸有一些相關(guān)鐮旁肝假病灶的報道[6-7]。作者認為以下兩點是造成誤診的主要原因:(1)年輕的醫(yī)師可能對鐮旁肝假病灶認識不足,本院也是在2006年引入螺旋CT和看了相關(guān)報道后才逐漸認識鐮旁肝假病灶;(2)患者病史資料及肝臟其他部位CT的誤導,導致本組3例因有乙型肝炎10余年而誤診為原發(fā)性肝癌,5例因有肝外惡性腫瘤誤診為轉(zhuǎn)移性肝癌。

由于鐮旁肝假病灶均較小,最大直徑平均(12.0±2.0)mm[3],穿刺較困難。故作者認為對診斷困難者CT隨訪是最好的鑒別方法,如病灶增大,再進一步穿刺活檢或外科手術(shù)探查證實。

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