多發(fā)傷伴休克261例臨床分析

王 頊 裘五四 范文慧 呂旺盛 張克明

(杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,浙江 杭州 310015)

城市車(chē)輛、高層建筑物的增多使創(chuàng)傷成為青壯年人死亡的主要原因之一[1-2],其中多發(fā)傷伴休克是導(dǎo)致死亡最為重要的因素?，F(xiàn)對(duì)本院2006年1月～2010年12月261例多發(fā)傷伴休克患者的損傷部位、嚴(yán)重程度與預(yù)后進(jìn)行回顧性分析,旨在提高本病的急救效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組261例多發(fā)傷伴休克中男209例,女52例,男女比4.02:1,年齡18～85歲,平均(35.4±12.6)歲。年齡構(gòu)成:18～29歲95例,30～39歲85例,40～49歲49例,50～59歲20例,60～69歲5例,≥70歲7例,以＜40歲的兩個(gè)年齡段病例最多見(jiàn),占總數(shù)的69.0%。入選條件:(1)年齡≥18歲;(2)同時(shí)有≥2個(gè)解剖部位損傷;(3)可用《簡(jiǎn)明損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)2005》(AIS)來(lái)評(píng)分;(4)主要損傷部位AIS值≥3;(5)休克診斷[3]:收縮壓＜90mmHg,脈壓差＜20mmHg;或休克指數(shù)(脈搏與收縮壓的比值)＞1。創(chuàng)傷性休克和失血性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn):一般認(rèn)為主要由于臟器或部位損傷累及血管引起的出血,最終導(dǎo)致休克發(fā)生,如表淺動(dòng)脈或靜脈的破裂等,其疼痛不足以引起交感系統(tǒng)興奮者歸為失血性休克;而創(chuàng)傷性休克是出血性休克與疼痛共同存在的休克。本組創(chuàng)傷性休克159例,失血性休克102例。

1.2 方法 261例中有多發(fā)傷伴有休克者應(yīng)遵守“優(yōu)先復(fù)蘇和穩(wěn)定病情”的治療原則,邊搶救邊診斷。搶救包括胸外心臟按壓、氣管插管、人工呼吸和建立靜脈通道,一般給予林格氏液或膠體液以增加有效循環(huán)血量,在控制大出血后可使用高滲氯化鈉。必要時(shí)手術(shù),如解除窒息、控制大出血、引流張力性氣胸、修補(bǔ)損傷的腹腔臟器及治療開(kāi)放性骨折等。治療均須遵循“先救命后治傷”的原則。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料用±s)表示,兩組間比較采用獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 ISS評(píng)分 比較不同ISS分值的病死率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),ISS值＞25分的患者病死率較高。詳見(jiàn)表1。本組創(chuàng)傷性休克與出血性休克病例的ISS值無(wú)顯著性差異(P＞0.05),而搶救成功率出血性休克高于創(chuàng)傷性休克(P＜0.05),詳見(jiàn)表2。

表1 不同損傷嚴(yán)重度的死亡率比較

表2 不同休克類(lèi)別的ISS值和搶救成功率±s)

表2 不同休克類(lèi)別的ISS值和搶救成功率±s)

與創(chuàng)傷性休克比較**P＜0.01

休克類(lèi)別 n ISS 搶救成功(%)創(chuàng)傷性休克 159 21.3+10.5 117(73.6)出血性休克 102 21.3+9.5 89(87.3)**

2.2 損傷原因、損傷部位及病死率 損傷原因最多是交通事故(占 39.8%),其次是打架斗毆(占24.9%)和高處墜落(占20.3%);病死率最高是交通事故(占29.8%),其次是意外傷害(占29.2%)和高處墜落(占18.9%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),詳見(jiàn)表3。頭頸部與面部損傷的病死率最高(占52.5%),其次是胸部(占22.2%),不同損傷部位的病死率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),詳見(jiàn)表4。

表3 損傷原因與死亡統(tǒng)計(jì)(%)

表4 主要損傷部位與死亡調(diào)查(%)

3 討 論

創(chuàng)傷性休克和出血性休克共同的臨床表現(xiàn)為低血壓狀態(tài)、微循環(huán)障礙、器官處于低灌注狀態(tài)、細(xì)胞缺氧引起功能障礙,它們是創(chuàng)傷復(fù)蘇的重要內(nèi)容。兩者后期的微循環(huán)和組織病理改變是一樣的,但臨床早期創(chuàng)傷性休克較出血性休克嚴(yán)重,救治難度大。本組創(chuàng)傷性休克與出血性休克的ISS評(píng)分差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),而創(chuàng)傷性休克的搶救成功率(76.3%)低于出血性休克(87.3%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析,261例多發(fā)傷伴休克患者中大多為青壯年,高峰年齡＜40歲,與報(bào)道結(jié)果一致[4]。且隨著ISS分值的增加,其病死率也明顯增高,說(shuō)明損傷嚴(yán)重度評(píng)分越高,病死率也相應(yīng)增高。

損傷原因最多是交通事故,占39.8%,依次是打架斗毆占24.9%,高處墜落占20.3%。病死最多也是交通事故,其次是以意外傷害和高處墜落,與報(bào)道類(lèi)似[5-7]。創(chuàng)傷出血性休克的損傷部位以腹部為主,其次是胸部、頭頸與面部和四肢骨盆。死亡數(shù)前三位的是頭頸部、腹部及胸部,病死率排在前三位的是頭頸與面部(52.5%)、胸部(22.2%)及腹部(21.9%),說(shuō)明頭頸部損傷更容易死亡,與報(bào)道[8]一致。

本文調(diào)查病例休克的搶救成功率為78.9%,與文獻(xiàn)[6-7]報(bào)道相比較低,原因是直接致死性病例(傷者在很短時(shí)間內(nèi)死亡,并出現(xiàn)低血壓、心率快等表現(xiàn),診斷符合臨床休克的診斷)在本組中也納入了休克,影響了搶救成功率。

創(chuàng)傷性休克和出血性休克在傷后“黃金1小時(shí)”內(nèi),特別在前10分鐘救治最有效,須健全創(chuàng)傷系統(tǒng)搶救預(yù)案,加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù),做好休克復(fù)蘇。

[1] Rabbani A,Moini M.Application of“trauma and injury severity score” and “a severity characterization of trauma” score to trauma patients in a setting different from “major trauma outcome study” .Arch Iran Med,2007,10(3):383

[2] 王佩燕.設(shè)立創(chuàng)傷急診勢(shì)在必行.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),2008,30(2):125

[3] 王正國(guó),蔣耀光,楊志煥.創(chuàng)傷外科特色診療技術(shù).北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2007:47

[4] 楊德民,郭偉,譚燕華,等.5346例創(chuàng)傷院內(nèi)急救流行病學(xué)分析.創(chuàng)傷外科雜志,2007,9(4):334

[5] Ridley S,Lecky F E,Munro V,et al.Determinantsof hospital costs associated with traumatic brain injuryin Englandand Wales.Anaesthesia,2008,63(5):499

[6] Yang J,Gao JM,Hu P,et al.Management of multiple trauma with mainly thoracic and abdominal injuries:areport of 1166 cases.Chin J Trauma,2009,12(2):118

[7] 張慶偉.嚴(yán)重多發(fā)傷伴創(chuàng)傷性失血性休克的急診搶救.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2008,3(36):72

[8] Probst C,Zelle BA,Sittaro NA,et al.Late death after multiple severe trauma:when does it occur and what are the causes?JTrauma,2009,66:1212