醫(yī)生的角色

◎文/[澳]肯·赫爾曼

書(shū)中講述的故事發(fā)生在每個(gè)人生命的最后階段。在書(shū)中，赫爾曼教授誠(chéng)實(shí)地和讀者分享了他的臨床所見(jiàn)，以及他對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療體制的懷疑。除了讓我們知道醫(yī)生角色的獨(dú)特，醫(yī)生并不是萬(wàn)能的，他還提出了許多動(dòng)人心魄的生死課題：醫(yī)生是應(yīng)該盡全力搶救病人，拼那0.001%的機(jī)會(huì)，還是留著最后的時(shí)光讓病人和家人相聚？病人的最后一段時(shí)間，究竟是為自己還是為家人存在？誰(shuí)決定病人的生死？

艾德里安是我們?cè)绮榉繒r(shí)見(jiàn)到的第一位病人。此時(shí)他已經(jīng)在重癥監(jiān)護(hù)室住了兩個(gè)多月。他就是一個(gè)向我們一步步展示人體機(jī)能快速下降過(guò)程的實(shí)例。開(kāi)始時(shí)，艾德里安身體虛弱，病倒在家中，被送入醫(yī)院后身體又更加衰弱。艾德里安總是隨身攜帶著些又皺又臟的紙，不時(shí)地寫(xiě)寫(xiě)畫(huà)畫(huà)，字跡凌亂、稀奇古怪。重癥監(jiān)護(hù)室的醫(yī)護(hù)人員都認(rèn)為他有一點(diǎn)“神經(jīng)錯(cuò)亂”。這個(gè)判斷其實(shí)很有價(jià)值，因?yàn)榈胶髞?lái)我們才知道這個(gè)中年男子至今單身，有點(diǎn)粗野，沒(méi)有工作。將病人分類(lèi)的做法好處多多，這樣可以幫助我們與病人保持距離---不把病人當(dāng)做自己，也不因病人的無(wú)助無(wú)望使自己的心情也跟著起伏不定。

對(duì)于類(lèi)別為“奇怪”或“神經(jīng)質(zhì)”的病人，醫(yī)生完全可以拒不受理他所患有的任何真正疾病，因?yàn)檫@有可能是病人不正常的精神狀態(tài)所造成的。艾德里安飲食習(xí)慣奇特，身體又極度虛弱，因此我們?yōu)樗隽烁魇礁鳂拥臋z查，看他是否缺乏某種維生素。為了表示我們還是為他做了很多工作，幾周以來(lái)我們一直強(qiáng)制艾德里安服用維生素。但是，他的身體狀況還是越來(lái)越糟，最后我們只好將他劃分到另一個(gè)類(lèi)別---起因不明的癌癥。有時(shí)，嚴(yán)重的身體衰弱和死亡，都是源于某種神秘的癌癥?！吧衩亍边@類(lèi)詞語(yǔ)，常常用在我們不知究竟發(fā)生了什么的情況下。如果你是一名病患，聽(tīng)到這樣的詞語(yǔ)一定要當(dāng)心，因?yàn)獒t(yī)生有時(shí)會(huì)用這個(gè)詞來(lái)代替“不知道”。至于艾德里安，事實(shí)證明，我們其實(shí)本應(yīng)當(dāng)知道是怎么回事。

我們對(duì)他從頭到腳仔細(xì)排查，試圖找出這種神秘的癌癥，但卻以失敗告終。于是我們不斷為他做各種各樣的身體檢查，希望能夠找出與他情況相符的病因用以確診。然而，盡管我們一直強(qiáng)令艾德里安服用各類(lèi)維生素，他還是日漸衰弱，而我們卻找不出任何原因。我們考慮了每種罕見(jiàn)病因，然后為他做了更加昂貴的身體檢查。連本城最著名的神經(jīng)病醫(yī)院也為他做了活組織切片檢查和試驗(yàn)，卻還是沒(méi)能為我們帶來(lái)一絲光明。

艾德里安不能講話，因?yàn)楹粑鼨C(jī)上的導(dǎo)管從他的喉嚨一直插到肺部。他的身體幾近全部癱瘓，但雙眼卻炯炯有神，而且思維異常活躍。他沒(méi)法兒開(kāi)口，也沒(méi)法兒移動(dòng)，自然無(wú)法強(qiáng)調(diào)他的需要，只能用眼神尋求幫助。雖然我們可以避開(kāi)他的眼睛，但是，誰(shuí)也不可能誤讀他那充滿(mǎn)懇求的表情---他想知道自己究竟出了什么問(wèn)題，還有沒(méi)有機(jī)會(huì)康復(fù)。

我們當(dāng)然可以輕輕松松地回歸重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)生和生命維護(hù)者的角色，把艾德里安的問(wèn)題留給其他專(zhuān)科醫(yī)生，讓他們解釋遲遲不能確診的原因。但是我們十分清楚，那些專(zhuān)科醫(yī)生也沒(méi)辦法解釋為什么。

除了為他維持生命，不停地做更多的檢查之外，總得有人告訴他，雖然我們已經(jīng)為他做了各類(lèi)檢查，還是沒(méi)能找出他的病因，因此也不知該從何治療。時(shí)間一天天過(guò)去，艾德里安的眼神越發(fā)焦慮不安、疑慮重重，甚至帶上了憤恨之情。必須有人正視他所受的折磨才行。但是，我們?nèi)匀欢阍凇搬t(yī)學(xué)”問(wèn)題和虛無(wú)縹緲的希望背后，沒(méi)有任何行動(dòng)。他成了“有趣的病例”---如果醫(yī)生判斷病人無(wú)藥可治，就會(huì)用到這個(gè)詞語(yǔ)，有時(shí)它也被用來(lái)暗示“我們沒(méi)有任何線索”，是一個(gè)典型的委婉語(yǔ)。

學(xué)醫(yī)時(shí)，我們總把重心放在單個(gè)醫(yī)生對(duì)單個(gè)病人的治療上面，強(qiáng)調(diào)成功的治療，忽視失敗的病歷。我們學(xué)會(huì)了如何做出診斷---只要確診病人患有何種疾病，就能采用適當(dāng)?shù)姆椒ㄟM(jìn)行治療。確診就是我們進(jìn)行所有醫(yī)學(xué)治療的基礎(chǔ)。通常情況下，我們認(rèn)為治療沒(méi)有診斷重要，因?yàn)橛袝r(shí)任何治療都對(duì)疾病沒(méi)有效果。當(dāng)我還是名學(xué)生的時(shí)候就發(fā)現(xiàn)，從未有一位老師，會(huì)提到由疾病引起的悲傷和痛苦，更不要說(shuō)解決這類(lèi)問(wèn)題的方法。

如果找不到正確的病因，做不出準(zhǔn)確的診斷，或是治療失敗，那情況一定慘不忍睹。例如：世界上最早出現(xiàn)的千例左右HIV/AIDS患者，診斷結(jié)論就一定不準(zhǔn)確，因?yàn)楫?dāng)時(shí)沒(méi)有一種病癥的診斷適合這些患者。如果醫(yī)生沒(méi)能找到與病情匹配的病癥，就會(huì)考慮其他任何可能的結(jié)論。醫(yī)生可能會(huì)直截了當(dāng)?shù)馗嬖V你，他們已經(jīng)為你做了各種檢查但還是難以確診。如果是名好醫(yī)生，他還會(huì)強(qiáng)調(diào)說(shuō)你可以投訴。其實(shí)醫(yī)生的意思很簡(jiǎn)單，那就是---我們也不知道究竟是怎么回事兒。如果病情不清不楚，醫(yī)生會(huì)使用“我們”這個(gè)字眼，但是，如果已經(jīng)確診，醫(yī)生就會(huì)說(shuō)“我”如何如何，尤其是在已經(jīng)找到治療方案的情況下。

不怎么負(fù)責(zé)的醫(yī)生則會(huì)殘酷一些，他們會(huì)用語(yǔ)言拉開(kāi)自己和你那個(gè)疑難雜癥的距離，甚至以一種微妙的方式指責(zé)你應(yīng)當(dāng)為此負(fù)責(zé)。于是，你的病就變成了你自己的問(wèn)題，而跟醫(yī)生卻再也沒(méi)有什么關(guān)系了。他們會(huì)通知你說(shuō)，“好消息是所有檢查結(jié)果都很正常?！边@時(shí)你大概會(huì)松一口氣。但接下來(lái)醫(yī)生就要旁敲側(cè)擊，暗示你其實(shí)沒(méi)什么問(wèn)題。或者再殘忍一些，暗指你的所有癥狀都是虛幻的臆想，不過(guò)是你自己想象出來(lái)的罷了。不論醫(yī)生采用何種方式說(shuō)明，顯然，你需要做的就是帶著自己的問(wèn)題趕緊回家，別再麻煩他們了。如果病人的癥狀體征和任何已知的疾癥不符，即使癥狀非常顯而易見(jiàn)，如皮疹、體重減輕、發(fā)熱（第一批HIV陽(yáng)性患者的所有癥狀），醫(yī)生都會(huì)把責(zé)任推到患者自己身上。

如果你追問(wèn)再三，主治醫(yī)生有時(shí)還會(huì)不耐煩，擺出一副高高在上的姿態(tài)，甚至怒氣沖沖。就連“但是我還是不明白”這類(lèi)簡(jiǎn)單的追問(wèn)，對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)也會(huì)是個(gè)威脅。他可能會(huì)問(wèn)，“最近你是不是‘壓力’太大？”或是“你跟你配偶的關(guān)系如何？”這類(lèi)問(wèn)題通常說(shuō)明，你的主治醫(yī)生不知道究竟出了什么問(wèn)題，或是堅(jiān)持打算把這個(gè)醫(yī)學(xué)問(wèn)題丟回給你——因此，是你（而不是醫(yī)生）將會(huì)為你的病負(fù)責(zé)。如果你的病情奇特，你會(huì)成為“有趣的病例”；如果病癥比較模糊，如背部疼痛，你就會(huì)被劃分為“裝病的人”。

即使有人最終死于某種不知名的疾?。ㄈ绨滩≡谟忻种?，某年輕男子曾死于此癥），醫(yī)學(xué)界也不可能迅速產(chǎn)生共鳴。不是所有的醫(yī)生都“擅長(zhǎng)”說(shuō)這樣的話：“我不知道到底是怎么回事，不過(guò)我不會(huì)怪你，也不會(huì)把你趕出去，讓我們一起來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題吧。”一位優(yōu)秀的醫(yī)生會(huì)了解自己的不足之處，也知道所學(xué)專(zhuān)業(yè)的局限所在。他們敢于與病人一起分享自己的缺陷。他們不會(huì)假裝自己無(wú)所不知。他們會(huì)向病人再三保證，不會(huì)因?yàn)槠浒Y狀與現(xiàn)有疾癥不符，就想方設(shè)法地把人趕出醫(yī)院。真正杰出的臨床醫(yī)生會(huì)認(rèn)真觀察疾病的發(fā)展，以一種開(kāi)放的態(tài)度多做檢查，并且時(shí)刻牢記，他們現(xiàn)有的知識(shí)只能（或者說(shuō)最多能）對(duì)已知的疾癥做出現(xiàn)成的診斷。

我懷疑從五十年前開(kāi)始，醫(yī)學(xué)院就是這樣培養(yǎng)醫(yī)生的。讓我們回顧一下過(guò)去醫(yī)生們所做的有限診斷和治療吧（未來(lái)的同事也會(huì)以同樣的方式回顧我們）---我們會(huì)發(fā)現(xiàn)，以前大部分的醫(yī)生在面對(duì)難以解釋的疾癥時(shí)，也和現(xiàn)在一樣，以一種不誠(chéng)實(shí)的態(tài)度和令人費(fèi)解的方式處理問(wèn)題。我懷疑即使是面容和藹又富有同情心的醫(yī)生，也寧肯在已知的范圍內(nèi)做出診斷，以便守住名譽(yù)，而不愿挑戰(zhàn)未知的世界。

在艾德里安的例子中，醫(yī)學(xué)專(zhuān)科分工帶來(lái)的危害一目了然。因?yàn)槲覀儾恢浪膯?wèn)題究竟在哪里，所以就把他轉(zhuǎn)交給了其他專(zhuān)科醫(yī)生---我們儼然把自己（重癥監(jiān)護(hù)室）定義為專(zhuān)門(mén)利用設(shè)備維持病人生命的部門(mén)。艾德里安的病床旁燈光昏暗（因?yàn)樗矚g這樣），這使我們能隱藏在眾多醫(yī)護(hù)人員之中，輕易地對(duì)他的痛苦視而不見(jiàn)。每天，我們都會(huì)檢查他的身體，致力于維持他的心肺功能，以這種“膚淺”的方式幫助他振作精神。我知道他最需要的是什么，但我們卻給不了他---他需要我們的保證，需要我們對(duì)他誠(chéng)實(shí)以待，告訴他我們沒(méi)能對(duì)他的狀況做出診斷。如果這時(shí)我們能認(rèn)真觀察一下他的大腿肌肉，注意到那些細(xì)微的跳動(dòng)和抽搐，就不會(huì)有這么多的麻煩和掙扎---因?yàn)椋瑸樗_診的關(guān)鍵就在這里。

艾德里安身體里為肌肉服務(wù)的大部分神經(jīng)已經(jīng)失靈。我們之前考慮過(guò)這方面的原因，但最初的檢查結(jié)果否定了我們的懷疑。其實(shí)，肌肉的顫動(dòng)就能幫我們找到正確答案，這也再一次印證了那句醫(yī)學(xué)格言：不知，有所失；不看，更有所失。艾德里安的病情已到了末期，完全沒(méi)有治愈的可能。但是幾個(gè)星期以來(lái)，為了維持他的生命，我們?cè)谒纳眢w里插上導(dǎo)管、將他連接在各種設(shè)備上，使他飽受折磨。從各個(gè)層面來(lái)看，這次醫(yī)療系統(tǒng)所做出的治療都是失敗的，也正因?yàn)檫@個(gè)失敗的系統(tǒng)，病人才飽嘗痛苦，不得不忍受各種折磨。

我決定在每周例行的“學(xué)術(shù)討論會(huì)”上，把艾德里安的情況介紹給參加會(huì)議的醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)學(xué)院學(xué)生。一般情況下，這個(gè)場(chǎng)合都被用來(lái)宣揚(yáng)個(gè)人的聰明智慧，吹捧自己是如何診斷出一例罕見(jiàn)病例，又是如何如何拯救了患者生命的。這次我希望談些別的，不是針對(duì)某些同事，而是為了提醒所有人：醫(yī)療系統(tǒng)有時(shí)會(huì)辜負(fù)病患，而我們至少可以握住病人的手，向他解釋我們的想法，對(duì)他說(shuō)明檢查結(jié)果，同時(shí)體諒他的擔(dān)憂(yōu)。這聽(tīng)起來(lái)很人性化也很容易，但是不知為何，我們的醫(yī)療系統(tǒng)總是不擅長(zhǎng)承認(rèn)錯(cuò)誤，不懂得與病人分享診斷和治療過(guò)程中的失敗。一直以來(lái)，我見(jiàn)證過(guò)所在醫(yī)院的無(wú)數(shù)次失敗。和學(xué)術(shù)討論會(huì)上分享的成功經(jīng)驗(yàn)相比，這些失敗的教訓(xùn)更值得關(guān)注?！皩W(xué)術(shù)討論會(huì)”這個(gè)術(shù)語(yǔ)本身就在暗示，我們分享的是成功，而不是失敗或者不確定。

于是我在學(xué)術(shù)討論會(huì)上總結(jié)了艾德里安的情況，列舉出了一系列因重癥監(jiān)護(hù)治療而引起的并發(fā)癥，包括：肺炎、睡眠障礙、褥瘡、持續(xù)的衰弱、因臥床不動(dòng)產(chǎn)生的腿部凝血，當(dāng)然，還有最糟糕的---持續(xù)不斷的焦慮和恐懼。然后，我列出之前考慮過(guò)的十六種病因。

為了維持艾德里安的生命，我們采取的必要措施包括：人工呼吸機(jī)、胃部插管、藥物注射（幫助增強(qiáng)心臟功能）以及連接至胸腔大靜脈和手臂大動(dòng)脈的無(wú)數(shù)導(dǎo)管。在他待在重癥監(jiān)護(hù)室的15個(gè)星期里，我們總共給他使用了42種藥物。諷刺的是，艾德里安一開(kāi)始曾去過(guò)一家小醫(yī)院，那家醫(yī)院里的一位初級(jí)醫(yī)生所做的診斷卻簡(jiǎn)單明了、非常準(zhǔn)確---那位年輕醫(yī)生認(rèn)為，艾德里安要么患了某種神秘的癌癥，要么就是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病---我們最終意識(shí)到，后者就是正確的診斷。然后，我以個(gè)人名義給那位醫(yī)生打了電話，向他說(shuō)明了艾德里安的臨床表現(xiàn)，同時(shí)告訴那位醫(yī)生，他一開(kāi)始所作的觀察、所下的結(jié)論明智無(wú)誤。

在入院16個(gè)星期以后，我們終于能夠通知艾德里安---我們最終確診他患有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病，而這種疾病沒(méi)辦法治療。于是我們停止治療，并根據(jù)病人的意愿為他注射了鎮(zhèn)靜劑。很快，艾德里安就離開(kāi)了人世。

我如此突出地介紹這個(gè)病例的做法，可能挑戰(zhàn)了業(yè)界某些不成文的行規(guī)。接下來(lái)的幾個(gè)星期中，幾位同事在考慮再三后單獨(dú)找到我，與我分享了類(lèi)似的經(jīng)歷。但是，這一切都不能使我忘掉艾德里安---他那張充滿(mǎn)信賴(lài)和焦慮的面龐，始終停留在我的腦海，揮之不去。

艾德里安的診斷究竟是什么，已經(jīng)不重要了。為了洗滌罪惡感，我坐在他的旁邊，告訴他患了不治之癥，告訴他我們只能停止治療。我握著他的手，向他承認(rèn)，我知道他在重癥監(jiān)護(hù)室里經(jīng)受的折磨，之前是我刻意忽視了它。我使用諸如“噩夢(mèng)”“折磨”一類(lèi)的詞語(yǔ)，試圖讓他明白我真的了解他所經(jīng)歷的一切。我沒(méi)有將“對(duì)不起”三個(gè)字說(shuō)出口，但艾德里安的目光已經(jīng)告訴我，他已經(jīng)解脫了---他的淚水涌出眼眶，流下臉頰。只有眼睛和淚水，才能表達(dá)出他此刻的感受。

我意識(shí)到，有人能理解艾德里安的痛苦，已經(jīng)讓他解脫釋然，他甚至期盼著迅速撤掉呼吸機(jī)，迎接死亡。我向他保證不會(huì)再讓他受到折磨……

有些科學(xué)家試圖量化生命的質(zhì)量，用零（表示死亡）到十（表示生活狀況完美）表示不同的等級(jí)。他們說(shuō)，在某些情況下，生存只能拿到負(fù)分，因?yàn)橛袝r(shí)它比死亡還難以忍受。