兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征對ASSR檢測的影響

魏翠芬 李雋 王智楠 陳平 劉艷 黃芳

聽性穩(wěn)態(tài)反應(auditory steady state responses，ASSR)是由多個頻率持續(xù)的調(diào)制聲刺激聽覺器官而誘發(fā)的大腦生物電位[1]，是兒童聽力檢測中比較客觀、準確而又重要的手段之一。為探討兒童OSAHS對ASSR檢測的影響，本研究對59例OSAHS患兒進行ASSR檢查，并與正常對照組分析對比，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象與分組 OSAHS組：59例OSAHS患兒，年齡3～7歲，平均5.5歲，其中男38例，女21例，均有6個月以上睡眠打鼾、張口呼吸及呼吸暫停史，病程最長的3年2個月，最短的半年，經(jīng)多導睡眠監(jiān)測以及鼻咽CT確診為OSAHS，均符合兒童OSAHS的診斷標準[2]。家長未發(fā)現(xiàn)其明顯聽力下降，也無自覺聽力下降，既往無顱腦疾病，并排除中耳、內(nèi)耳畸形，無耳聾家族史、耳毒性藥物應有史和噪聲暴露史，且生長發(fā)育正常。聲導抗測試雙耳鼓室導抗圖為A型。

對照組：45例健康兒童，年齡3～7歲，平均5.3歲，由家長證實無上述睡眠打鼾等癥狀，其他條件同OSAHS組。

1.2測試儀器及環(huán)境 測試環(huán)境為耳鼻喉科聽力檢查隔聲室，本底噪聲小于30 dB(A)。ASSR檢測使用ICS CHARTREP(丹麥GN Otmetrics)誘發(fā)電位儀。

1.3ASSR測試方法 所有患兒測試前必須先清理干凈耳道，采用剝奪睡眠法同時口服10%水合氯醛0.5～0.8 ml/kg使其熟睡。記錄電極置于前額正中緊貼發(fā)際處，參考電極置于后頸部正中緊貼發(fā)際處，地極為鼻根部，極間電阻<5 kΩ。刺激聲載波頻率為0.5、1.0、2.0、4.0 kHz，調(diào)制頻率左耳依次為92、77、84、85 Hz，右耳依次為97、81、95、88 Hz，高通濾波65 Hz，低通濾波105 Hz，測試時8個調(diào)制聲(每耳4個)經(jīng)ER-3A標準插入式耳機分別給聲，放大器增益100倍，運用快速掃描模式，每個強度的測試時間一般定為6 min，最長9 min，測試步距為10或5 dB,反應可信度達95%時由系統(tǒng)自動判讀為有反應，否則記錄繼續(xù)進行，直到完成設定的掃描次數(shù)及測試時間。

1.4ASSR測試時噪聲檢測 用丹麥BK公司2232型聲級計檢測兩組ASSR測試過程中的噪聲強度。

1.5統(tǒng)計學方法 應用SSPS 13.0軟件、獨立樣本t檢驗進行統(tǒng)計學分析。

2 結(jié)果

2.1兩組ASSR測試過程中的噪聲強度 OSAHS組行ASSR檢測時最低噪聲強度為40.55±3.25 dB SPL，最高為56.61±7.35 dB SPL，平均為48.21±4.56 dB SPL。對照組測試時噪聲強度為31.05±2.25 dB，而測聽室本底噪聲<30 dB(A)。

2.2兩組ASSR檢測所需時間 對照組為17.58±2.18分鐘，OSAHS組為33.32±4.25分鐘，OSAHS組患兒測試時間明顯長于對照組兒童，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3兩組ASSR反應閾比較 兩組0.5、1、2、4 kHz各頻率ASSR反應閾見表1，可見，OSAHS組兒童各頻率反應閾均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

ASSR檢測過程中要求患兒處于熟睡狀態(tài)，否則檢查結(jié)果就會受到腦電和肌電的干擾，影響結(jié)果的準確性。OSAHS患兒在ASSR檢測中反復出現(xiàn)睡眠呼吸暫停，腦電和肌電都發(fā)生不同程度的異常，直接影響ASSR閾值，同時患兒的鼾聲也成為環(huán)境噪聲，影響了ASSR檢測的進程和閾值。本研究中，OSAHS患兒行ASSR檢測時平均噪聲達48.21±4.56 dB SPL，而對照組僅為31.05±2.25 dB PL，OSAHS患兒ASSR測試時間明顯長于對照組，考慮可能與OSAHS患兒鼾聲致檢測時腦電背景噪聲增加有關(guān)，腦電背景噪聲越大，信噪比越低，反應幅度越小，需要疊加的次數(shù)越多，測試時間越長。另外，當患兒處于淺睡眠或清醒狀態(tài)時，肢體活動增加，且會有體位改變，均可對檢測結(jié)果造成干擾，使檢測時間延長。

表1 兩組各頻率ASSR反應閾值

注：*與對照組比較，P<0.05

OSAHS組患兒ASSR反應閾明顯高于正常組兒童，除與鼾聲有關(guān)外，考慮還可能與以下幾方面原因有關(guān)：①睡眠狀態(tài)：ASSR是疊加在EEG波上很小的誘發(fā)電位，睡眠時EEG波形穩(wěn)定，可增加信噪比，使得ASSR容易檢出。Aoyagi等[3]也發(fā)現(xiàn)調(diào)制頻率為80～100 Hz時，清醒成人的ASSR結(jié)果很不確定，但同一受試者在睡眠狀態(tài)下卻很容易檢出ASSR。本研究ASSR調(diào)制頻率為77～97 Hz,因此患兒的睡眠狀態(tài)直接影響ASSR閾值。OSAHS患兒因呼吸暫停、憋氣，導致頻繁微覺醒，影響睡眠結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)深睡眠減少、淺睡眠增加，致EEG波形不穩(wěn)定。接近反應閾時，刺激信號被噪聲淹沒，在本可以記錄到反應的測點記錄不到反應，從而影響檢測結(jié)果。②缺氧狀態(tài)：OSAHS伴發(fā)的長期慢性缺氧除了影響患兒的睡眠結(jié)構(gòu)外，還會影響患兒發(fā)育，長期反復發(fā)作OSAHS的患兒，清醒狀態(tài)下基礎(chǔ)腦血流速度比正常人低，睡眠狀態(tài)下更低?？敌碌萚4]也有同樣發(fā)現(xiàn)，血流動力學的改變加上SaO2下降，可能影響OSAHS患兒腦干部位及耳蝸的氧及能量供應，從而導致內(nèi)耳及聽覺系統(tǒng)的功能障礙，同時長時間缺氧影響腦干聽覺系統(tǒng)神經(jīng)興奮的傳遞。而ASSR發(fā)生部位在腦干，包括下丘和耳蝸核[5]，且整個聽覺通路包括神經(jīng)元、耳蝸核、下丘和聽皮質(zhì)神經(jīng)元等都參與產(chǎn)生ASSR[6]，因此，OSAHS患兒ASSR反應閾偏高可能也與耳蝸缺氧有關(guān)。

綜上所述，OSAHS患兒行ASSR測試時，易受患兒鼾聲、睡眠狀態(tài)、缺氧等的影響，因此在檢測過程中必須注意以下事項：①設法降低患兒的鼾聲：如調(diào)整患兒體位或檢測前適量使用噴鼻劑以改善患兒鼻塞癥狀；②促進患兒深睡眠：采用睡眠剝奪法結(jié)合鎮(zhèn)靜催眠法使患兒處于熟睡狀態(tài)；③改善患兒缺氧狀態(tài)：檢查過程中如發(fā)現(xiàn)患兒有呼吸暫停、吸氣時肋骨凹陷等癥狀時，必須在患兒肩部墊軟枕，抬高肩部，頭后仰，使其氣道開放，待患兒呼吸平穩(wěn)時再行檢查；④消除干擾：測試時電極與皮膚間的電阻應≤5 kΩ，測試前必須用95%酒精棉球和去脂磨砂膏去除皮膚上的污垢及油脂，放置好電極片，必要時用膠布固定。如果測試時相鄰各頻率之間出現(xiàn)干擾，應行單頻測試；⑤選擇大小合適的耳塞：拉直患兒耳道，耳塞順著患兒耳道方向插入，如方向、位置不正確容易引起耳塞口被外耳道壁堵塞而影響測試；⑥在判斷OSAHS患兒聽功能時，應將ASSR結(jié)果結(jié)合聲導抗、純音及行為測聽、ABR等檢查，綜合分析，也可將ASSR各頻率閾值進行適當修正，以獲得準確的聽力學資料。

4 參考文獻

1 盧云云，原紅艷，趙晶晶.多頻穩(wěn)態(tài)反應及其應用[J]. 聽力學及言語疾病雜志，2005，13：60.

2 中華耳鼻喉科頭頸外科雜志編委會，中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會.兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案(烏魯木齊)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42：83.

3 Aoyagi M,Yoshinori K,Suzuki Y,et al.Optimal modulation frequenvy for amplitude-modulation following response in young children during sleep[J].Hear Res，1993，65：253.

4 康新，包力，杜偉.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者手術(shù)治療前后血黏度的變化[J].中國血液流變學雜志，2003，13：59.

5 Herdman AT,Lins O,Van Roon P,et al.Intracerebral sources of human auditory steady-state responses[J].Brain Topography,2002,15:69.

6 Giraud AL,LorenziC,Ashburner J,et al.Representation of the temporal envelope of sounds in the human brain[J].J Neurophysiol,2000,84:1 588.