乳腺癌的MRI應(yīng)用研究文獻(xiàn)的計(jì)量分析

龍莉艷

張桂云 ZHANG Guiyun

張 磊 ZHANG Lei

乳腺癌的MRI應(yīng)用研究文獻(xiàn)的計(jì)量分析

龍莉艷LONG Liyan

張桂云ZHANG Guiyun

張 磊ZHANG Lei

目的檢索和分析國內(nèi)外乳腺癌的MRI應(yīng)用研究文獻(xiàn)，了解MRI技術(shù)在乳腺癌診斷和治療中的應(yīng)用及發(fā)展情況，為其臨床實(shí)踐與循證研究提供參考依據(jù)。資料與方法在CBMdisc、PubMed、Cochrane圖書館和NGC指南數(shù)據(jù)庫中檢索所有乳腺癌的MRI應(yīng)用研究方面的文獻(xiàn)，按照發(fā)表年限、證據(jù)級別、MRI技術(shù)、臨床應(yīng)用等特征對文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果①乳腺癌的MRI應(yīng)用研究文獻(xiàn)呈逐年穩(wěn)步增長的趨勢，國外增速高于國內(nèi)。國內(nèi)外關(guān)于乳腺癌的MRI研究文獻(xiàn)量占乳腺癌的影像學(xué)研究文獻(xiàn)量的百分比增長節(jié)奏和趨勢大致一致。②國外發(fā)表的關(guān)于乳腺癌的MRI應(yīng)用研究的高證據(jù)級別文獻(xiàn)明顯多于國內(nèi)，起步早于國內(nèi)。③動(dòng)態(tài)增強(qiáng)和灌注成像技術(shù)在國內(nèi)外乳腺癌診治中均占明顯優(yōu)勢，其次國內(nèi)側(cè)重?cái)U(kuò)散加權(quán)成像技術(shù)，國外則側(cè)重磁共振波譜技術(shù)。國內(nèi)MRI技術(shù)的聯(lián)合使用及MRI與其他影像技術(shù)聯(lián)合使用的研究文獻(xiàn)百分比均高于國外。④國內(nèi)外MRI均主要應(yīng)用于乳腺癌的診斷，其次為乳腺癌的治療，再次為檢測轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。結(jié)論①M(fèi)RI技術(shù)已成為乳腺癌診斷的新技術(shù)，多種影像技術(shù)綜合應(yīng)用的乳腺癌影像診斷系統(tǒng)正在形成。②MRI技術(shù)以動(dòng)態(tài)增強(qiáng)和灌注成像為主，多種MRI功能成像技術(shù)聯(lián)合使用更具有診斷價(jià)值。③MRI主要應(yīng)用于乳腺癌診斷，評估新輔助化療療效是研究熱點(diǎn)，MRI引導(dǎo)下的乳腺癌穿刺活檢和乳腺癌局部切除是研究方向。④國外乳腺癌的MRI檢查作為常規(guī)檢查方法，其規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化研究尚需加強(qiáng)。我國需要盡快開展乳腺癌的MRI檢查的循證研究，提高隨機(jī)對照試驗(yàn)的數(shù)量，并盡快編寫適合我國國情的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的實(shí)踐指南。

乳腺腫瘤；磁共振成像；文獻(xiàn)計(jì)量分析

乳腺癌是危及女性健康的常見惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在歐美發(fā)達(dá)國家較高，占全部惡性腫瘤的首位。近年來，我國乳腺癌的發(fā)病率持續(xù)明顯上升，且發(fā)病年齡呈年輕化趨勢[1-3]。MRI有良好的軟組織分辨力，無輻射損傷，且可進(jìn)行斷層及任意三維成像，對乳腺檢查具有獨(dú)特的優(yōu)勢，在乳腺癌的影像學(xué)檢查中發(fā)揮重要作用[1]。本文利用文獻(xiàn)計(jì)量方法，對主要醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中的乳腺癌的MRI應(yīng)用研究文獻(xiàn)進(jìn)行計(jì)量分析，了解MRI技術(shù)在乳腺癌診斷和治療中的應(yīng)用及發(fā)展情況，為其臨床實(shí)踐與循證研究提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 中文檢索CBMdisc（1978～2012-05），英文檢索PubMed。另檢索Cochrane圖書館和NGC（National Guideline Clearinghouse）指南數(shù)據(jù)庫（1997～2012-05）。

1.2 檢索策略和方法

1.2.1 CBMdisc （乳腺腫瘤[擴(kuò)展全部樹]/全部副主題詞 or 乳腺癌[中文題名]）and（磁共振成像[擴(kuò)展全部樹]/全部副主題詞 or 磁共振波譜學(xué)[擴(kuò)展全部樹]/全部副主題詞 or 磁共振[中文題名]or MRI[中文題名]or MR[中文題名]or DWI [中文題名]or 擴(kuò)散加權(quán)成像[中文題名]or ADC [中文題名]or MRS [中文題名]or 波譜[中文題名]or PWI [中文題名]or DCE [中文題名 ]）。

1.2.2 PubMed "Breast Neoplasms" [Majr]OR breast cancer [ti]) AND ("Magnetic Resonance Imaging" [Majr]OR "Magnetic Resonance Spectroscopy" [Majr]OR"Magnetic Resonance" [ti]OR mr [ti]OR mri [ti]OR nmr[ti]OR diffusion-weighted [ti]OR DWI [ti]OR ADC [ti]OR mrs [ti]OR spectroscopy [ti]OR PWI [ti]OR DCE[ti])。

1.2.3 Cochrane圖書館 "Breast cancer" [Mesh]AND("Magnetic Resonance Imaging" [Mesh]OR "Magnetic Resonance Spectroscopy" [Mesh]OR "Magnetic Resonance" [ti]OR mr [ti]OR mri [ti]OR nmr [ti]OR mrs [ti]OR diffusion-weighted [ti]OR DWI [ti]OR ADC [ti]OR mrs [ti]OR spectroscopy [ti]OR PWI [ti]OR DCE [ti])。1.2.4 NGC指南數(shù)據(jù)庫 按Browse-Disease/Condition-Diseases-Neoplasms-Neoplasms by site-Breast neoplasms分類瀏覽查詢?nèi)橄侔┫嚓P(guān)指南。

由于國內(nèi)外期刊及數(shù)據(jù)庫出版周期不同，為便于國內(nèi)外文獻(xiàn)對比分析，因此檢索年限截止到2011年，2012年檢索結(jié)果暫不納入。對檢索結(jié)果進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)分析時(shí)，再根據(jù)各檢索系統(tǒng)提供的相應(yīng)檢索途徑、檢索字段和檢索詞進(jìn)行限定檢索。檢索結(jié)果采用Endnote X4和Excel 2007進(jìn)行分類管理和統(tǒng)計(jì)分析。檢索時(shí)間：2012-05-20～06-02。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索總體情況 CBMdisc共檢出乳腺癌的MRI研究文獻(xiàn)704篇，檢出乳腺癌的影像學(xué)研究文獻(xiàn)5699篇，乳腺癌的MRI研究文獻(xiàn)量占乳腺癌的影像學(xué)研究文獻(xiàn)量的12.35%，占乳腺癌研究文獻(xiàn)量的1.48%，占CBMdisc總文獻(xiàn)量的0.18‰。PubMed共檢出乳腺癌的MRI研究文獻(xiàn)2943篇，檢出乳腺癌的影像學(xué)研究文獻(xiàn)17 039篇，乳腺癌的MRI研究文獻(xiàn)量占乳腺癌的影像學(xué)研究文獻(xiàn)量的17.27%，占乳腺癌研究文獻(xiàn)量的1.74%，占PubMed總文獻(xiàn)量的0.18‰。PubMed中乳腺癌的MRI研究文獻(xiàn)量是CBMdisc的4.17倍。Cochrane圖書館共檢出乳腺癌的MRI研究文獻(xiàn)115篇，檢出乳腺癌的影像學(xué)研究文獻(xiàn)959篇，乳腺癌的MRI研究文獻(xiàn)量占乳腺癌的影像學(xué)研究文獻(xiàn)量的11.99%，占乳腺癌研究文獻(xiàn)量的0.93%，占Cochrane圖書館總文獻(xiàn)量的0.16‰。NGC指南數(shù)據(jù)庫共檢出乳腺癌的MRI實(shí)踐指南2篇，檢出乳腺癌的影像學(xué)實(shí)踐指南10篇，乳腺癌的MRI實(shí)踐指南量占乳腺癌的影像學(xué)實(shí)踐指南量的20.00%，占乳腺癌實(shí)踐指南量的3.39%，占NGC指南數(shù)據(jù)庫實(shí)踐指南總量的0.82‰。見表1。

2.2 發(fā)表年限分析 CBMdisc收錄的乳腺癌MRI研究文獻(xiàn)從1984年的1篇增至2011年的151篇，增長了151倍。PubMed從1978年的2篇增至2011年的319篇，增長了159.5倍。Cochrane圖書館中從1990年的1篇增至2011年的16篇，增長了16倍。NGC指南數(shù)據(jù)庫中僅檢索到2部關(guān)于乳腺癌的MRI的實(shí)踐指南。見表1、圖1、圖2。

國內(nèi)學(xué)者隋文作于1984年發(fā)表第一篇乳腺癌的MRI研究文獻(xiàn)，介紹了MRI在乳腺癌診斷中的價(jià)值[4]。1985～1992年無文獻(xiàn)發(fā)表，1993～1999年文獻(xiàn)量緩慢增長，2000年后進(jìn)入穩(wěn)定快速增長時(shí)期。國外學(xué)者M(jìn)edina于1975年首次報(bào)道了利用MRI波譜技術(shù)對正常、非腫瘤性病變和腫瘤性病變?nèi)橄俳M織進(jìn)行鑒別診斷的對比研究[5]。1978～1983年散見文獻(xiàn)發(fā)表，1984～2011年進(jìn)入快速增長時(shí)期，中間偶有波動(dòng)。國外的增速高于國內(nèi)。Cochrane圖書館中1990～2001年散見文獻(xiàn)發(fā)表，2002～2011年進(jìn)入穩(wěn)定增長時(shí)期。

國內(nèi)外關(guān)于乳腺癌的MRI研究文獻(xiàn)量占乳腺癌的影像學(xué)研究文獻(xiàn)量的百分比增長節(jié)奏和趨勢大致一致。1984年國內(nèi)關(guān)于乳腺癌的影像學(xué)研究文獻(xiàn)較少，國內(nèi)學(xué)者首次介紹乳腺癌的MRI診斷價(jià)值，因此出現(xiàn)百分比的突然增長，但在1985～1992年百分比降至0，1993～2011年呈現(xiàn)波動(dòng)性快速上升趨勢，至2011年達(dá)到21.48%。國外1978～1984年散見乳腺癌的MRI研究文獻(xiàn)發(fā)表，百分比在1%～2%之間徘徊，1985～2011年百分比進(jìn)入波動(dòng)性快速上升階段，至2011年達(dá)到24.43%。除1983年外，國外每年的百分比均高于國內(nèi)，國外1978～2011年總計(jì)百分比較國內(nèi)高4.90%。

表1 CBMdisc、PubMed、Cochrane圖書館和NGC指南數(shù)據(jù)庫中乳腺癌的MRI研究文獻(xiàn)發(fā)表年限分布(篇)

圖1 CBMdisc和PubMed數(shù)據(jù)庫中乳腺癌MRI研究文獻(xiàn)年限分布。圖2 CBMdisc和PubMed數(shù)據(jù)庫中乳腺癌MRI研究文獻(xiàn)量占乳腺癌影像學(xué)研究文獻(xiàn)量百分比對比

2.3 證據(jù)級別分析 CBMdisc中檢出綜述文獻(xiàn)111篇，占乳腺癌的MRI研究總文獻(xiàn)量的15.74%，于2000年開始波動(dòng)性增長；2007年發(fā)表第1篇Meta分析，隨后陸續(xù)僅見2篇；僅見1篇隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）文獻(xiàn)發(fā)表于2009年。PubMed中檢出系統(tǒng)綜述56篇，綜述360篇，Meta分析19篇，實(shí)踐指南1篇，RCT 25篇。Cochrane圖書館中未檢出系統(tǒng)綜述，分別檢出綜述和臨床試驗(yàn)24篇和55篇。NGC指南數(shù)據(jù)庫檢出實(shí)踐指南2部，分別是美國癌癥協(xié)會(huì)和加拿大艾伯塔衛(wèi)生服務(wù)組織頒布的關(guān)于乳腺癌MRI篩查的實(shí)踐指南[6,7]。見表2。

2.4 應(yīng)用于乳腺癌的MRI技術(shù)分析 國內(nèi)應(yīng)用于乳腺癌診治的MRI技術(shù)主要是動(dòng)態(tài)增強(qiáng)和灌注成像（37.02%），其次為擴(kuò)散加權(quán)成像（17.30%）和磁共振波譜（6.80%），MRI與其他影像學(xué)技術(shù)比較研究文獻(xiàn)占7.23%，各類MRI技術(shù)聯(lián)合使用的研究文獻(xiàn)占3.12%，不同MRI技術(shù)的比較研究文獻(xiàn)占1.84%，MRI與其他影像學(xué)技術(shù)聯(lián)合使用的研究文獻(xiàn)占1.70%。國外應(yīng)用MRI技術(shù)依次為動(dòng)態(tài)增強(qiáng)和灌注成像（42.71%）、磁共振波譜（13.69%）、擴(kuò)散加權(quán)成像（7.44%），各類影像技術(shù)的聯(lián)合使用和比較研究依次為MRI技術(shù)聯(lián)合使用占6.18%，MRI與其他影像技術(shù)的比較占4.83%，MRI與其他影像技術(shù)聯(lián)合使用占2.85%，不同MRI技術(shù)比較占1.80%。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)和灌注成像技術(shù)在國內(nèi)外乳腺癌診治中均占明顯優(yōu)勢，國內(nèi)擴(kuò)散加權(quán)成像技術(shù)是磁共振波譜技術(shù)的2.54倍，國外磁共振波譜技術(shù)是擴(kuò)散加權(quán)成像技術(shù)的1.84倍。國內(nèi)MRI技術(shù)聯(lián)合使用及MRI與其他影像技術(shù)聯(lián)合使用的研究文獻(xiàn)百分比均高于國外，MRI技術(shù)的比較及MRI與其他影像技術(shù)的比較研究文獻(xiàn)百分比均低于國外。見表3。

2.5 MRI在乳腺癌中的臨床應(yīng)用分析 國內(nèi)外MRI均主要應(yīng)用于乳腺癌的診斷，約占全部文獻(xiàn)量的80%，包括良惡性腫塊的鑒別、腫瘤的大小和部位、腫瘤分期、鑒別診斷等；其次為乳腺癌的治療，包括乳腺癌新輔助化療療效的評估、輔助手術(shù)方案的制訂等；再次為檢測轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，包括淋巴結(jié)的檢查、轉(zhuǎn)移灶的檢查、切除部位腫瘤的復(fù)發(fā)等。CBMdisc中乳腺癌的診斷、治療、檢測轉(zhuǎn)移和檢測復(fù)發(fā)的百分比分別為78.87%、9.50%、3.55%、1.13%，PubMed中 分 別 為80.67%、14.92%、4.83%、2.78%。國外乳腺癌的診斷、治療、監(jiān)測轉(zhuǎn)移和監(jiān)測復(fù)發(fā)的百分比均比國內(nèi)高，其中國外乳腺癌的治療研究文獻(xiàn)百分比比國內(nèi)高5.42%。見表4。

3 討論

3.1 MRI技術(shù)已成為乳腺癌診斷的新技術(shù)，多種影像技術(shù)綜合應(yīng)用的乳腺癌影像診斷系統(tǒng)正在形成 乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)、診斷及治療，對提高患者的生存率和生活質(zhì)量起決定性作用。影像學(xué)檢查在乳腺癌的診斷中占非常重要的地位。乳腺癌的常見影像診斷方法有乳腺X線攝影、超聲檢查、CT、MRI、核素成像等。各種影像檢查方法均具有明顯的優(yōu)勢和局限性，均得到了很好的臨床應(yīng)用。乳腺X線攝影檢查簡單、費(fèi)用低，對早期乳腺癌具有較高的敏感性和特異性，能發(fā)現(xiàn)隱匿性及微小乳腺癌，是公認(rèn)最可靠、最有效的首選影像檢查方法，但存在對近胸壁處的腫塊易遺漏、對致密型乳腺腫塊對比度差及不能發(fā)現(xiàn)細(xì)小腫塊等缺點(diǎn)。超聲檢查可準(zhǔn)確顯示乳腺腫塊的部位、大小、囊實(shí)性、良惡性、有無轉(zhuǎn)移、腫塊內(nèi)及腫塊周圍的血流等信息，但當(dāng)病灶較小，特別是合并較明顯的其他乳腺疾病時(shí)，對良惡性腫瘤的判斷價(jià)值有限。CT檢查可準(zhǔn)確顯示乳腺癌原發(fā)病灶的形態(tài)、大小和部位、腫塊對皮膚和胸壁的浸潤程度、腋窩、胸骨旁和縱隔內(nèi)有無腫大淋巴結(jié)等信息，對乳腺癌的術(shù)前分期或術(shù)后評價(jià)有較大價(jià)值，但是其掃描射線量大，不作為首選。PET/CT結(jié)合了CT空間分辨率高的優(yōu)勢，并可進(jìn)行半定量測量，在鑒別乳腺腫瘤良惡性、臨床分期及判斷腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移等方面有較高的價(jià)值[8-11]。

表2 CBMdisc、PubMed、Cochrane圖書館和NGC指南數(shù)據(jù)庫中乳腺癌MRI研究文獻(xiàn)的循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)類型分布

表3 CBMdisc和 PubMed數(shù)據(jù)庫中乳腺癌的MRI技術(shù)應(yīng)用分布

表4 CBMdisc和PubMed數(shù)據(jù)庫中乳腺癌的MRI應(yīng)用分類

隨著磁共振軟硬件技術(shù)的飛速發(fā)展，磁共振在乳腺癌的早期診斷的優(yōu)勢凸顯。1975年，國外學(xué)者首次報(bào)道了MRI應(yīng)用于正常、非腫瘤性腫塊和腫瘤性腫塊的鑒別診斷；隨文作于1984年在國內(nèi)率先介紹了MRI對于乳腺癌的診斷價(jià)值。國內(nèi)外均經(jīng)歷了一段技術(shù)探索時(shí)期，分別于1984年和1993年進(jìn)入穩(wěn)定增長時(shí)期。國內(nèi)外的臨床應(yīng)用文獻(xiàn)越來越多，臨床應(yīng)用效果越來越確定，提示MRI已成為乳腺影像學(xué)綜合診斷的必要手段之一。乳腺M(fèi)RI檢查的優(yōu)勢在于：①軟組織分辨力高，對發(fā)現(xiàn)乳腺病灶、鑒別良惡性疾病具有較高的敏感性；②三維成像可準(zhǔn)確、直觀地定位病灶的大小和范圍；③對乳腺高位、深位病灶的顯示較好；④對多中心、多灶性病灶的檢出率高；⑤可靠鑒別乳腺囊性和實(shí)性腫物；⑥能夠進(jìn)行多種功能成像，提高診斷的正確性和特異性；⑦雙側(cè)乳腺同時(shí)成像，無電離輻射。但乳腺的MRI檢查還存在以下局限性：①對微小鈣化顯示不敏感，而微小鈣化是診斷乳腺癌的重要依據(jù)；②檢查敏感性高，但特異性低，容易造成假陽性診斷；良、惡性病灶的磁共振表現(xiàn)存在一定的重疊，因此對磁共振表現(xiàn)不典型的病灶仍需活檢，不能作為獨(dú)立的診斷；③乳腺M(fèi)RI檢查費(fèi)用較高，檢查費(fèi)時(shí)[12-14]。

影像綜合檢查可綜合、優(yōu)化各種影像技術(shù)的優(yōu)勢，是乳腺癌影像診斷的發(fā)展趨勢。Malur等[15]通過回顧性分析413例經(jīng)臨床手術(shù)病理證實(shí)的乳腺良惡性腫塊患者的影像學(xué)資料，發(fā)現(xiàn)乳腺癌的彩色多普勒超聲、X線、MRI三者的結(jié)合診斷靈敏度、特異性及準(zhǔn)確度分別為99.4%、95.3%和97.0%，說明影像綜合檢查對乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)、確診及制訂治療計(jì)劃具有重要價(jià)值，也是獲得較好的療效和降低乳腺癌病死率的關(guān)鍵。因此，以早期、準(zhǔn)確、無創(chuàng)或微創(chuàng)為診斷目標(biāo)，以各種影像學(xué)技術(shù)綜合運(yùn)用、優(yōu)化檢查、相互補(bǔ)充、綜合分析為技術(shù)主體的乳腺癌診斷影像系統(tǒng)正在逐步形成和發(fā)展[7]。

3.2 MRI技術(shù)以動(dòng)態(tài)增強(qiáng)和灌注成像為主，多種MRI功能成像技術(shù)聯(lián)合使用更具有診斷價(jià)值 應(yīng)用于乳腺癌診治的MRI技術(shù)主要包括動(dòng)態(tài)增強(qiáng)（DCE）、擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）和灌注成像（PWI）、磁共振波譜分析（MRS）。磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查對乳腺病變的診斷敏感性最高，是乳腺M(fèi)RI檢查中最成熟和最重要的方法。增強(qiáng)MRI可更清楚地顯示腫瘤生長類型、范圍和內(nèi)部結(jié)構(gòu)，更準(zhǔn)確地顯示多部位、多中心病灶。該方面的應(yīng)用研究表明病灶形態(tài)特征、強(qiáng)化方式及時(shí)間-信號強(qiáng)度曲線（TIC）類型三者結(jié)合對乳腺癌的鑒別診斷具有較高價(jià)值。但動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查的特異性并不理想。DWI是目前唯一能觀察活體水分子微觀運(yùn)動(dòng)的成像方法，不需要增強(qiáng)，檢查時(shí)間短，能夠檢測出與組織含水量改變有關(guān)的形態(tài)學(xué)和病理學(xué)的早期改變。該方面的應(yīng)用研究顯示乳腺腫瘤ADC值與細(xì)胞密度具有很好的相關(guān)性，惡性病變ADC值明顯低于良性病變和正常腺體組織，良性病變ADC值明顯低于正常，因此可通過測定組織的ADC值來推測病變的性質(zhì)和鑒別診斷。此外，測量乳腺癌及癌周組織的ADC值可以確定腫瘤的邊界及鑒別乳腺癌的病理類型。但個(gè)體差異以及呼吸、循環(huán)等狀態(tài)均對ADC值的測量有一定影響，因此，有研究嘗試采用相對ADC值作為乳腺良惡性病變鑒別診斷的又一指標(biāo)，并預(yù)測相對ADC值有可能成為DWI鑒別乳腺良惡性病變的另一個(gè)具有潛在價(jià)值的參數(shù)。由于技術(shù)的原因，DWI還存在空間分辨力不高、平面回波成像序列對磁場敏感、容易導(dǎo)致圖像變形扭曲等缺陷。磁共振波譜成像是檢測活體內(nèi)代謝和生化信息的一種無創(chuàng)傷性技術(shù)，能從分子水平上反映組織的病理生理變化，提供先于形態(tài)學(xué)改變的代謝改變信息，顯示良、惡性腫瘤之間代謝的不同。由于1H-MRS磁敏感性較高，所以其最常用于磁共振波譜分析。與動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振比較，由于病灶本身和技術(shù)等因素的影響，MRS成像的敏感性相對較低。但MRS成像作為定量檢測病變內(nèi)化學(xué)物質(zhì)的無創(chuàng)檢查方法，有著廣泛的臨床應(yīng)用前景。MRS可通過探測乳腺良、惡性病變與正常組織間代謝產(chǎn)物的不同而進(jìn)行診斷，它可作為增強(qiáng)MRI檢查的補(bǔ)充，有助于良惡性病變的鑒別診斷[1,8,9,12,16]。

聯(lián)合使用多種MRI功能成像技術(shù)對乳腺癌更具有診斷價(jià)值。將TIC與ADC值聯(lián)合應(yīng)用對乳腺良惡性腫瘤的診斷與鑒別診斷具有很高的臨床價(jià)值，應(yīng)用TIC鑒別良惡性病變的準(zhǔn)確度、靈敏度和特異度分別為74%、75%和73.1%，應(yīng)用ADC值分別為76%、83%和69%，而兩者聯(lián)合應(yīng)用分別為92%、91.7%和92.3%，明顯高于前兩者[17]。

3.3 MRI主要應(yīng)用于乳腺癌診斷，評估新輔助化療療效是研究熱點(diǎn)，MRI引導(dǎo)下的乳腺癌穿刺活檢和乳腺癌局部切除是研究方向 乳腺癌的MRI研究主要應(yīng)用于以下幾個(gè)方面：①良惡性病變的鑒別；②病變部位和范圍的界定；③腫瘤分期；④監(jiān)測乳腺癌的轉(zhuǎn)移；⑤監(jiān)測乳腺癌的局部復(fù)發(fā)；⑥輔助手術(shù)方案的制訂；⑦新輔助化療療效的評估；⑧MRI引導(dǎo)下乳腺癌穿刺活檢和局部切除。國內(nèi)外80%的研究文獻(xiàn)從乳腺M(fèi)RI檢查的優(yōu)勢、各種MRI技術(shù)的原理、臨床應(yīng)用以及MRI診斷效果的評估等多方面對乳腺癌的MRI診斷價(jià)值進(jìn)行了深入探討[12,13]，為乳腺癌的早期檢出、早期診斷、腫瘤分期、部位界定等積累了大量臨床數(shù)據(jù)。

新輔助化療可使一部分乳腺癌縮小、分期降低，從而獲得保乳手術(shù)的機(jī)會(huì)，是近年來乳腺癌治療的新方法。增強(qiáng)MRI對殘余病變大小和范圍的判斷與病理組織學(xué)有高度一致性，如化療有效可表現(xiàn)為腫瘤體積縮小、強(qiáng)化程度及速度下降，ADC值較前升高，總膽堿化合物峰下降[18,19]。文獻(xiàn)報(bào)道高分辨率的MRI檢查評估乳腺癌新輔助化療后殘余腫瘤大小的靈敏度為94%～98%。因此，MRI用于乳腺癌新輔助化療療效評估已成為MRI應(yīng)用的研究熱點(diǎn)[20]。

隨著開放式磁共振裝置和高端超速磁共振技術(shù)的出現(xiàn)，MRI引導(dǎo)的定向細(xì)針穿刺活檢技術(shù)對非捫及性乳腺腫塊、局灶性結(jié)構(gòu)紊亂、不對稱致密影及微小鈣化的定性診斷具有重要價(jià)值，尤其對于鉬靶和超聲檢查比較隱蔽的病灶，成功率達(dá)98%～100%[12]。因此，MRI引導(dǎo)的乳腺癌穿刺活檢和乳腺癌局部切除成為發(fā)展趨勢。但該技術(shù)也面臨挑戰(zhàn)：①需要特殊、昂貴的磁共振兼容穿刺設(shè)備；②需移出磁場后再行活檢操作，檢查時(shí)間較長；③目標(biāo)在活檢過程中會(huì)隨著時(shí)間延長、造影劑流出而變得模糊，甚至消失；④對貼近胸壁的病灶和乳腺內(nèi)側(cè)的病灶操作困難[21]。

3.4 乳腺癌MRI檢查的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化研究尚需加強(qiáng) 利用循證醫(yī)學(xué)和高質(zhì)量證據(jù)指導(dǎo)乳腺癌的MRI檢查，有利于提高乳腺癌的早期診斷、腫瘤分期、手術(shù)治療和療效評估。美國放射學(xué)會(huì)（American College of Radiology, ACR）為促進(jìn)乳腺M(fèi)RI檢查和診斷標(biāo)準(zhǔn)化，于2003年首次正式出版了乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)MRI部分（breast imaging and reporting data systemmagnetic resonance imaging, BI-RADS-MRI）[13]。2003 年美國癌癥協(xié)會(huì)更新了關(guān)于乳腺癌篩查的實(shí)踐指南，2007年進(jìn)行了再次更新，并更名為乳腺M(fèi)RI作為鉬靶的補(bǔ)充篩查手段的指南（NGC：006083）[6]。2010年加拿大艾伯塔衛(wèi)生服務(wù)組織發(fā)布了MRI作為乳腺癌的篩查、術(shù)前評估和隨訪的檢查方法的實(shí)踐指南（NGC：008706）[7]。2部指南均以MRI作為乳腺癌的篩查和早期診斷手段為內(nèi)容，提示MRI評估新輔助化療療效以及與其他影像技術(shù)的聯(lián)合使用尚缺乏循證支持。而在NGC中檢索到關(guān)于乳腺癌的篩查與診斷方面的其他實(shí)踐指南，大部分提示乳腺M(fèi)RI不作為乳腺癌診斷的常規(guī)檢查項(xiàng)目，我國衛(wèi)生部辦公廳于2011-06-23在中華人民共和國衛(wèi)生部官方網(wǎng)站正式發(fā)布《乳腺癌診療規(guī)范(2011年版)》，亦做出相同的說明[22]。Cochrane圖書館中未檢索出系統(tǒng)綜述，國內(nèi)尚缺乏高質(zhì)量證據(jù)級別，均提示乳腺癌的MRI檢查的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化研究尚需加強(qiáng)。

3.5 國內(nèi)外研究情況對比 ①國內(nèi)乳腺癌MRI研究起步較國外晚，但1994年后國內(nèi)該方面研究文獻(xiàn)的增長趨勢和國外基本同步。②NGC中僅檢索出2部實(shí)踐指南，Cochrane圖書館中未檢索出系統(tǒng)綜述，均提示國外乳腺癌的MRI檢查作為常規(guī)檢查方法，其規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化研究尚需加強(qiáng)。而國內(nèi)僅檢索出3篇Meta分析和1篇RCT，提示國內(nèi)需要盡快開展乳腺癌MRI檢查的循證研究，提高RCT的數(shù)量，并盡快編寫適合我國國情的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的實(shí)踐指南。③國內(nèi)不同MRI技術(shù)以及MRI與其他影像學(xué)技術(shù)的比較研究文獻(xiàn)百分比高于國外，而國外MRI技術(shù)以及MRI與其他影像學(xué)技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用的研究文獻(xiàn)百分比高于國內(nèi)，說明國內(nèi)該方面研究文獻(xiàn)的增長趨勢和國外雖然基本同步，但研究進(jìn)展尚有差距。國內(nèi)部分學(xué)者尚在證實(shí)MRI檢查的優(yōu)勢，國外學(xué)者已專注多種影像技術(shù)的綜合運(yùn)用。④主要應(yīng)用的MRI技術(shù)是動(dòng)態(tài)增強(qiáng)和灌注成像（40%），其次國外關(guān)注MRS，國內(nèi)更注重DWI。

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Bibliometric Analysis of Clinical Application of MRI on Breast Cancer

PurposeTo investigate both domestic and international researches on breast MRI, and to reveal the current status of its research and clinical applications in order to provide information for evidence-based research and clinical practice.Materials and MethodsAll publications about breast MRI were collected from CBMdisc, PubMed, the Cochrane Library and NGC. Statistical analysis was performed according to the publication year, basic or clinical study, publication types and subjects.Results①There was a steady increasing of breast MRI publications domestically and abroad while the publications concerning breast MRI cancer showed steady increase year by year. The annual growth rate was lower in China than abroad. The percentage of breast MRI to the breast cancer was consistent between domestic and abroad.②There was less and later high grade evidence literature on breast MRI in China than abroad. ③ The dynamic contrast enhancement and perfusion studies were prevalent both in China and abroad. In China, the diffusion weighted imaging was emphasized, while magnetic resonance spectroscopy was emphasized abroad. The ratio of multi-spectral studies was higher in China than abroad. ④Both domestic and international researches focused on diagnosis, the others were therapy evaluation, metastasis and recurrence detection.Conclusion①M(fèi)RI is the cuttingedge technology for breast cancer detection, using its multi-spectral capacity. ②The dynamic contrast enhancement and perfusion techniques are major application on breast, and the ef fi cacy can be improved with multi-spectral techniques. ③The major application of MRI in breast is diagnosis, the neoadjuvant therapy MRI evaluation is current focus and the MRI guided biopsy and lumpectomy are the research future.④The standardization of breast MRI should be improved domestically and abroad.In China, the evidence-based breast MRI is still under investigated. The RCT should be improved and a practice guideline is essential.

Breast neoplasms; Magnetic resonance imaging; Bibliometric analysis

Chinese Journal of Medical Imaging 2012 Volume 20(12)： 940-947

10.3969/j.issn.1005-5185.2012.12.017

解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)信息資源科 北京100853

龍莉艷

Medical Information Center of PLA General Hospital, Beijing 100853, China

Address Correspondence to：LONG LiyanE-mail： longly@301hospital.com.cn

基金金項(xiàng)目國家科技支撐計(jì)劃，面向軍地協(xié)同的區(qū)域跨醫(yī)療協(xié)同服務(wù)應(yīng)用示范（2011BAHISB08）。

中國圖書資料分類法分類號R737.9；R730.46

2012-09-17

2012-12-10

中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志2012年 第20卷 第12期：940-947

（責(zé)任編輯 張春輝）