腦實質內膽脂瘤MRI與手術病理對比研究

全世杰

腦實質內膽脂瘤MRI與手術病理對比研究

全世杰QUAN Shijie

目的探討腦實質內膽脂瘤的MRI特征。資料與方法回顧性分析10例經(jīng)手術和病理證實的腦實質內膽脂瘤的MRI表現(xiàn)，并與手術、病理結果比較。結果10例病灶均位于腦皮層或皮層下，7例居旁中線區(qū)域；形態(tài)不規(guī)則，邊界清晰，7例有完整包膜；6例侵及蛛網(wǎng)膜下腔，其中1例同時侵及側腦室；質地柔韌，切除后均有少許不等量的清亮液體滲出；包膜菲薄為復層鱗狀上皮及少許結締組織，內容物為不等量、分布不均的上皮碎屑、角蛋白和膽固醇；病灶周圍無水腫，占位效應輕；信號不均，侵及蛛網(wǎng)膜下腔者以長T1長T2信號為主，其余4例有更多的等T1、短T1和略長T2、短T2信號；T2 FLAIR均呈高、等、低混雜信號；3例DWI，均呈不均勻高信號；增強后7例無強化，2例見邊緣線樣輕度強化，1例見內部不完整分隔樣輕度強化。結論腦實質內膽脂瘤位于腦表淺部位，形態(tài)不規(guī)則，信號不均勻，彌散受限而ADC值高，灶周無水腫，不強化或局部輕度強化，需與腦腫瘤、膿腫及寄生蟲病相鑒別。

腦腫瘤；膽脂瘤；磁共振成像；病理學，外科；對比研究

顱內膽脂瘤約占顱內腫瘤的0.2%～1.8%，主要分布于旁中線區(qū)的蛛網(wǎng)膜下腔內，僅少數(shù)可埋入腦室內和腦實質，MRI為其主要診斷手段[1]。目前對蛛網(wǎng)膜下腔內膽脂瘤報道較多，而對腦實質內膽脂瘤報道較少。腦實質內膽脂瘤與蛛網(wǎng)膜下腔膽脂瘤在病理特征、生長方式或影像學特點上均有所不同，由于對腦實質內膽脂瘤缺乏足夠的認識，臨床癥狀和體征又無特異性，易誤診為腦腫瘤、膿腫及寄生蟲病等其他腦內占位性病變。本研究擬對10例腦實質內膽脂瘤常規(guī)MRI表現(xiàn)與手術、病理進行對比分析，以提高對腦實質內膽脂瘤MRI特點的認識，減少誤診。

1 資料與方法

1.1 研究對象 1998-08～2011-09濰坊市人民醫(yī)院收治10例經(jīng)手術及病理證實的腦實質內膽脂瘤患者，其中男4例，女6例；年齡12～53歲，平均（36.6±10.0）歲；病程1周～1.5年；主要臨床表現(xiàn)有頭暈頭痛、癲癇、惡心嘔吐、行走不穩(wěn)、記憶力減退等。其中8例有癲癇發(fā)作史，2例單側肢體乏力。

1.2 儀器與方法 10例均行MR平掃及增強掃描，其中3例行擴散加權成像（DWI）檢查。6例使用Toshiba Flexart 0.5T超導型MR儀，常規(guī)MRI包括軸面、矢狀面，采用快速自旋回波（FSE）序列T2WI(TR 4000ms,TE 120ms)、液體抑制反轉恢復脈沖（FLAIR）序列T2WI(TR 4000ms, TE 120ms, TI 1700ms)及SE序列T1WI(TR 500ms, TE 15ms)；4例使用 Siemens Avanto 1.5T超導型MR儀，常規(guī)MRI包括軸面、矢狀面，采用FSE序列T2WI(TR 4580ms, TE 109ms)、FLAIR序列T2WI(TR 9100ms, TE 113ms, TI 2500ms)及FSE序列T1WI(TR 550ms, TE 9ms)。增強掃描采用釓噴替酸葡甲胺注射液（0.2ml/kg），于前臂靜脈給藥行軸面、矢狀面、冠狀面T1WI，參數(shù)與平掃一致。DWI使用Siemens Avanto 1.5T超導型MR儀，采用單次發(fā)射平面回波成像序列行軸面掃描（TR 3000ms, TE 87ms），在X、Y、Z軸3個方向上施加擴散梯度，b值為0、1000s/mm2。

1.3 手術及病理 10例患者均于MR檢查后1周內行開顱手術。觀察病灶大小、形狀、包膜情況、韌度及剖面狀態(tài)，并送病理檢查。

2 結果

2.1 手術及病理結果 腫瘤位于左側額葉2例，左顳葉1例，左顳枕交界區(qū)1例，橋腦偏左部1例，右額葉1例，右顳葉2例，右側丘腦區(qū)1例，右頂葉1例。病變最小約1.5cm×2.0cm，最大約5.5cm×7.5cm。病變均位于皮層區(qū)及皮層下區(qū)。3例呈類圓形，7例形態(tài)不規(guī)則，呈分葉狀或菜花樣外觀，所有病變邊界清楚，7例有完整包膜，1例包膜不完整，2例缺乏明顯包膜結構。腫塊質地柔軟，觸之較韌，其內充滿灰白色牙膏狀干酪物、黃色及灰白色油脂樣或蠟樣物質，外觀較污穢，表面富有光澤；病變與周圍腦組織均有不同程度的粘連，周邊部分腦組織變性；6例病灶侵及蛛網(wǎng)膜下腔，其中1例左顳枕區(qū)病灶同時侵及左側側腦室三角區(qū)和環(huán)池；腫塊切除后均有少許不等量的清亮液體滲出。鏡下見腫塊包膜菲薄，由復層鱗狀上皮和少許結締組織組成；內容物為不等量的上皮碎屑、角化蛋白和膽固醇溶解后遺留的組織空隙；變性區(qū)域腦組織為膠質增生；其中3例可見少量炎癥細胞。

2.2 MRI表現(xiàn) 10例病灶均位于腦組織的皮層或皮層下區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，占位效應輕，周圍腦組織無水腫。MR平掃病灶表現(xiàn)類型見表1、圖1～4。T2 FLAIR像6例以高信號為主，其內混以條狀、點狀及小斑片狀等、低信號（圖2C）；4例以低信號為主，其內混以條狀、點狀及小斑片狀等、高信號（圖5）。3例行DWI檢查，病灶均呈不均勻高信號（圖6），表觀擴散系數(shù)（ADC）值圖病灶與腦實質信號相仿。增強掃描：2例見邊緣線樣不完整環(huán)狀輕度強化；1例見內部不完整分隔樣輕度強化；7例無明顯強化（圖3C）。

3 討論

3.1 手術及病理特點 腦實質內膽脂瘤常位于旁中線區(qū)域的皮質及皮質下區(qū)，膽脂瘤多有菲薄的包膜，外附一薄層纖維組織。膽脂瘤內膽固醇物質具有一定的侵襲性，易突破包膜并在外圍形成新的包膜；腦實質內膽脂瘤有沿神經(jīng)纖維束生長的特性[1]，然而就一葉腦組織而言，其內神經(jīng)纖維束的走向呈不對稱性，病灶內膽固醇物質又呈不均勻性分布，故常呈類圓形、分葉狀或菜花狀。本組8例病灶形態(tài)不規(guī)則，10例占位效應輕，周圍腦組織無水腫。

表1 10例病灶的MRI表現(xiàn)類型

圖1 左顳葉膽脂瘤。A.軸面T2WI示病灶呈不均勻長T2信號；B.軸面T1WI示不均勻長T1信號。圖2 右額葉膽脂瘤。A.軸面T2WI示病灶以長T2信號為主，其內混以點、條狀短T2信號（箭）及斑點狀等T2信號（箭頭）；B.軸面T1WI示病灶以長T1信號為主，其內混以斑片狀、條狀短T1信號（白箭）及等T1信號（黑箭）；C.軸面T2 FLAIR像病灶以高信號為主，其內混以斑點狀、條狀低信號（箭）及等信號（箭頭）。圖3 左額葉膽脂瘤。A.軸面T2WI示病灶呈明顯均勻長T2信號；B.軸面T1WI示病灶以長T1信號為主，其內混以不完整多環(huán)狀略短T1信號（黑箭）及等T1信號（白箭）；C.矢狀面增強掃描，病灶見邊緣不完整弧線樣（黑箭）及內部不規(guī)則線條樣（白箭）輕度強化。圖4 橋腦偏左部膽脂瘤。A.軸面T2WI示病灶呈不規(guī)則斑點狀低、等、高混雜信號；B.矢狀面T1WI示病灶呈不規(guī)則線條狀低、等、高混雜信號。圖5 右丘腦區(qū)膽脂瘤。軸面T2 FLAIR像病灶以低信號為主，其內混以斑點狀、條狀等信號（白箭），周圍見不規(guī)則不完整環(huán)狀高信號（黑箭）；側腦室前后角區(qū)腦白質有不同程度的脫髓鞘改變，尤以前角明顯。圖6 右顳葉膽脂瘤。軸面DWI示病灶呈不均勻高信號

本組3例呈Ⅰ型MRI表現(xiàn)，病灶內容物呈灰白色牙膏狀干酪物，鏡下以蛻變角化上皮物質為主，膽固醇結晶較少；Ⅱ、Ⅲ型5例，病灶內容物呈灰白色油脂樣，鏡下見膽固醇結晶、蛻變上皮含量差別較??；Ⅳ型2例，病灶內容物呈黃色油脂樣及蠟樣，鏡下見較多膽固醇結晶，蛻變上皮組織較少。

3.2 MRI表現(xiàn) 病灶形態(tài)不規(guī)則，信號明顯不均，在DWI上呈不均勻高信號而ADC值不減低，灶周無水腫，增強掃描不強化或僅見邊緣弧線樣、不完整分隔樣輕度強化為腦實質內膽脂瘤的MRI特點。

鱗狀上皮角化蛋白層狀脫屑物質為膽脂瘤的主要內容物，膽脂瘤在T1WI呈低信號、T2WI呈高信號即與水合蛋白有關[2]，隨著蛋白含量增加、水合蛋白增多及結構水與容積水減少，T1WI信號逐漸升高，而T2WI信號則逐漸減低，直至呈低信號[3]，所以高蛋白成分、高黏滯性是膽脂瘤內呈現(xiàn)等T1、短T1及等T2、短T2信號的成因[4]。本組病例中病灶呈Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型MRI表現(xiàn)者，其等T1、短T1及等T2、短T2信號較多，術中發(fā)現(xiàn)病灶更為密實、黏稠呈油脂狀。Imamura等[5]在行蛛網(wǎng)膜下腔造影時發(fā)現(xiàn)造影劑明顯滲入膽脂瘤的瘤組織內部，并推測膽脂瘤對腦脊液有滲透作用。本組手術切除后均有少許不等量清亮液體滲出，以6例病灶侵入蛛網(wǎng)膜下腔者更為明顯，MRI上近蛛網(wǎng)膜下腔側以長T1長T2信號為主，且信號相對較均勻，遠蛛網(wǎng)下腔側則以低、等、高混雜信號為主。由此可見，膽脂瘤不僅可以滲透腦脊液，而且其信號特點與其含水量多少及分布密切相關。

本組病例病灶在T2 FLAIR序列上呈高、等、低混雜信號，充分體現(xiàn)了其組成成分的多樣性及不同成分呈區(qū)域性不均勻分布的病理特點。

針對蛛網(wǎng)膜下腔膽脂瘤的DWI研究認為，在DWI上呈高信號、而在ADC值圖上仍呈較高信號類似腦實質為蛛網(wǎng)膜下腔膽脂瘤的特征，該征象與病區(qū)水分子的彌散受限及瘤組織的T2穿透效應有關[6]。本組3例，病灶在DWI上均呈不均勻高信號，且ADC值不減小，與文獻報道一致。Bernabeu等[7]報道1例左頂葉膽脂瘤，由于內容物的高黏滯性，其DWI表現(xiàn)與腦膿腫相似，即DWI呈明顯高信號，而ADC值明顯減低。

由于膽脂瘤周壁及內容物均缺乏血管網(wǎng)，故病灶多無強化。但病變呈浸潤性生長，易與周圍腦組織發(fā)生粘連導致無菌性炎癥，而且病灶可突破原有包膜向外圍發(fā)展，并形成新的包膜，所以部分病灶可有邊緣弧線樣或內部不完整分隔樣輕度強化，明顯的不均勻強化常提示瘤體惡變[8]。本組3例增強掃描局部見線樣輕度強化，手術及病理證實與病灶局部炎性浸潤有關。

3.3 鑒別診斷 腦實質內膽脂瘤需與以下疾病鑒別：①型MRI表現(xiàn)者需與神經(jīng)節(jié)細胞膠質瘤、低級星形細胞瘤、腦膿腫、單發(fā)囊性或囊實性轉移瘤、囊性血管母細胞瘤、腦內包蟲囊腫及神經(jīng)上皮囊腫等鑒別：神經(jīng)節(jié)細胞膠質瘤和低級星形細胞瘤往往有明顯強化，無強化者與膽脂瘤鑒別困難，但二者更多見于遠離中線的部位；單發(fā)囊性或囊實性轉移瘤和腦膿腫常伴有明顯灶周水腫，周壁常有明顯強化；囊性血管母細胞瘤壁結節(jié)有明顯強化；腦內包蟲囊腫好發(fā)于大腦中動脈供血區(qū)，巨大、具有多個子囊為其特征；腦內神經(jīng)上皮囊腫多見于額、頂葉，常呈水滴狀或類三角形，頂端位于側腦室室管膜下區(qū)。囊性或囊實性轉移瘤、囊性血管母細胞瘤、腦內包蟲囊腫及神經(jīng)上皮囊腫在DWI上呈低信號，與膽脂瘤不同。②型MRI表現(xiàn)者需與毛細胞星形細胞瘤、多形性黃色星形細胞瘤、少枝膠質細胞瘤及皮樣囊腫區(qū)別：毛細胞星形細胞瘤實性區(qū)域多見血管流空征象和明顯強化；多形性黃色星形細胞瘤壁結節(jié)或實性部分多位于近腦膜區(qū)域，且有明顯強化，與膽脂瘤類囊變部分近腦膜側，類實性區(qū)遠離腦膜側且無明顯強化有別；少枝膠質細胞瘤常有明顯不均勻強化；腦內皮樣囊腫好發(fā)于中線，典型者囊內出現(xiàn)脂-液平面。③型MRI表現(xiàn)者與同心圓性硬化類似，但同心圓性硬化常位于半卵圓中心白質區(qū)、多發(fā)。④型MRI表現(xiàn)者易與海綿狀血管瘤混淆，但后者在磁敏感加權成像上呈明顯低信號。

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MRI Features of Intraparenchymal Cholesteatoma: Compared with Pathology

PurposeTo study the MRI features of intraparenchymal cholesteatoma.Materials and MethodsThe MRI features of ten cases with intraparenchymal cholesteatomas were retrospectively analyzed, and compared with surgical pathology.ResultsAll ten lesions located in cortical or subcortical regions with irregular but well-circumscribed border, of which seven were adjacent to the midline. Capsules were found in seven cases. Six cases extended into subarachnoid space, one of which extended into left lateral ventricle trigone. All the ten lesions were soft oozing small amount of clear liquid upon resection. The lesions were thin walled and lined with strati fi ed squamous epithelium and little connective tissue. It contained misdistributed epithelial debris, keratin and cholesterol. No adjacent edema was found. There was minimal mass effect on MRI. The lesions extending into subarachnoid space were hyperintense on T2WI and hypointense on T1WI. Four cases were isointense or hyperintense on T1WI and less hyperintense or hypointense on T2WI. All lesions showed heterogeneous signal intensity on T2 FLAIR. Three patients underwent DWI showing hyperintensity. Following contrast injection, seven cases did not enhance.Two cases demonstrated slight rim enhancement, one case showed slight separation enhancement.ConclusionIntraparenchymal cholesteatoma shows characteristic MR features. It should be distinguished with brain tumor, abscess and parasitic diseases.

Brain neoplasms; Cholesteatoma; Magnetic resonance imaging;Pathology, surgical; Comparative study

10.3969/j.issn.1005-5185.2012.12.006

濰坊市人民醫(yī)院放射科 山東濰坊261041

全世杰

Department of Radiology, Weifang People’s Hospital, Weifang 261041, China

Address Correspondence to：QUAN ShijieE-mail： qsj31602@126.com

中國圖書資料分類法分類號R739.41；R730.42

2012-01-18

2012-10-15

中國醫(yī)學影像學雜志2012年 第20卷 第12期：901-904

Chinese Journal of Medical Imaging 2012 Volume 20(12)： 901-904

（責任編輯 張春輝）