超聲造影在肝癌經(jīng)導(dǎo)管肝動脈栓塞術(shù)治療中的臨床價值

高藝花（綜述） 丁 紅 徐本華（審校）

超聲造影在肝癌經(jīng)導(dǎo)管肝動脈栓塞術(shù)治療中的臨床價值

高藝花1（綜述） 丁 紅2徐本華2（審校）

肝腫瘤；化學(xué)栓塞，治療性；超聲造影

【中國圖書資料分類法分類號 】R735.7；R730.41

肝癌（hepatocellular carcinoma, HCC）在我國發(fā)病率高，在世界范圍內(nèi)發(fā)病率也呈上升趨勢[1]。目前HCC的首選治療方法為外科手術(shù)，然而HCC手術(shù)率低，很多需要行介入治療，其中經(jīng)導(dǎo)管肝動脈栓塞術(shù)（transcatheter arterial chemoembolization, TACE）已成為中、晚期肝癌的主要治療方法。

超聲檢查在TACE各階段扮演重要角色。近年來隨著超聲造影（CEUS）的不斷發(fā)展，其在肝臟中的應(yīng)用日趨成熟。CEUS不僅可以減少呼吸、血管搏動對病灶血流情況的干擾，提高低速血流的顯示能力，還能動態(tài)觀察病灶的血流灌注情況。CEUS顯著提高了超聲在腫瘤局部治療各階段的應(yīng)用價值，為病例的篩選、治療方案的制訂和療效評價提供了影像學(xué)依據(jù)[2,3]，其在檢出和鑒別診斷肝腫瘤、評估非手術(shù)治療療效中的價值已得到肯定[4]。本文對CEUS在TACE各治療階段中的作用作一綜述。

1 指導(dǎo)臨床醫(yī)師制訂HCC患者TACE治療方案

常規(guī)灰階超聲對HCC的檢出率為53%～77%，對直徑＜3cm的HCC檢出率為76%[5]。而CEUS的應(yīng)用使HCC的檢出率提高到91%～95%，與常規(guī)超聲相比確診率提高34%～54%，對病灶內(nèi)微血管血供的顯示優(yōu)于彩色多普勒超聲檢查[6]，尤其對小病灶的檢出率高于增強CT[7]（圖1）。劉艷麗等[8]認(rèn)為CEUS為動態(tài)顯像，增強CT只是以固定的時間間隔掃描，可能錯過增強過程中一些短暫的動態(tài)變化特點而造成假陰性結(jié)果。徐金鋒等[9]的研究結(jié)果顯示，不同病理分級HCC的超聲造影定量參數(shù)之間有顯著差異，高分化HCC達(dá)峰時間、增強時間比中分化HCC要長，而增強斜率比中低分化HCC大，即表現(xiàn)不同。因此，TACE治療前行CEUS有助于確定HCC病灶的數(shù)目、位置等，為治療篩選合適的病例提供臨床依據(jù)。

CEUS可通過檢測腫瘤組織內(nèi)的血流間接評估腫瘤血管生成活性，以了解腫瘤的血流特征和血供情況[10]。動態(tài)3D-CEUS在腫瘤的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、邊界和血管空間關(guān)系顯示上比2D-CEUS更清楚、直觀和全面，為肝腫瘤的診斷提供了更豐富的信息[11,12]。此外，CEUS可以在腫瘤體積發(fā)生改變前檢測出腫瘤內(nèi)血流灌注的變化，以便早期對臨床治療提供依據(jù)[13]。

Tanaka等[14]對29個肝臟結(jié)節(jié)應(yīng)用Levovist進(jìn)行CEUS檢查，腫瘤血流的顯示率由造影前的28.2%提高到77.7%，并可顯示HCC的供養(yǎng)動脈，由此可以選擇合適的動脈進(jìn)行栓塞。肝癌的血供主要來自于肝動脈，其次為門靜脈系統(tǒng)，同時還來自于豐富的肝外側(cè)支循環(huán)。肝癌具有豐富的側(cè)支血管，對具有肝外動脈供血的肝癌，行肝動脈和肝外動脈供血支的雙動脈化療栓塞，能有效控制腫瘤生長，提高療效[15]。行TACE前應(yīng)了解病灶的血管分布及血供情況，臨床常用數(shù)字減影血管造影（DSA）來了解其供血動脈情況，但因其為有創(chuàng)檢查，不便常規(guī)進(jìn)行[16]；CEUS無創(chuàng)地顯示出HCC的血供及血管分布情況，可反復(fù)操作。因此，TACE前行CEUS檢查，可無創(chuàng)地為臨床提供HCC的數(shù)目、位置、血供等影像學(xué)資料。

2 評估HCC患者TACE的短期療效

臨床工作中，HCC治療后的療效評估多從癥狀改善、腫瘤指標(biāo)下降、腫塊縮小方面評價，但是這些指標(biāo)常需在治療一段時間后才能改善，而CT或MRI短期內(nèi)多次重復(fù)檢查可導(dǎo)致患者體內(nèi)放射劑量的過度累積，CEUS則沒有這些局限性，造影劑六氟化硫微泡（SonoVue）是一種惰性氣體，在體內(nèi)不經(jīng)過新陳代謝而同空氣一樣由肺呼出，無害、無輻射，短期可反復(fù)復(fù)查。因此，一些醫(yī)療機構(gòu)常規(guī)使用CEUS評估肝臟腫瘤TACE后的短期療效[17]。

CEUS對于TACE后殘余癌和復(fù)發(fā)的檢出具有明顯優(yōu)勢，在某些方面優(yōu)于增強CT和MRI[18]，具有實時、動態(tài)、連續(xù)觀察治療后腫瘤區(qū)血流信號、不受碘油干擾等優(yōu)點。一些學(xué)者認(rèn)為，HCC患者經(jīng)TACE后殘余癌組織的CEUS表現(xiàn)具有多樣性，主要增強方式有整體結(jié)節(jié)增強、團塊樣增強及周邊環(huán)樣增強3種方式，而新生病灶的增強特點與原病灶特點相似，可與殘余癌相鑒別，提高檢出率[19]。呂珂等[20]認(rèn)為，TACE后多數(shù)殘存病灶表現(xiàn)為邊緣部分區(qū)域結(jié)節(jié)狀、月牙狀、楔形或不規(guī)則增強區(qū)，但對于周邊環(huán)狀增強的病灶，治療后短期內(nèi)需與充血帶相鑒別，后者CEUS表現(xiàn)為病灶周邊薄而均一的增強環(huán)，這種現(xiàn)象對于增強CT、MRI也是鑒別難點，與治療前的影像表現(xiàn)對照才能診斷。超聲造影可作為檢測HCC患者TACE后療效的有效手段，減少臨床上對CT或MRI的需求和依賴。當(dāng)然，與CT相比，超聲造影受解剖結(jié)構(gòu)、病灶深度等聲衰減的影響，成像質(zhì)量降低，在判斷治療效果方面也存在一些不足之處。

在一組使用灰階超聲寬頻諧波成像評價原發(fā)性肝癌TACE后療效的研究中，TACE前腫瘤均表現(xiàn)為動脈相增強，即呈多血管型；TACE后CEUS除提示7.7%（3/39）的腫瘤完全壞死外，其余92.3%（36/39）均表現(xiàn)為門脈相增強，其中33.3%（13/39）動脈相也增強，這36個腫瘤結(jié)節(jié)診斷為殘余癌（圖2）。對其中5個行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，均顯示癌細(xì)胞存活；同期螺旋CT也顯示3個結(jié)節(jié)完全壞死，而其余結(jié)節(jié)中僅顯示30.8%（12/39）有動脈期強化，61.5%（24/39）因碘油沉積不能明確判斷；隨訪中證實CEUS顯示門脈相增強的結(jié)節(jié)均有復(fù)發(fā)跡象。因此，TACE雖然栓塞了腫瘤的供應(yīng)動脈，但部分腫瘤結(jié)節(jié)內(nèi)還有殘存組織，即周邊部有不同程度的門靜脈供血導(dǎo)致殘瘤存在。與增強CT/DSA結(jié)果對照，CEUS對治療后病灶評估的結(jié)果與增強CT及DSA一致性很高，明顯高于常規(guī)超聲[21]。

圖1 原發(fā)性小肝癌。A.常規(guī)超聲示肝右葉近腎臟低回聲區(qū)（箭），大小為12mm×10mm；B.CEUS動脈相病灶，20s開始病灶增強，門脈期呈稍低回聲，延遲期呈低回聲改變。圖2 原發(fā)性肝癌局部治療后。A.常規(guī)超聲示肝右葉近腎臟（箭）實質(zhì)占位為經(jīng)導(dǎo)管肝動脈栓塞術(shù)治療肝癌后無血供改變病灶；B.CEUS動脈相經(jīng)導(dǎo)管肝動脈栓塞術(shù)治療后病灶（箭）旁復(fù)發(fā)灶（虛線），21s開始增強，提示有血供

3 HCC患者TACE后長期療效評估及隨訪

HCC患者行TACE后需要定期隨訪復(fù)查，以進(jìn)一步觀察療效并及時發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)灶。HCC各種介入治療后常規(guī)超聲的表現(xiàn)復(fù)雜不一，很難從壞死區(qū)內(nèi)辨別出復(fù)發(fā)灶，因此CT和MRI一直作為隨訪復(fù)查的主要手段[22,23]，在進(jìn)行肝臟掃查的同時還可以進(jìn)行全腹甚至肺部全面檢查，對病情進(jìn)行整體評估，這是CEUS不及增強CT和MRI的優(yōu)點，故兩者應(yīng)有效結(jié)合。CEUS因無明顯使用禁忌證、可多次反復(fù)進(jìn)行檢查，可長期隨訪患者，特別是當(dāng)與增強CT或MRI的診斷結(jié)果矛盾，或不能得出結(jié)論時，需行CEUS檢查以評估腫瘤是否復(fù)發(fā)[24]。

一般認(rèn)為，動態(tài)MRI不會受TACE治療后碘油沉積的影響，可以更好地評價TACE的療效。但Lencioni等[25]認(rèn)為，TACE術(shù)后部分肝癌在MRI上的表現(xiàn)可以由原來的低信號轉(zhuǎn)為高信號，同樣也造成診斷困難。CEUS可以不受碘油沉積的影響，無創(chuàng)地顯示肝癌治療后腫瘤區(qū)的血流信號，并且具有良好的實時性、無創(chuàng)性、無放射性，可以多次復(fù)查，可提高TACE后殘余癌檢出的敏感性，因此在HCC療效隨訪中發(fā)揮重要作用。

綜上所述，CEUS在TACE治療過程中可指導(dǎo)治療方案的制訂，準(zhǔn)確識別殘余癌及復(fù)發(fā)區(qū)域，有效地對病灶的近期療效進(jìn)行評估和長期隨訪，且CEUS具有實時、動態(tài)、簡便、無創(chuàng)、可反復(fù)檢查等優(yōu)點，可以敏感而直觀地顯示HCC在不同時相造影劑灌注的實時動態(tài)過程，在HCC的TACE治療中發(fā)揮越來越重要的作用，逐漸成為輔助肝癌TACE治療不可缺少的影像學(xué)工具。

[1]裘法祖 . 外科學(xué) . 第 4 版 . 北京 ： 人民衛(wèi)生出版社 , 1996：409.

[2]Chen MH, Yang W, Yan K, et al. The role of contrast enhanced ultrasound in planning treatment protocols for hepatocellular carcinoma before radiofrequency ablation.Clin Radiol, 2007, 62(8)： 752-760.

[3]經(jīng)翔, 丁建民, 王彥冬, 等. 超聲造影在肝癌射頻消融治療中的臨床價值. 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 26(8)： 734-737.

[4]Albrecht T, Blomley MJ, Burns PN, et al. Improved detection of hepatic metastases with pulse inversion US during the liver-speci fi c phase of SHU 508A： multicenter study. Radiology, 2003, 227(2)： 361-370.

[5]Albrecht T, Blomley M, Bolondi L, et al. Guideline for the use of contrast agents in ultrasound. Ultraschall Med, 2004,25(4)： 249-256.

[6]李文彬, 匡池, 胡麗娜, 等. 肝腫瘤灰階超聲造影與彩色多普勒超聲檢查對比分析.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志 , 2012,20(3)： 220-223.

[7]Cosgrove D. Ultrasound contrast agents： an overview. Euro J Radiol, 2006, 60(3)： 324-330.

[8]劉艷麗, 經(jīng)翔, 丁建民, 等. 超聲造影與增強CT對肝硬化背景下肝內(nèi)小結(jié)節(jié)樣病灶的診斷比較和誤診分析. 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 26(2)： 164-167.

[9]徐金鋒, 劉慧玉, 羅慧, 等. 超聲造影對肝癌病理分級的研究. 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 27(9)： 827-830.

[10]丁紅, 范培麗, 林希元, 等. 超聲造影定量分析技術(shù)評價肝癌腫瘤血管生成的臨床研究. 中華超聲影像學(xué)雜志,2008, 17(5)： 405-408.

[11]毛麗娟, 王文平, 丁紅, 等. 肝腫瘤動態(tài)三維超聲造影與二維超聲造影的比較研究. 中華超聲影像學(xué)雜志, 2012,21(2)： 133-137.

[12]聞寶杰, 曹軍英. 三維超聲造影技術(shù)在肝臟的臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展. 中國醫(yī)學(xué)計算機成像雜志, 2011, 17(5)：456-458.

[13]周建華, 鄭瑋, 陳芳, 等. 超聲造影評價抗血管生成治療小鼠肝癌的實驗研究. 中華超聲影像學(xué)雜志, 2010,19(1)： 61-64.

[14]Tanaka S, Kitamra T, Yoshioka F, et al. Effectiveness of galactose-based intravenous contrast medium on color Doppler sonography of deeply located hepatocellular carcinoma. Ultrasound Med Biol, 1995, 21(2)： 157-160.

[15]李忱瑞, 郭彥君, 田光輝, 等. 肝癌的肝外動脈供血及其介入治療. 中華腫瘤雜志, 2002, 24(2)： 163-165.

[16]劉健. 彩色多普勒超聲檢測肝臟腫瘤血管及靜脈超聲造影對肝臟腫瘤診斷的臨床應(yīng)用價值. 武漢： 華中科技大學(xué)碩士學(xué)位論文, 2006.

[17]Moschouris H, Malagari K, Papadaki MG, et al. Contrastenhanced ultrasonography of hepatocellular carcinoma after chemoembolisation using drug-eluting beads： a pilot study focused on sustained tumor necrosis. Cardiovasc Intervent Radiol, 2010, 33(5)： 1022-1027.

[18]Shiozawa K, Watanabe M, Takahashi M, et al. Evaluation of local recurrence after treatment for hepatocellular carcinoma by contrast-enhanced ultrasonography using sonazoid： comparison with dynamic computed tomography.J Clin Ultrasound, 2010, 38(4)： 182-189.

[19]Liang P, Dong B, Yu X, et al. Prognostic factors for survival in patients with hepatocellular carcinoma after percutaneous microwave ablation. Radiology, 2005, 235(1)： 299-307.

[20]呂珂, 姜玉新, 戴晴, 等. 超聲造影在肝惡性腫瘤介入治療療效評估中的應(yīng)用價值. 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 2007,23(1)： 98-101.

[21]司芩, 仝威, 錢曉莉, 等. 超聲造影對肝癌介入治療局部療效評估的臨床價值. 中華超聲影像學(xué)雜志, 2009,18(4)： 326-328.

[22]Catalano O, Lobianco R, Raso MM, et al. Blunt hepatic trauma： evaluation with contrast-enhanced sonography：sonographic findings and clinical application. Am Inst Ultrasound Med, 2005, 24(3)： 299-310.

[23]Catalano O, Cusati B, Nunziata A, et al. Active abdominal bleeding： contrast-enhanced sonography. Abdom Imaging,2006, 31(1)： 9-16.

[24]Liu JB, Merton DA, Goldberg BB, et al. Contrast-enhanced two-and three-dimensional sonography for evaluation of intra-abdominal hemorrhage. J Ultrasound Med, 2002,21(2)： 161-169.

[25]Lencioni R, Caramella D, Bartolozzi C. Response of hepatocellular carcinoma to percutaneous ethanol injection：CT and MR evaluation. Comput Assist Tomogr, 1993,17(5)： 723-729.

10.3969/j.issn.1005-5185.2012.11.022

1.延邊大學(xué)附屬醫(yī)院影像二科 吉林延吉133000；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲科 上海200032

高藝花 E-mail： gyh20021997@163.com

2012-01-04

2012-07-24

（責(zé)任編輯 張春輝）