血友病性關(guān)節(jié)病的MRI表現(xiàn)及其與出血和病程的相關(guān)性

李美霞

葛英輝2GE Yinghui

張玉霞2ZHANG Yuxia

竇銀聰2DOU Yincong

雷平?jīng)_3LEI Pingchong

血友病性關(guān)節(jié)病的MRI表現(xiàn)及其與出血和病程的相關(guān)性

李美霞1LI Meixia

葛英輝2GE Yinghui

張玉霞2ZHANG Yuxia

竇銀聰2DOU Yincong

雷平?jīng)_3LEI Pingchong

目的評(píng)價(jià)血友病性關(guān)節(jié)病的MRI表現(xiàn)及其評(píng)分與出血和病程的關(guān)系。資料與方法選取行MRI檢查的36例血友病性關(guān)節(jié)病患者的65個(gè)關(guān)節(jié)，其中膝關(guān)節(jié)40個(gè)，肘關(guān)節(jié)4個(gè)，踝關(guān)節(jié)11個(gè)，髖關(guān)節(jié)10個(gè)。對(duì)所有關(guān)節(jié)的MRI表現(xiàn)進(jìn)行Denver評(píng)分，分析其與關(guān)節(jié)出血及病程的相關(guān)性。結(jié)果血友病性關(guān)節(jié)病的MRI表現(xiàn)為關(guān)節(jié)積液或積血，滑膜增生伴含鐵血黃素沉積等，嚴(yán)重者見(jiàn)軟骨下侵蝕、囊變或軟骨缺失等。Denver評(píng)分顯示65個(gè)關(guān)節(jié)中0分10個(gè)，1～6分14個(gè)，7～10分41個(gè)。Denver評(píng)分與病程和總出血次數(shù)呈顯著正相關(guān)（r＝0.672、0.770,P＜0.05）。結(jié)論MRI能夠明確顯示血友病性關(guān)節(jié)病的異常表現(xiàn)，且其評(píng)分與病程和關(guān)節(jié)總出血次數(shù)具有顯著相關(guān)性。

關(guān)節(jié)疾病；血友病A；磁共振成像；出血

血友病是遺傳性出血性疾病，關(guān)節(jié)出血是血友病的常見(jiàn)并發(fā)癥，占70%～80%[1]。關(guān)節(jié)出血多累及活動(dòng)較多或負(fù)重的大關(guān)節(jié)，而這些關(guān)節(jié)中膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)約占80%[2]。血友病性關(guān)節(jié)病始發(fā)于幼兒的關(guān)節(jié)內(nèi)出血，反復(fù)積血引發(fā)滑膜炎癥反應(yīng)，多種破壞性酶類、含鐵血黃素和細(xì)胞因子積聚，導(dǎo)致關(guān)節(jié)退變和毀損[3]，嚴(yán)重影響了血友病患者的生活質(zhì)量。早期發(fā)現(xiàn)病變并盡量減少出血次數(shù)，是減輕關(guān)節(jié)破壞的關(guān)鍵。影像學(xué)檢查對(duì)血友病性關(guān)節(jié)病的診斷早于臨床檢查[4]，尤其是MRI更具優(yōu)越性[5]。本研究擬探討血友病性關(guān)節(jié)病的MRI表現(xiàn)與病程和出血次數(shù)的相關(guān)性，以從影像學(xué)的角度早期發(fā)現(xiàn)和監(jiān)測(cè)病變。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2010-04～2011-12河南省人民醫(yī)院行MRI檢查的36例血友病患者共65個(gè)大關(guān)節(jié)，包括膝關(guān)節(jié)40個(gè)（左側(cè)17個(gè)、右側(cè)23個(gè)），肘關(guān)節(jié)4個(gè)（左、右側(cè)各2個(gè)），踝關(guān)節(jié)11個(gè)（左側(cè)5個(gè)，右側(cè)6個(gè)），髖關(guān)節(jié)10個(gè)（左、右側(cè)各5個(gè)）。36例患者均為男性，年齡5～46歲，平均（16.75±9.68）歲，1例經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查確診為血友病B，其余35例均為血友病A?；颊呤芾坳P(guān)節(jié)均有出血史，出血次數(shù)和周期不同，關(guān)節(jié)出血次數(shù)1～90次（出血頻次為0.3～24次/年）；出血周期最短1周，最長(zhǎng)2年，且均有不定期采用冷沉淀或Ⅷ因子治療史。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Trio Tim 3.0T超導(dǎo)型MR儀，膝關(guān)節(jié)掃描應(yīng)用膝關(guān)節(jié)線圈，踝關(guān)節(jié)應(yīng)用頭線圈，肘關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)應(yīng)用體線圈。分別采用自旋回波序列T1WI、快速自旋回波序列T2WI、質(zhì)子密度加權(quán)像（proton density weighted imaging, PDWI）掃描，膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)分別行矢狀位、冠狀位或軸位掃描，髖關(guān)節(jié)行冠狀位和軸位掃描。掃描參數(shù)：膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)T1WI：TR/TE 765ms/17ms；T2WI：TR/TE 4000ms/72ms；PDWI：TR/TE 3000ms/32ms；視野（FOV）16cm×16cm，T1WI、T2WI矩陣384×288，PDWI矩陣 320×272。髖關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)T1WI：TR/TE 600ms/20ms；T2WI：TR/TE 2000ms/87ms；PDWI：TR/TE 3200ms/37ms；FOV 38cm×38cm；T1WI、T2WI矩陣314×388，PDWI矩陣272×320。層厚4mm，層間隔0.4mm。

1.3 Denver評(píng)分 由3位有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師采用盲法根據(jù)MRI表現(xiàn)對(duì)65個(gè)關(guān)節(jié)進(jìn)行Denver評(píng)分[6]：0分：正常關(guān)節(jié)；1分：少量關(guān)節(jié)滲血/積血（主要位于關(guān)節(jié)囊褶皺處）；2分：中量關(guān)節(jié)滲血/積血；3分：大量關(guān)節(jié)滲血/積血（充滿關(guān)節(jié)囊內(nèi)）；4分：輕微滑膜增厚/含鐵血黃素沉積（僅見(jiàn)少量增生滑膜，無(wú)或伴少量含鐵血黃素沉積）；5分：中等滑膜增厚/含鐵血黃素沉積；6分：明顯滑膜增厚/含鐵血黃素沉積（滑膜增厚＞5mm，伴大量含鐵血黃素沉積）；7分：軟骨下囊變發(fā)生于單個(gè)囊或部分表面侵蝕；8分：軟骨下囊變＞1個(gè)囊或全部表面侵蝕；9分：軟骨厚度丟失＜50%；10分：軟骨厚度丟失≥50%。關(guān)節(jié)最嚴(yán)重的病變作為最后的分值，評(píng)分不一致時(shí)協(xié)商解決。根據(jù)Denver評(píng)分結(jié)果將65個(gè)關(guān)節(jié)分為0分組、1～6分組和7～10分組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 17.0軟件，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以±s表示，3組關(guān)節(jié)病程和總出血次數(shù)比較采用單因素方差分析，Denver評(píng)分與病程和總出血次數(shù)的相關(guān)性行Spearman相關(guān)分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRI表現(xiàn) 36例共65個(gè)血友病大關(guān)節(jié)中，Denver評(píng)分0分組10個(gè)關(guān)節(jié)，MRI表現(xiàn)均正常。1～6分組14個(gè)關(guān)節(jié)，其中8個(gè)關(guān)節(jié)顯示關(guān)節(jié)積液，呈均勻長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)；3個(gè)關(guān)節(jié)顯示關(guān)節(jié)積血，其中2個(gè)關(guān)節(jié)積血為混雜長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，1個(gè)關(guān)節(jié)為等T1混雜T2信號(hào)；7個(gè)關(guān)節(jié)顯示不同程度的滑膜增生伴含鐵血黃素沉積；2個(gè)關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹；2個(gè)關(guān)節(jié)軟骨增厚；1個(gè)關(guān)節(jié)對(duì)位欠佳（圖1）。7～10分組41個(gè)關(guān)節(jié)，其中3個(gè)關(guān)節(jié)顯示軟骨下侵蝕；7個(gè)關(guān)節(jié)顯示軟骨下囊變；19個(gè)關(guān)節(jié)顯示關(guān)節(jié)軟骨厚度缺失＜50%，13個(gè)關(guān)節(jié)顯示關(guān)節(jié)軟骨厚度缺失＞50%。6個(gè)關(guān)節(jié)軟組織腫脹；15個(gè)關(guān)節(jié)積液；12個(gè)關(guān)節(jié)積血，其中5個(gè)關(guān)節(jié)呈等T1長(zhǎng)T2信號(hào)，7個(gè)關(guān)節(jié)呈混雜長(zhǎng)T1混雜T2信號(hào)；6個(gè)關(guān)節(jié)半脫位；6個(gè)關(guān)節(jié)髁間窩增寬加深；7個(gè)關(guān)節(jié)骨骺或骨端增大；7個(gè)關(guān)節(jié)半月板損傷；8個(gè)關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)半月板消失；6個(gè)膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶損傷，T2WI呈高信號(hào)（圖2）。2.2 Denver評(píng)分與出血和病程的相關(guān)性 7～10分組關(guān)節(jié)病程和總出血次數(shù)明顯高于0分組和1～6分組，3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。Denver評(píng)分與總出血次數(shù)和病程均呈顯著正相關(guān)（r＝0.672、0.770,P＜0.05），即病程越長(zhǎng)、總出血次數(shù)越多，Denver評(píng)分越高（圖3、4）。

表1 不同Denver評(píng)分組關(guān)節(jié)病程和總出血次數(shù)比較（±s）

表1 不同Denver評(píng)分組關(guān)節(jié)病程和總出血次數(shù)比較（±s）

分組 關(guān)節(jié)數(shù) 總出血次數(shù)（次） 病程（年）0分組 10 0.600±0.699 1.100±1.287 1～6分組 14 14.785±9.776 4.929±2.921 7～10分組 41 43.854±19.059 8.098±5.267 F值 38.703 10.767 P值 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

3.1 血友病性關(guān)節(jié)病的MRI表現(xiàn)及其診斷價(jià)值 X線平片是最早和最基礎(chǔ)的用于血友病性關(guān)節(jié)病的檢查方法，由于只能明確顯示晚期關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，對(duì)血友病性關(guān)節(jié)病的早期病變顯示較局限[7]。而MRI能夠顯示X線平片不能顯示的關(guān)節(jié)早期的軟組織病變。本組檢出關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹8個(gè)關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)積液23個(gè)關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)積血15個(gè)關(guān)節(jié)，由于出血時(shí)間長(zhǎng)短不同，關(guān)節(jié)積血呈不同信號(hào)。早期的新鮮關(guān)節(jié)出血為等T1長(zhǎng)T2信號(hào)，隨著出血時(shí)間增加，關(guān)節(jié)積血最后由于含鐵血黃素沉積而呈低信號(hào)。本組檢出滑膜增生伴含鐵血黃素沉積33個(gè)關(guān)節(jié)，判斷滑膜有無(wú)增生及增生的程度對(duì)臨床治療方法的選擇和療效評(píng)估具有重要價(jià)值[8]。鐵和紅細(xì)胞碎片被吞噬，水解酶破壞，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨破壞[9]，進(jìn)一步引起骨質(zhì)破壞。MRI對(duì)軟骨病變的顯示具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，能夠檢出軟骨的早期侵蝕，尤其是MRI的一些特殊序列能夠在關(guān)節(jié)軟骨形態(tài)改變之前顯示軟骨成分的變化[10,11]，本研究未使用特殊序列對(duì)軟骨進(jìn)行早期功能改變的研究，有待進(jìn)一步完善。

圖1 患兒男，10歲，左踝血友病性關(guān)節(jié)病，關(guān)節(jié)出血5年，總出血7次，Denver評(píng)分4分。MRI見(jiàn)關(guān)節(jié)腔積液，跟骨及距骨骨髓水腫，PDWI（A）呈高信號(hào)，T1WI（B）呈低信號(hào)，滑膜輕微增生伴含鐵血黃素沉積（箭）。圖2 患兒男，11歲，左膝血友病性關(guān)節(jié)病，關(guān)節(jié)出血5年，總出血28次，Denver評(píng)分10分。MRI見(jiàn)關(guān)節(jié)腔積血、滑膜明顯增厚伴大量含鐵血黃素沉積（箭），T1WI（A）呈混雜低信號(hào)，T2WI（B）呈混雜稍高信號(hào)，軟骨彌漫性變薄（＞50%），T2WI冠狀位（C）可見(jiàn)交叉韌帶病變（箭），髁間窩增寬加深。圖3 血友病性關(guān)節(jié)病患者關(guān)節(jié)Denver評(píng)分與總出血次數(shù)的相關(guān)性。圖4 血友病性關(guān)節(jié)病患者關(guān)節(jié)Denver評(píng)分與病程的相關(guān)性

3.2 血友病性關(guān)節(jié)病的MRI評(píng)分 為了判斷血友病性關(guān)節(jié)病的嚴(yán)重程度，需對(duì)其進(jìn)行量化研究。目前MRI評(píng)分有多種方法，最常見(jiàn)的是Denver評(píng)分[6]、歐洲評(píng)分[12]及進(jìn)展和附加征象相配伍的MRI評(píng)分[13]。Denver評(píng)分應(yīng)用廣泛，其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)關(guān)節(jié)病變的進(jìn)展性改變來(lái)評(píng)估的，每項(xiàng)根據(jù)病情的輕重排列依次從1分到10分，以關(guān)節(jié)病變進(jìn)展的最嚴(yán)重級(jí)別為最后評(píng)分，最高分為10分，且能對(duì)關(guān)節(jié)早期的滑膜和軟骨改變進(jìn)行半定量評(píng)價(jià)，顯示早期的關(guān)節(jié)積液、滑膜增生等病變的嚴(yán)重程度，因而選用此評(píng)分方法較為簡(jiǎn)便。歐洲評(píng)分是一個(gè)更加詳細(xì)的評(píng)分系統(tǒng)，將關(guān)節(jié)病變征象按照改變程度不同分別評(píng)估，將關(guān)節(jié)所有病變的積分累加，最后得到的總分為關(guān)節(jié)的嚴(yán)重程度評(píng)分。2005年進(jìn)展和附加征象相配伍的MRI評(píng)分是將Denver評(píng)分和歐洲評(píng)分相結(jié)合的一種評(píng)分方法，是目前較全面的評(píng)分方法。但由于后兩者的評(píng)分方法較為復(fù)雜，應(yīng)用較繁瑣。本研究采用Denver評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，并依據(jù)評(píng)分結(jié)果對(duì)關(guān)節(jié)病變的嚴(yán)重程度進(jìn)行分組。

3.3 血友病性關(guān)節(jié)病MRI影像評(píng)分與病程和出血次數(shù)的相關(guān)性 Denver評(píng)分5～7分時(shí)，關(guān)節(jié)總出血次數(shù)明顯增高[4]。Denver評(píng)分6分顯示嚴(yán)重滑膜增生，7分顯示骨質(zhì)改變，認(rèn)為6分是區(qū)別血友病性關(guān)節(jié)病輕度與嚴(yán)重病變的界限值。因此，本研究將關(guān)節(jié)分為0分、1～6分和7～10分3組。本研究結(jié)果顯示，Denver評(píng)分與病程和總出血次數(shù)具有顯著相關(guān)性，7～10分組的病程及總出血次數(shù)均明顯高于0分組和1～6分組。因此認(rèn)為病程越長(zhǎng)、關(guān)節(jié)出血次數(shù)越多，關(guān)節(jié)破壞的MRI表現(xiàn)就越嚴(yán)重。Denver評(píng)分在6分以下的關(guān)節(jié)，評(píng)分最嚴(yán)重的征象為重度滑膜增生/含鐵血黃素沉積，而評(píng)分在7分以上的關(guān)節(jié)中包含了軟骨下骨及軟骨的改變，但仍存在關(guān)節(jié)積液/積血、軟組織腫脹、滑膜增生/含鐵血黃素沉積等征象。這與血友病性關(guān)節(jié)病的病理生理密切相關(guān)，由于出血的反復(fù)刺激，形成“關(guān)節(jié)積血-滑膜炎-關(guān)節(jié)積血”的惡性循環(huán)，可引起骨質(zhì)及軟骨病變，同時(shí)炎性滑膜仍繼續(xù)引起關(guān)節(jié)出血[14]。Denver評(píng)分未涉及關(guān)節(jié)骨質(zhì)形態(tài)的改變，1～6分組中僅1例可見(jiàn)關(guān)節(jié)對(duì)位欠佳，7～10分組中可見(jiàn)7個(gè)關(guān)節(jié)骨骺或骨端增大，6個(gè)關(guān)節(jié)半脫位等表現(xiàn)，7～10分組關(guān)節(jié)骨質(zhì)病變的程度明顯較1～6分組重，因此MRI表現(xiàn)和Denver評(píng)分應(yīng)該結(jié)合X線或CT表現(xiàn)才能更全面地反映血友病性骨關(guān)節(jié)病變的影像學(xué)特點(diǎn)。

綜上所述，MRI能夠明確顯示血友病性關(guān)節(jié)病的異常征象，且Denver評(píng)分與關(guān)節(jié)病程和總出血次數(shù)有顯著相關(guān)性。病程越長(zhǎng)、出血次數(shù)越多，關(guān)節(jié)的Denver評(píng)分就越高，MRI表現(xiàn)破壞越嚴(yán)重。

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MRI Appearance of Hemophilic Arthropathy and Correlation with Haemorrhage as well as Course of Disease

PurposeTo evaluate the MRI appearance of hemophilic arthropathy and the correlation of Denver score with haemorrhage and the course of disease.Materials and MethodsMR images of 36 patients with 65 joints hemophilia athropathy,including 40 knee joints, 4 elbow joints, 11 ankle joints and 10 hip joints, were retrospectively analyzed. The MRI appearance of all joints was evaluated according to Denver score. The correlation of MRI appearance with haemorrhage and the course of disease was analyzed.ResultsMRI appearance of hemophilic arthropathy included joint effusion or joint haemarthrosis, synovial hypertrophy and haemosiderin deposition. Severe joint disease demonstrated subchondral erosion, cysts or cartilage loss. Denver score was 0 in 10 joints, 1-6 scores in 14 joints, 7-10 scores in 41 joints.There was a positive correlation between Denver score with the course of disease and total number of haemorrhage (r=0.672, 0.770,P＜0.05).ConclusionMRI can identify the features of hemophilic arthropathy. The course of disease and total number of haemorrhage are positively correlated with Denver score.

Joint diseases; Hemophilia A; Magnetic resonance imaging;Hemorrhage

10.3969/j.issn.1005-5185.2012.11.006

1. 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科 河南鄭州 450003

2. 河南省人民醫(yī)院放射科 河南鄭州450003

3. 河南省血友病診療中心 河南鄭州450003

葛英輝

Department of Radiology, He’nan Provincial People’s Hospital, Zhengzhou 450003, China

Address Correspondence to：GE YinghuiE-mail： cjr.geyinghui@vip.163.com

中國(guó)圖書資料分類法分類號(hào)R684；R445.2

2012-01-20

2012-09-05

中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志2012年 第20卷 第11期：817-818，822

Chinese Journal of Medical Imaging 2012 Volume 20(11)： 817-818, 822

（責(zé)任編輯 張春輝）