擴張與無擴張Riolan動脈弓的CT血管成像表現(xiàn)及臨床意義

趙 欣 ZHAO Xin

戎禎祥2 RONG Zhenxiang

張 浩1 ZHANG Hao

謝振文1 XIE Zhenwen

曾紅輝1 ZENG Honghui

張 鍵1 ZHANG Jian

擴張與無擴張Riolan動脈弓的CT血管成像表現(xiàn)及臨床意義

趙 欣1ZHAO Xin

戎禎祥2RONG Zhenxiang

張 浩1ZHANG Hao

謝振文1XIE Zhenwen

曾紅輝1ZENG Honghui

張 鍵1ZHANG Jian

目的探討擴張與無擴張Riolan動脈弓的CT血管成像（CTA）表現(xiàn)、顯示率及臨床意義。資料與方法75例患者行全腹部多層螺旋CTA，采用容積再現(xiàn)（VR）、最大密度投影（MIP）對腸系膜上動脈（SMA）、腸系膜下動脈（IMA）之間的Riolan動脈弓進行重建、觀察及測量。結(jié)果多層螺旋CTA顯示Riolan動脈弓共38例（50.7%）。其中擴張的Riolan動脈弓6例（8.0%）；均有動脈粥樣硬化，IMA完全閉塞3例，IMA狹窄3例；SMA狹窄2例，SMA正常4例。Riolan動脈弓血管管徑2.50～5.27mm，平均（3.83±0.60）mm。無擴張Riolan動脈弓32例（42.7%）；MIP圖像上其吻合部細小蜿蜒，呈半開放狀態(tài)，相應(yīng)SMA與IMA均無狹窄擴張，Riolan動脈弓血管管徑0.5～1.5mm。結(jié)論多層螺旋CTA能顯示擴張的Riolan動脈弓及血管狹窄、閉塞情況，以及部分無擴張Riolan動脈弓的吻合部，對臨床治療方案的制訂有重要參考價值；VR與MIP結(jié)合可提高無擴張Riolan動脈弓的顯示率。

Riolan動脈弓；體層攝影術(shù)，螺旋計算機；血管造影術(shù)

Riolan動脈弓與Drummond邊緣動脈是存在于腸系膜上動脈（SMA）與腸系膜下動脈（IMA）之間的具有重要臨床意義的側(cè)支循環(huán)。Riolan動脈弓管徑細小，常規(guī)數(shù)字減影血管造影（DSA）圖像不易顯示，在動脈粥樣硬化、大動脈炎導(dǎo)致SMA、IMA閉塞或狹窄后的慢性腸缺血中可顯著擴張，發(fā)揮側(cè)支循環(huán)的代償作用。Riolan動脈弓在各血管造影與臨床手術(shù)研究中報道的出現(xiàn)率為5.5%～11.4%[1,2]，影像學主要顯示擴張的Riolan動脈弓[3,4]，對無擴張的Riolan動脈弓的影像學表現(xiàn)及臨床意義報道較少。本研究通過分析CT血管成像（CTA）后的三維圖像，探討擴張與無擴張Riolan動脈弓的CT表現(xiàn)及出現(xiàn)率，為臨床血管評估及治療方案的制訂提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2009-10～2012-04在佛山市順德區(qū)新容奇醫(yī)院行全腹部CTA檢查的75例患者，容積再現(xiàn)（VR）圖像上擴張Riolan動脈弓6例，男5例，女1例；年齡62～87歲，平均（76.80±8.95）歲，均合并動脈粥樣硬化；間歇性跛行3例，頭痛頭昏2例，因誤吞整個香菇導(dǎo)致機械性小腸梗阻1例；腹主動脈瘤2例，乙狀結(jié)腸癌術(shù)后患者IMA起始段縮窄l例，動脈粥樣硬化斑塊導(dǎo)致SMA、IMA閉塞或狹窄3例。VR圖像上未見Riolan動脈弓擴張69例，年齡13～88歲，平均（60.90±16.57）歲；合并動脈粥樣硬化35例，無動脈粥樣硬化或其他動脈病變34例。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Somatom Emotion 16層螺旋CT機，深吸氣后屏氣掃描，管電壓110kV，管電流 100～220mA（CareDose 4D），準直器 16×1.2mm，單圈旋轉(zhuǎn)時間0.6s，螺距0.9。重建層厚1.5～8.0mm。75例均采用動脈期掃描，檢查前口服陰性對比劑。經(jīng)前臂淺靜脈高壓團注非離子型造影劑碘普羅胺（300mgI/ml）80～90ml，流速 3.5ml/s，延遲 24～28s掃描，掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合。

1.3 圖像重建 在Siemens Syngo CT工作站上，用軟組織算法，對1.5mm層厚的圖像進行三維重建，分別采用VR、最大密度投影（MIP）和多平面重組（MPR）重建。VR圖像顯示迂曲擴張的Riolan動脈弓全程，中結(jié)腸動脈（MCA）左支與左結(jié)腸動脈（LCA）升支之間的吻合連接部連續(xù)顯影、開放擴張者，判斷為擴張的Riolan動脈弓，在1.5mm橫軸位薄層圖像上測量擴張血管的斷面直徑。VR圖像不能顯示Riolan動脈弓的吻合連接部，在MIP圖像上，沿SMA、MCA左支、IMA、LCA升支的走行路徑行多平面重組，能單個或多個平面節(jié)段性顯示Riolan動脈弓吻合連接部，呈細小蜿蜒、半開放狀態(tài)者，判斷為無擴張的Riolan動脈弓，觀察并測量Riolan動脈弓無擴張狀態(tài)下的形態(tài)及管徑。

2 結(jié)果

6例（8.0%）擴張的Riolan動脈弓僅分布在60歲以上人群，均伴有動脈粥樣硬化；其中，IMA完全閉塞未顯影3例（1例乙狀結(jié)腸術(shù)后），IMA顯著狹窄變細3例；SMA狹窄2例，正常4例（圖1～3）。擴張的Riolan動脈弓兩端的MCA、LCA血管管徑擴張，MCA與LCA的吻合連接段管腔擴張開放，連續(xù)顯影，管徑約2.50～5.27mm，平均（3.83±0.60）mm。

VR圖像上不能顯示Riolan動脈弓的69例年齡分布：0～19歲 1例，20～39歲 5例，40～59歲 28例，60～79歲28例，80歲以上7例。在MIP圖像上，顯示無擴張的Riolan動脈弓32例，19例動脈粥樣硬化，13例無動脈粥樣硬化，表現(xiàn)為MCA與LCA的吻合連接段間斷顯影，管徑細小蜿蜒，呈半開放狀態(tài)（圖4），位于左上腹脾曲內(nèi)側(cè)區(qū)域，位置較固定，管徑0.5～1.5mm；MIP圖像上不能明確顯示Riolan動脈弓吻合連接部37例（圖5），17例合并動脈粥樣硬化，其兩側(cè)的MCA與LCA可節(jié)段性顯示，無擴張表現(xiàn)。

3 討論

3.1 Riolan動脈弓和Drummond邊緣動脈的解剖意義Riolan動脈弓和Drummond邊緣動脈是SMA與IMA之間主要的側(cè)支循環(huán)，IMA及左側(cè)髂內(nèi)動脈分支還可通過Riolan動脈、胰背動脈與CA相通[5]。

Drummond邊緣動脈由結(jié)腸左、中、右動脈遠端分支連接構(gòu)成，沿結(jié)腸內(nèi)側(cè)緣走行，呈多弓多點吻合。程邦昌等[2]報道582例手術(shù)標本中，97.3%的Drummond邊緣動脈沿結(jié)腸內(nèi)側(cè)緣走行，解剖結(jié)構(gòu)較穩(wěn)定，是理想的代食管結(jié)腸段供血血管。

Riolan動脈弓位置偏內(nèi)側(cè)，靠腸系膜根部走行，由LCA與MCA分支連接構(gòu)成，呈單弓單點吻合，管徑相對稍粗，代償血流量更大。以DSA造影或CTA成像后VR重建，顯示擴張的Riolan動脈為主，常見于動脈粥樣硬化或動脈炎導(dǎo)致SMA或IMA狹窄或閉塞致慢性缺血后側(cè)支循環(huán)開放的病例，是外科手術(shù)中需重點保護的側(cè)支循環(huán)。

3.2 擴張與無擴張Riolan動脈弓的CTA表現(xiàn) CTA不但能顯示擴張的Riolan動脈弓，而且能明確顯示發(fā)生血管狹窄或閉塞的部位與直接征象[3,4]，術(shù)前即可預(yù)測評估Riolan動脈弓內(nèi)的血流方向，如IMA主干發(fā)生狹窄或閉塞，其血流是由SMA前向流動到IMA供血區(qū)，如SMA主干發(fā)生狹窄或閉塞，其血流是由IMA逆向流動到SMA供血區(qū)。VR圖像能顯示慢性缺血后代償性擴張的Riolan動脈弓，其管徑為4～10mm[4]，本組Riolan動脈弓管徑為2.50～5.27mm，均發(fā)生于60歲以上合并動脈粥樣硬化導(dǎo)致SMA/IMA狹窄或閉塞的病例，本組擴張的Riolan動脈弓發(fā)生率為8.0%（6/75）。

圖1 患者男，87歲，腹主動脈瘤術(shù)后15年。VR示腹主動脈硬化、鈣化并動脈瘤（aneurysm）形成，迂曲擴張的Riolan動脈弓及中結(jié)腸動脈（MCA）。腹主動脈瘤占據(jù)了IMA開口段，IMA閉塞未顯影。圖2 患者男，62歲，小腸機械性腸梗阻（異物堵塞）。VR（A）及MIP（B）示腹主動脈硬化、鈣化，及擴張的Riolan動脈弓（箭）；軸位圖像顯示IMA開口顯著狹窄（C中箭），SMA開口狹窄（D中箭）。圖3 患者男，78歲。VR（A）示腹主動脈硬化、鈣化，擴張的左結(jié)腸動脈升支（LCA），通過胰背動脈與CA相通，并對直腸上動脈（SRA）供血；MIP（B）示IMA起始段閉塞，管腔內(nèi)充盈缺損。圖4 患者男，55歲。MIP（A）在一個層面，可節(jié)段性顯示無擴張的Riolan 動脈弓吻合連接部，其管徑細小蜿蜒，兩側(cè)與結(jié)腸中動脈（MCA）和左結(jié)腸動脈（LCA）相連形成完整的Riolan動脈弓；VR（B）不能顯示無擴張的Riolan動脈弓，可見動脈粥樣硬化斑塊。圖5 患者女，67歲。MIP在多個平面可節(jié)段性顯示無擴張的結(jié)腸中動脈左支（MCA, A）和左結(jié)腸動脈升支（LCA, A、B）向結(jié)腸脾曲方向走行，但未能明確顯示Riolan動脈弓的吻合連接部

在SMA及IMA無狹窄或閉塞的病例中，VR圖像不能顯示無擴張的Riolan動脈弓，但在MIP圖像上能多平面節(jié)段性顯示，其走行路徑較固定，起自左結(jié)腸動脈升支，沿結(jié)腸系膜的基底部靠近腎前筋膜上行，至十二指腸、空腸曲水平連接至中結(jié)腸動脈，走行蜿蜒，管徑均勻較細，其正常的管徑均＜1.5mm，在MIP圖像上需調(diào)節(jié)重建角度，可多平面節(jié)段性顯示，也可單平面連續(xù)顯示。本組無擴張Riolan動脈弓經(jīng)CTA的出現(xiàn)率為42.6%（32/75）。對于不能明確顯示Riolan動脈弓吻合連接部的病例，并不能認為其不存在Riolan動脈弓，這與血管走行路徑的蜿蜒程度、吻合連接部的開放程度及解剖平面超出MIP成像最大角度有關(guān)。

本組擴張與無擴張Riolan動脈弓的總體顯示率為50.7%（38/75）。程邦昌等[2]報道Riolan動脈弓顯示率為7.6%，其差異可能與兩研究樣本來源與觀察方法不同有關(guān)。本研究采用CTA技術(shù)，VR與MIP重建，顯示了正常呈半開放狀態(tài)下的Riolan動脈弓吻合連接部，Riolan動脈弓顯示率高，在各年齡組均有病例顯示，說明在正常變異范圍內(nèi)，Riolan動脈弓存在率應(yīng)遠高于報道的 5.5%～11.4%[1,2]。

VR與MIP在血管顯示上各有優(yōu)勢，MIP的優(yōu)勢在于密度分辨率高，組織層次豐富，能顯示極細的高密度血管及與鄰近組織病變的相互關(guān)系，如無擴張的Riolan動脈弓吻合連接部，但相對于VR，MIP對顯示血管的整體空間分辨率較差，多數(shù)情況下需多平面重組才能顯示血管走行的全程。VR圖像受重建CT值密度范圍的限制，對無擴張的小血管的顯示能力明顯低于MIP。兩種方法結(jié)合能明顯提高對血管整體及細小分支的顯示水平。

3.3 Riolan動脈弓的臨床應(yīng)用 李曉光等[6]報道多層螺旋CTA對消化道出血的定位準確率達100%，與DSA手術(shù)結(jié)果相符，說明CTA技術(shù)已成為術(shù)前血管定位診斷與血管解剖評估的一線成像方法。

VR圖像上顯示擴張的Riolan動脈弓，多為動脈粥樣硬化或動脈炎導(dǎo)致SMA或（及）IMA狹窄或閉塞后的慢性缺血病例[3,4]。擴張的Riolan動脈弓其血流在SMA與IMA之間，既可前向，也可逆向。在腹部手術(shù)中，必須避免切斷或長時間阻斷已擴張的Riolan動脈弓，造成需靠代償供血的結(jié)腸腸管缺血壞死。腹主動脈瘤手術(shù)，如涉及IMA的處理，同樣需要術(shù)前評估Riolan動脈弓是否擴張開放，如VR圖像顯示Riolan動脈弓擴張，且為SMA向IMA的前向血流，則可以結(jié)扎或切斷IMA；如為IMA向SMA的逆向血流，則必須術(shù)中將IMA重新吻合。

在術(shù)前VR圖像上未發(fā)現(xiàn)Riolan動脈弓擴張的病例，不能忽視在MIP圖像上對無擴張Riolan動脈弓的連接吻合部的觀察評估，其管徑雖較細小，但具有潛在的側(cè)支循環(huán)意義。如結(jié)腸手術(shù)中對SMA及IMA血管及其分支切除點的選擇，右半結(jié)腸手術(shù)要注意保留結(jié)腸中動脈分支通過Riolan動脈弓對橫結(jié)腸及降結(jié)腸的供血分支；左半結(jié)腸手術(shù)要注意保留左結(jié)腸動脈升支通過Riolan動脈弓對結(jié)腸脾曲及橫結(jié)腸的供血分支，否則易發(fā)生相應(yīng)結(jié)腸腸段壞死。本研究還顯示了Riolan動脈弓在不擴張的生理狀態(tài)下的走行路徑，與腹腔鏡下左半結(jié)腸癌根治術(shù)游離中結(jié)腸血管根部及中結(jié)腸血管左支、胰體尾十二直腸前筋膜、胃結(jié)腸韌帶、結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸側(cè)腹膜的路徑一致[7]，術(shù)前通過CTA評估該手術(shù)路徑上的血管及側(cè)支循環(huán)，對腹腔鏡下左結(jié)腸動脈、中結(jié)腸動脈及其分支處理平面的選擇具有參考價值。

總之，多層螺旋CTA可以準確地顯示擴張及部分無擴張的Riolan動脈弓，具有能同步顯示血管與病變組織關(guān)系的優(yōu)勢，尤其在SMA、IMA狹窄或閉塞的病因及定位診斷方面優(yōu)于DSA；顯示不擴張的Riolan動脈弓，對臨床外科及介入手術(shù)方案的制訂也具有重要的術(shù)前評估與指導(dǎo)意義。

[1]單鴻, 姜在波, 馬壯. 臨床血管解剖學： 介入放射學動脈圖譜. 廣州： 世界圖書出版公司, 2001： 234-237.

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Manifestation and Significance of Normal and Dilated Riolan’s Arch on CT Angiography

PurposeTo study the CT angiography (CTA) manifestations, display and significance of normal and dilated Riolan's arch.Materials and MethodsSeventy-five patients underwent abdomen multi-slice CTA (MSCTA). Volume rendering (VR) and maximum intensity projection (MIP) were reconstructed to measure the normal and dilated Riolan's arch between SMA and IMA.ResultsCTA demonstrated Riolan's arch in 38 patients (50.7%), including 6 (8.0%) dilated Riolan's arch and 32 (42.7%) normal Riolan's arch. Among 6 cases of dilated Riolan's arch with atherosclerosis, 3 were total occlusion and 3 were stenosis of IMA; 2 were SMA stenosis and 4 were normal SMA. The diameter of Riolan's arch was 2.50-5.27 mm,mean of (3.83±0.60) mm. In 32 cases with normal Riolan's arch, MIP demonstrated the half-opened paracolic arcade run between SMA and IMA with no stenosis or occlusion, the diameter of Riolan's arch was 0.5-1.5 mm.ConclusionMSCTA can clearly visualize the dilated Riolan's arch in multiple abnormalities with signi fi cant stenosis or occlusion in mesenteric circulation, and some normal Riolan's arch. Combining VR and MIP can better display normal Riolan's arch.

Riolan arch; Tomography, spiral computed; Angiography

10.3969/j.issn.1005-5185.2012.11.002

1. 佛山市順德區(qū)新容奇醫(yī)院放射科 廣東佛山 528303

2. 佛山市順德區(qū)新容奇醫(yī)院普外科 廣東佛山 528303

趙 欣

Department of Radiology, the New Rongqi Hospital of Shunde District, Foshan City,Foshan 528303, China

Address Correspondence to： ZHAO Xin E-mail： cbzx_627@163.com

2011年佛山市科技局醫(yī)學類科技攻關(guān)項目（201108238）；2011年衛(wèi)生部醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展研究中心基金項目（W2011JZC33）；2012年佛山市科技局醫(yī)學類科技攻關(guān)項目（201208203）。

中國圖書資料分類法分類號R445.3

2012-05-25

2012-09-27

中國醫(yī)學影像學雜志2012年 第20卷 第11期：

Chinese Journal of Medical Imaging 2012 Volume 20(11)：

（責任編輯 張春輝）