尿毒癥患者透析前后周圍神經(jīng)的電生理指標(biāo)變化

李 萍，吳婷婷，喬 慧，劉 洋

尿毒癥患者透析前后周圍神經(jīng)的電生理指標(biāo)變化

李 萍，吳婷婷，喬 慧，劉 洋

目的了解尿毒癥患者透析前后周圍神經(jīng)電生理指標(biāo)的變化。方法選擇23例尿毒癥透析患者，在透析前后對(duì)脛后神經(jīng)、腓總神經(jīng)、腓腸神經(jīng)及皮膚交感反應(yīng)和血液分別進(jìn)行檢查，對(duì)比患者透析前后各項(xiàng)周圍神經(jīng)電生理指標(biāo)的變化及其與血常規(guī)、血生化指標(biāo)的關(guān)系。結(jié)果電生理表現(xiàn)主要為F波的潛伏期延長(zhǎng)，傳導(dǎo)速度減慢，末端潛伏期延長(zhǎng)，波幅降低;尿毒癥患者透析前與透析后比較:所檢神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)、感覺傳導(dǎo)及交感皮膚反應(yīng)潛伏期有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01或P＜0.05);脛后神經(jīng)F波潛伏期與肌酐呈正相關(guān);脛后神經(jīng)末梢潛伏期與鉀呈正相關(guān)，其波幅與尿素氮、磷呈負(fù)相關(guān);脛后神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度與尿酸呈負(fù)相關(guān)，其波幅與鎂、鉀呈負(fù)相關(guān);腓總神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度與肌酐、尿酸呈負(fù)相關(guān);腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度與肌酐呈負(fù)相關(guān);腓腸神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度與肌酐、尿素氮呈負(fù)相關(guān)。結(jié)論尿毒癥患者透析后周圍神經(jīng)電生理異常程度明顯改善，其變化與血液指標(biāo)變化相適應(yīng)，神經(jīng)電生理檢查可作為該病進(jìn)展觀察及治療效果評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。

神經(jīng)電生理;尿毒癥性周圍神經(jīng)病;血液透析

周圍神經(jīng)病是尿毒癥患者最常見的并發(fā)癥之一。隨著慢性腎衰竭病程的進(jìn)展，周圍神經(jīng)病變的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)，神經(jīng)活檢證實(shí)75%的尿毒癥患者有周圍神經(jīng)病變，目前尚無有效的治療方法［1］。神經(jīng)電生理檢查作為一項(xiàng)敏感的檢測(cè)手段，不但能夠提示病變的嚴(yán)重程度，且能在早期提示周圍神經(jīng)受損［2］。血液透析治療能否改善患者的周圍神經(jīng)功能?這種變化與常規(guī)用來監(jiān)測(cè)觀察尿毒癥患者病情的血常規(guī)及血生化檢查之間有否關(guān)聯(lián)?針對(duì)這些問題本研究對(duì)2010－10至2011－01我院腎內(nèi)科維持血液透析治療的23例尿毒癥患者的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇腎內(nèi)科維持血液透析治療的尿毒癥患者，并排除有糖尿病、藥物中毒等可引起周圍神經(jīng)病變的患者，共23例完成整個(gè)檢查，其中男12例，女11例，平均年齡為(50.57±10.98)歲(24～68歲)，平均透析治療時(shí)間為(54.61±31.22)個(gè)月(4～96個(gè)月)，感覺有肢體麻木者13例，無特殊癥狀者10例。

1.2 方法 采用美國(guó)產(chǎn)Nicolet VikingⅣ肌電及誘發(fā)電位儀，應(yīng)用片狀表面電極記錄，手柄刺激器檢測(cè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)，環(huán)狀電極刺激器檢測(cè)感覺神經(jīng)傳導(dǎo);地線置于刺激電極和記錄活動(dòng)電極之間。室溫28～32℃，保證皮膚溫度不低于30℃。為減少患者痛苦，檢查選擇無創(chuàng)性，采用一次性片電極記錄，未進(jìn)行針極肌電圖的檢查。同時(shí)為了有效提高陽性率，選擇周圍神經(jīng)病變顯著的下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)為檢測(cè)對(duì)象［3］。患者在同一天內(nèi)的透析前后分別進(jìn)行神經(jīng)電生理檢測(cè)和血液檢測(cè)，每一位患者的透析治療和所有血液及電生理檢查的數(shù)據(jù)采集都絕對(duì)保證在12 h內(nèi)完成。檢測(cè)當(dāng)天患者禁止過量運(yùn)動(dòng)或過重體力勞動(dòng)，檢測(cè)前2 h禁止飲用含有咖啡因的飲料(茶、咖啡等)，禁止抽煙和過飽進(jìn)食，避免對(duì)檢測(cè)結(jié)果的干擾。電生理檢查神經(jīng)傳導(dǎo)包括:脛后神經(jīng)、腓總神經(jīng)、腓腸神經(jīng)及皮膚交感反應(yīng)(sympathetic skin response，SSR)，具體包含各神經(jīng)的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(sensory nerve conduction velocity，Scv)及其波幅(sensory nerve conduction amplitude，Samp)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(motor nerve conduction velocity，Mcv)及其波幅(motor nerve conduction amplitude，Mamp)、末端運(yùn)動(dòng)潛伏期(motor nerve conduction latency，Ml)及其波幅(amplitude，Amp)，脛后神經(jīng) F波的潛伏期(F latency，F(xiàn)lat)及SSR的潛伏期;血液檢測(cè)包括:白細(xì)胞(WBC)、血紅素(Hb)、紅細(xì)胞比容(HCT)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、球蛋白(GLO)、總膽固醇(CHOL)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL)、鎂 (Mg)、鈉 (Na)、二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)、血液滲透壓(OSM)、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、尿酸(Ua)、鈣(Ca)、磷(P)、鉀(K)。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 電生理指標(biāo)正常參考值參照北京協(xié)和醫(yī)院肌電圖室肌電圖正常參考值［4］。血液檢測(cè)指標(biāo)參照臨床檢驗(yàn)參考值。透析前所測(cè)的各項(xiàng)電生理指標(biāo)分別與透析后同一指標(biāo)做比較。透析前后同一電生理指標(biāo)的差值分別與透析前后同一血液指標(biāo)的差值做相關(guān)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，所得計(jì)量數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布，以±s來表示，透析前和透析后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 透析治療前后的周圍神經(jīng)電生理表現(xiàn) (1)23例尿毒癥患者都存在不同程度的周圍神經(jīng)及SSR的異常，感覺纖維和運(yùn)動(dòng)纖維均受累。(2)透析前與透析后各項(xiàng)神經(jīng)傳導(dǎo)值相比較，脛后神經(jīng)的Scv、末梢運(yùn)動(dòng)潛伏期及其波幅、Mcv、Flat，腓總神經(jīng)的Scv、末梢運(yùn)動(dòng)潛伏期及其波幅、Mcv，腓腸神經(jīng)的Scv，下肢SSR潛伏期，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01或 P ＜0.05，表1)。

表1 透析前與透析后神經(jīng)電生理指標(biāo)結(jié)果及比較(n=23;±s)

表1 透析前與透析后神經(jīng)電生理指標(biāo)結(jié)果及比較(n=23;±s)

指標(biāo) 透析前 透析后t P脛后神經(jīng)Scv(m/s) 32.93±4.71 36.50±4.79 5.24 ＜0.01 Ml(ms) 5.12±0.90 4.30±0.55 5.63 ＜0.01 Amp(mv) 5.52±1.87 7.49±2.95 3.26 ＜0.01 Mcv(m/s) 39.33±2.79 42.17±2.16 6.74 ＜0.01 Flat(ms) 57.47±3.95 53.61±3.03 8.12 ＜0.01腓總神經(jīng)Scv(m/s) 47.30±4.64 49.72±3.98 2.85 ＜0.01 Ml(ms) 4.23±0.93 3.65±0.82 4.67 ＜0.01 Amp(mv) 5.61±2.01 7.53±3.03 4.38 ＜0.01 Mcv(m/s) 39.11±3.49 41.39±3.41 5.84 ＜0.01腓腸神經(jīng)Scv(m/s) 41.59±2.85 46.30±3.31 6.81 ＜0.01 SSR潛伏期下肢(s)2.17±0.39 1.96±0.28 2.10 ＜0.05

2.2 透析前、后各項(xiàng)神經(jīng)傳導(dǎo)的差值與血液中各項(xiàng)指標(biāo)的差值相關(guān)性分析 脛后神經(jīng)F波潛伏期的差值與血Cr的差值呈正相關(guān)，脛后神經(jīng)Ml的差值與血K的差值呈正相關(guān)(r=0.60，P＜0.01)，脛后神經(jīng)Amp的差值與血Bun、P差值呈負(fù)相關(guān)(r=－0.42，P ＜0.05;r= －0.42，P ＜0.01)，脛后神經(jīng) Mcv的差值與血Ua的差值呈負(fù)相關(guān)(r=－0.53，P＜0.01)，脛后神經(jīng)Mamp的差值與血Mg、K的差值呈負(fù)相關(guān)(r= －0.43，P ＜0.05;r= －0.51，P ＜0.05);腓總神經(jīng)Scv的差值與血Cr、Bun的差值呈負(fù)相關(guān)(r= －0.52，P ＜0.05;r= －0.55，P ＜0.01)，腓總神經(jīng)Mcv的差值與血Cr的差值呈負(fù)相關(guān)(r=－0.52，P ＜0.05);腓腸神經(jīng) Scv的差值與血 Cr、血Bun的差值呈負(fù)相關(guān)(r=－0.41，P＜0.05;r=－0.45，P＜0.05)。其他血液指標(biāo)的差值與神經(jīng)傳導(dǎo)參數(shù)的差值在本實(shí)驗(yàn)中沒有發(fā)現(xiàn)明顯相關(guān)性。

3 討 論

本研究一改以往單純以健康人作對(duì)照的做法，將尿毒癥患者透析前與透析后作比較，客觀地反應(yīng)了尿毒癥人群的周圍神經(jīng)病變情況及透析前后的變化，并將電生理參數(shù)的變化與血液指標(biāo)的改善結(jié)合分析。本研究結(jié)果顯示，尿毒癥性周圍神經(jīng)病變廣泛存在于尿毒癥人群。其病理改變是以遠(yuǎn)端軸索變性為主，并繼發(fā)節(jié)段性脫髓鞘的周圍神經(jīng)病，既累及感覺神經(jīng)，也影響運(yùn)動(dòng)纖維［5］。軸索退行性變主要表現(xiàn)為遠(yuǎn)端波幅下降，甚至不能引出，本實(shí)驗(yàn)中有1例脛后神經(jīng)的感覺傳導(dǎo)、四肢SSR均未引出;而節(jié)段性脫髓鞘主要表現(xiàn)為神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，遠(yuǎn)端潛伏期延長(zhǎng)，波幅正常或輕度異常［6，7］。SSR 與無髓軸突的功能具有最佳的相關(guān)性，主要檢測(cè)小纖維特別是C類無髓小纖維，是客觀評(píng)價(jià)自主神經(jīng)系統(tǒng)的檢測(cè)方法之一［8］。尿毒癥患者常并發(fā)廣泛的自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，早期以迷走神經(jīng)損害為主，后期交感神經(jīng)受累也較常見。一般認(rèn)為患者的這種自主神經(jīng)病變輕癥者是可逆性的，但并發(fā)自主神經(jīng)病變的患者總的預(yù)期壽命下降，所以發(fā)現(xiàn)輕癥者并及早干預(yù)就顯得更為重要。

尿毒癥毒素學(xué)說將尿毒癥癥狀歸為兩類，一是由于腎小球?yàn)V過功能不足引起的水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)所致;二是因毒素潴留而產(chǎn)生。尤其是與中分子毒素的潴留有一定關(guān)系，在神經(jīng)細(xì)胞及軸索組織培養(yǎng)中證實(shí)中分子物質(zhì)可抑制軸索內(nèi)小管的形成。其中以PTH對(duì)周圍神經(jīng)的毒性作用最為突出。血中PTH的水平與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度相關(guān)，隨著PTH濃度升高，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度逐漸減慢。另外，肌醇在慢性腎衰竭患者中增高，它也可使細(xì)胞內(nèi)的Ca2+增高及周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。血中紅細(xì)胞轉(zhuǎn)酮酶活性抑制物導(dǎo)致硫胺代謝異常，使周圍神經(jīng)的髓鞘發(fā)生退變，繼之軸索變性，使神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢［9］。維持透析是目前絕大多數(shù)尿毒癥患者的選擇。本實(shí)驗(yàn)中的23位患者，在透析后血液指標(biāo)基本恢復(fù)正常，而各神經(jīng)傳導(dǎo)指標(biāo)雖有所改善，但仍不可完全逆轉(zhuǎn)，究其原因是由于神經(jīng)毒素長(zhǎng)期毒性作用所致。本實(shí)驗(yàn)中Cr、Bun、Ua的差值與神經(jīng)傳導(dǎo)速度的差值呈負(fù)相關(guān)，即隨著血液中Cr、Bun、Ua含量升高，神經(jīng)傳導(dǎo)速度降低。另外，23例患者普遍有輕度高血鉀、高血磷、高血鎂，血鉀、磷、鎂的差值與神經(jīng)傳導(dǎo)速度波幅的差值呈負(fù)相關(guān)。血鉀、磷、鎂、Cr、Bun、Ua的改變與神經(jīng)傳導(dǎo)的改變相適應(yīng)，可以相互解釋，并比血液指標(biāo)更利于反映長(zhǎng)期療效的觀察。

有學(xué)者認(rèn)為，尿毒癥性周圍神經(jīng)病目前最有效的治療方法是做腎移植［10］。本實(shí)驗(yàn)中的患者周圍神經(jīng)電生理指標(biāo)在短時(shí)間內(nèi)隨著透析治療而得到一定程度的改善，說明透析治療對(duì)提高患者的周圍神經(jīng)功能有幫助。這一結(jié)果提示:規(guī)律、充分、有效的血液凈化治療，以及相關(guān)技術(shù)手段的不斷改善和提高還是能夠給此疾病的非手術(shù)治療帶來希望。

周圍神經(jīng)電生理檢查的數(shù)據(jù)獲得便捷無創(chuàng)、準(zhǔn)確客觀，且隨治療后血液指標(biāo)的改善而改善，既是尿毒癥周圍神經(jīng)病變的診斷依據(jù)又可以作為尿毒癥治療效果的一種重要的檢驗(yàn)指標(biāo)。另外，本實(shí)驗(yàn)操作程序較為復(fù)雜，完整獲得病例數(shù)據(jù)有限，僅就實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)結(jié)果做了簡(jiǎn)單分析，更深層和全面的探討還需要更多病例數(shù)據(jù)的積累及進(jìn)一步系統(tǒng)的研究。

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Electrophysiological changes in uremic dialysis patients before and after hemodialysis

LI Ping，WU Tingting，QIAO Hui，and LIU Yang.Department of Electrophysiology，Beijing Neurosurgical Institute，Beijing 100050，China

ObjectiveTo analyze electrophysiological changes in uremic patients before and after hemodialysis.Methods Twenty－three hemodialysis patients were enrolled and electrophysiological tests were performed before and after hemodialysis，including tibial nerve，peroneal nerve，sural nerve，and the skin sympathetic response.The electrophysiological changes were observed and the relations between electrophysiological parameters and blood parameters in uremic dialysis patients before and after hemodialysis were analyzed.Results The main electrophysiological changes were prolongated F wave latency of tibial nerve，slowing of nerve conduction，prolongated distal latencies，decreased amplitude.Comparison before and after hemodialysis showed that the motor and sensory nerve，skin sympathetic response had a significant difference(P ＜0.01 or P ＜0.05).The F wave latency of posterior tibial nerve and Cr were positively correlated;the latency of distal posterior tibial nerve and K was positively correlated，with its amplitude and BUN，P negatively correlated.The motor conduction velocity of posterior tibial nerve and UA were negatively correlated，with its amplitude and Mg，K negatively correlated.The sensory conduction velocity of common peroneal nerve and Cr，Bun were negatively correlated;the motor conduction velocity of common peroneal nerve and Cr were negatively correlated.The sensory conduction velocity of sural nerve and Cr，BUN were negatively correlated.Conclusions After hemodialysis the abnormal peripheral neuropathy in uremic patients is improved significantly，its change is in conformity with the change in.Electrophysiological examination can be used as an important auxiliary examination to observe the progression of the disease and to evaluate the therapeutic effect.

electrophysiology;uremic peripheral neuropathy;hemodialysis

R459.5

李 萍，女，1971年出生。本科學(xué)歷，主管技師。主要從事神經(jīng)電生理研究。

100050，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院，北京市神經(jīng)外科研究所

喬 慧，E－mail:lp7131@126.com

(2012－07－13收稿 2012－08－27修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)