豬開腹心搏驟停兩種復(fù)蘇方法效果比較

劉亞華，梁立武，李小萍，李秀滿，郭曉東，陳充抒，王立祥

豬開腹心搏驟停兩種復(fù)蘇方法效果比較

劉亞華1，梁立武1，李小萍2，李秀滿1，郭曉東1，陳充抒1，王立祥1

目的探討胸外按壓和經(jīng)膈肌下抬擠心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation，CPR)方法對(duì)開腹術(shù)中心搏驟停豬通氣和循環(huán)的影響。方法健康家豬14只，麻醉后氣管插管，行開腹術(shù)后用窒息法建立豬心搏驟停模型，隨機(jī)分組后進(jìn)行胸外按壓和經(jīng)膈肌下抬擠CPR，測(cè)定并比較兩種方法復(fù)蘇時(shí)心搏驟停豬的潮氣量(VT)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)、按壓期動(dòng)脈壓(AOS)、放松期動(dòng)脈壓(AOD)、右房壓(RAP)和冠狀動(dòng)脈灌注壓(CPP)。結(jié)果與胸外按壓CPR比較，經(jīng)膈肌下抬擠CPR法所測(cè)得的VT較大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［53.8±4.02)vs(40.61±2.58)，P＜0.01］;經(jīng)膈肌下抬擠CPR比胸外按壓產(chǎn)生更高的CPP，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［(39.37±1.79)vs(25.66±1.73)，P＜0.01］。結(jié)論經(jīng)膈肌下抬擠CPR比標(biāo)準(zhǔn)CPR產(chǎn)生較高的冠脈灌注壓和肺通氣。

胸外按壓;經(jīng)膈肌下抬擠;潮氣量;冠脈灌注壓

《2010美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》建議將成人、兒童和嬰兒(不包括新生兒)的基礎(chǔ)生命支持程序從A－B－C(開放氣道、人工呼吸、胸外按壓)更改為 C－A－B，同時(shí)繼續(xù)實(shí)施高質(zhì)量心肺復(fù)蘇，其中以胸外按壓的質(zhì)量尤為重要［1］。胸外按壓是常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)的按壓方法，但在某些特殊情況下不適用。筆者通過個(gè)體化心肺復(fù)蘇的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，多發(fā)肋骨骨折時(shí)可用腹部提壓，開腹手術(shù)時(shí)可用經(jīng)膈肌下抬擠進(jìn)行CPR，也能達(dá)到較好的復(fù)蘇效果［2－4］。在此基礎(chǔ)上，本實(shí)驗(yàn)通過建立豬心搏驟停模型，對(duì)比觀察胸外按壓和經(jīng)膈肌下抬擠兩種復(fù)蘇方法對(duì)通氣、循環(huán)的影響，為特殊情況下采取個(gè)體化心肺復(fù)蘇提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料 健康家豬14只，解放軍總醫(yī)院動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心提供，雌雄不拘，豬齡10～12周，平均體重(25.0 ±4.5)kg。

1.2 研究方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)前準(zhǔn)備 14只家豬術(shù)前晚禁食，數(shù)字法隨機(jī)分為胸外按壓CPR組(S－CPR組)和膈肌下抬擠CPR組(D－CPR組)各7只，手術(shù)當(dāng)日予2.5%戊巴比妥鈉30 mg/kg腹腔注射麻醉，將豬仰臥固定體位，經(jīng)口氣管插管，連接二氧化碳收集管連續(xù)監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳值，并連接呼吸機(jī)自主呼吸模式，監(jiān)測(cè)潮氣量。連接肢端針刺電極，行標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ肢體導(dǎo)聯(lián)連續(xù)心電監(jiān)護(hù)。鈍性分離右側(cè)頸外靜脈，經(jīng)右側(cè)頸外靜脈，插入測(cè)壓管至右心房并固定，以備測(cè)右房壓及靜脈推注藥物。經(jīng)右側(cè)頸總動(dòng)脈置管至胸主動(dòng)脈，固定導(dǎo)管后連接壓力傳感器以備測(cè)主動(dòng)脈壓。在劍突下沿腹正中線開一個(gè)20 cm切口，模擬腹部手術(shù)場(chǎng)景。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)方法 基本生命體征穩(wěn)定20 min后予0.5%布比卡因6 mg/kg靜注，心跳停止2 min定義為復(fù)蘇0時(shí)刻，復(fù)蘇開始2 min僅作CPR，復(fù)蘇2 min后給氧(2 L/min)+機(jī)控+腎上腺素1 mg。胸外按壓按照常規(guī)CPR方法進(jìn)行:術(shù)者左手掌根置于豬胸骨中、下1/3交界處，雙手掌重疊，手指交叉垂直按壓，按壓深度為豬胸廓前后徑的1/4，每次按壓后胸廓完全復(fù)位，頻率至少為100次/min;經(jīng)膈肌下抬擠CPR操作方法:左手按胸骨中下1/3處固定后，將右手深入膈肌下，將2～5指并攏放于心臟后下方膈肌貼附面處，雙手配合以右肘腕關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)帶動(dòng)右手2～5掌指有節(jié)律沖擊性地向胸骨處抬擠，使膈肌上移4～5 cm，然后迅速放松使膈肌回至原位，如此交替規(guī)律進(jìn)行，抬擠頻率至少為100次/min。記錄兩組基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，復(fù)蘇2 min后予機(jī)械通氣，10 ml/kg潮氣量，頻率15次/min，供氧2 L/min。根據(jù)情況給腎上腺素，并記錄給藥次數(shù)。記錄自主循環(huán)恢復(fù)(restoration of spontaneous circulation，ROSC)時(shí)間和自主呼吸恢復(fù)時(shí)間，恢復(fù)自主呼吸后觀察2 h，基礎(chǔ)情況穩(wěn)定后結(jié)束實(shí)驗(yàn)，置觀察室，6 h后處死做尸解。

1.2.3 采集數(shù)據(jù)及方法 實(shí)驗(yàn)前通過氣管導(dǎo)管連接呼吸機(jī)自主呼吸模式，不給氧，基礎(chǔ)情況穩(wěn)定后記錄兩種方法復(fù)蘇時(shí)潮氣量(VT)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)、按壓期動(dòng)脈壓(AOS)、放松期動(dòng)脈壓(AOD)、右房壓(RAP)各10次，并計(jì)算每分鐘通氣量(MV)和冠狀動(dòng)脈灌注壓(coronary perfusion pressure，CPP)，取平均值。復(fù)蘇開始后每10 s記錄1次 AOS、AOD、CVP、VT、PETCO2和 SpO2值，共10次，求平均值并計(jì)算 MV和CPP值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組動(dòng)物基礎(chǔ)情況 心搏驟停前兩組動(dòng)物主動(dòng)脈舒張壓(AOD)、中心靜脈壓(CVP)、潮氣量(VT)、經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)等比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05，表1)。

表1 兩組動(dòng)物心搏驟停前各生理基礎(chǔ)值表(n=7;±s)

表1 兩組動(dòng)物心搏驟停前各生理基礎(chǔ)值表(n=7;±s)

項(xiàng)目 S－CPR組 D－CPR組VT(ml)164.76±11.57 164.29±11.16 MV(L/min) 3.62±0.26 3.61±0.24 SpO2(%) 97.09±0.65 96.95±0.79 PETCO2(mmHg) 38.8±1.23 38.7±1.62 AOS(mmHg) 149.39±4.09 150.27±2.57 AOD(mmHg) 100.57±2.82 100.47±2.90 CVP(mmHg) 5.35±0.33 5.17±0.53 CPP(mmHg)95.20±2.83 95.37±3.15

2.2 兩種復(fù)蘇方法對(duì)心搏驟停豬通氣、循環(huán)的影響

與胸外按壓方法相比，經(jīng)膈肌下抬擠CPR能使復(fù)蘇豬獲得更高的潮氣量和冠脈灌注壓(P＜0.01或P ＜0.05，表2)。

表2 兩種復(fù)蘇方法對(duì)心搏驟停豬通氣、循環(huán)的影響(n=7;±s)

表2 兩種復(fù)蘇方法對(duì)心搏驟停豬通氣、循環(huán)的影響(n=7;±s)

注:與S－CPR組比較，①P＜0.01，②P＜0.05

項(xiàng)目 S－CPR組 D－CPR組VT(ml) 40.61±2.58 53.8±4.02①M(fèi)V(L/min) 4.07±0.26 5.39±0.40①SpO2(%) 60.86±3.70 65.10±2.76①PETCO2(mmHg) 19.81±1.44 21.80±0.96①AOS(mmHg) 54.79±1.91 69.63±1.54①AOD(mmHg) 36.61±1.73 49.76±1.59①CVP(mmHg) 10.96±0.57 10.24±0.43②CPP(mmHg) 25.66±1.73 39.37±1.79①

2.3 兩組復(fù)蘇后一般情況比較 兩組均成活，SCPR組7只在復(fù)蘇后(161±42)s均恢復(fù)自主循環(huán)，復(fù)蘇后(11±6)min恢復(fù)自主呼吸;D－CPR組7只在復(fù)蘇后(160±40)s均恢復(fù)自主循環(huán)，復(fù)蘇后(10±5.5)min恢復(fù)自主呼吸。兩組ROSC率、自主呼吸恢復(fù)率及6 h成活率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。尸解S－CPR組有4只出現(xiàn)肋骨骨折，D－CPR組均未見肋骨骨折，未見明顯臟器損傷。

3 討 論

本實(shí)驗(yàn)設(shè)定某些特殊情況為前提條件，以標(biāo)準(zhǔn)胸外按壓為對(duì)照，評(píng)估膈肌下抬擠CPR對(duì)心搏驟停豬通氣和循環(huán)的影響，增加了PETCO2和CPP為主要評(píng)測(cè)指標(biāo)［5－8］。結(jié)果表明，復(fù)蘇按壓期間測(cè)得AOS、AOD、CPP等指標(biāo)數(shù)值，經(jīng)膈肌下心臟按壓組較胸外按壓組為高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)了經(jīng)膈肌下抬擠心臟的方法能迅速建立有效的人工循環(huán)支持，維持有效的血液循環(huán)，保證重要器官一定程度上的血液灌注。其可能機(jī)制是:心臟的解剖位置前為胸骨，下抵膈肌后靠脊柱，心包限制心臟左右活動(dòng)，但是心臟緣于膈肌的一面具有一定活動(dòng)度。當(dāng)操作者掌指(托墊紗布)抬擠膈肌上移，胸腔容積相對(duì)變小致胸內(nèi)壓升高發(fā)揮了“胸泵”作用，亦提高了心臟排血。當(dāng)操作者掌指回位，膈肌下移致胸腔容積相對(duì)變大，胸腔內(nèi)壓減低，使靜脈血回流至心臟，如此有節(jié)奏地經(jīng)膈肌下按壓心臟代替心臟自然搏動(dòng)，以達(dá)到維持血液循環(huán)的目的。另一方面由于膈肌上下活動(dòng)還起到了一定的通氣作用［2］。經(jīng)膈肌下抬擠CPR法雖能獲得比胸外按壓更大的潮氣量，但較基礎(chǔ)潮氣量仍有差距，經(jīng)皮血氧飽和度和呼氣末二氧化碳值均不能達(dá)到理想狀態(tài)。表明在窒息性心跳驟停案例中，還是需要及時(shí)提供輔助通氣方能保證生命體征穩(wěn)定。

心搏驟停是進(jìn)行上腹部手術(shù)時(shí)可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥，常見原因有神經(jīng)反射性、心臟疾患加重發(fā)生室顫和室速、麻醉意外等，但是無論是何原因，迅速有效地處理是復(fù)蘇成功的關(guān)鍵，其中有效的心臟按壓最為重要。目前心臟按壓有胸外按壓和胸內(nèi)按壓兩種方法，腹部手術(shù)時(shí)腹腔打開，胸外按壓時(shí)膈肌下移幅度變大，胸內(nèi)壓升高受限，胸泵、心泵機(jī)制均發(fā)揮受限，按壓效果難以保證。胸內(nèi)心臟按壓雖然效果確切，但開胸術(shù)要求較高，損傷大，需中斷胸外按壓，影響復(fù)蘇效果［9］。而膈肌下心臟抬擠復(fù)蘇術(shù)比胸外按壓可靠，較胸內(nèi)按壓迅速，在上腹部手術(shù)中并發(fā)心搏驟停這一特殊情況下，可以提高術(shù)中心搏驟停搶救的成功率。

本院對(duì)非體外靜脈轉(zhuǎn)流下施行肝移植術(shù)中阻斷或開放下腔靜脈后并發(fā)心搏驟停的患者，利用已有腹部切口顯露清晰的特點(diǎn)，順勢(shì)經(jīng)膈肌下抬擠心臟進(jìn)行循環(huán)支持，全部病例恢復(fù)自主心律，收到良好效果［10］。該方法是對(duì)諸多CPR方法的補(bǔ)充和發(fā)展，能充分運(yùn)用“心泵”、“胸泵”、“肺泵”原理，迅速建立有效的血液循環(huán)，并可產(chǎn)生一定的呼吸作用，適用于胸外按壓禁忌(如胸廓畸形、胸部外傷、血?dú)庑?、呼吸肌麻痹?及腹部創(chuàng)傷，手術(shù)時(shí)出現(xiàn)心搏、呼吸驟停時(shí)CPR搶救急用，是一種能夠提高心搏、呼吸驟停搶救成功率的新方法。

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Comparison of two cardiopulmonary resuscitation methods during laparotomy in cardiac arrest of swine

LIU Yahua1，LIANG Liwu1，LI Xiaoping1，LI Xuman1，GUO Xiaodong1，CHEN Chongshu1，and WANG Lixiang1.1.General Hospital of Chinese People Armed Police Forces，Beijing 100039，China;2.Medical Journal of the Chinese People’s Armed Police Forces，Beijing 100039，China

ObjectiveTo compare the hemodynamic response and ventilation after standard cardiopulmonary resuscitation(S－CPR)and cardiac massage under the diaphragmatic muscle(D －CPR)during laparotomy in cardiac arrest of swine.Methods Fourteen healthy domestic pigs were anesthetized and intubated.After preoperotive preparation and the hemodynamics was stable for 5 minutes，the readings of aortic systolic pressure(AOS)，aortic diastolic pressure(AOD)，and right atrial pressure(RAP)were recorded consecutively.Pigs were randomized to receive either S－CPR(n=7)or D－CPR(n=7).Cardiac arrest was induced with overdosed bupivacaine.After 2 min of untreated time，they were resuscitated，and hemodynamic variables，PETCO2，VT and ECG were continuously recorded.Coronary perfusion pressure(CPP)was calculated as arterial diastolic pressure minus right atrial diastolic pressure.Results D－CPR during cardiac massage，compared with S－CPR，resulted in a significant increase in VT，DAP and CPP.Conclusions D－CPR can provide higher arterial pressure and ventilation;D－CPR is superior to S－CPR.

cardiopulmonary resuscitation;diaphragmatic muscle;tidal volume;coronary perfusion pressure

R605.974

劉亞華，女，1977年出生。博士，主治醫(yī)師。主要從事心肺復(fù)蘇領(lǐng)域的研究。

1.100039 北京，武警總醫(yī)院;2.100039 北京，武警醫(yī)學(xué)編輯部

王立祥，E －mail:wjjjwlx@163.com

(2012－06－17收稿 2012－08－25修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)