超聲引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)治療頑固癌性腹痛

史昌乾，張 碩，廖 威，朱 江，趙 巖

超聲引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)治療頑固癌性腹痛

史昌乾1，張 碩2，廖 威2，朱 江2，趙 巖2

目的評價超聲引導(dǎo)下淋巴結(jié)內(nèi)腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)對晚期頑固性癌性腹痛的止痛效果及安全性。方法選取35例后腹膜廣泛淋巴結(jié)腫大，并融合成團塊狀的晚期癌癥患者，在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腹前壁穿刺行淋巴結(jié)內(nèi)腹腔神經(jīng)叢無水乙醇阻滯術(shù)，記錄患者術(shù)后疼痛視覺模擬評分(VAS)、嗎啡攝入量和不良反應(yīng)。結(jié)果35例術(shù)后第2、4、8、12周的止痛有效率分別為97.14%、91.18%、84.37%、73.33%，術(shù)后不同時間有效率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后2～12周患者的疼痛視覺模擬評分(VAS)和嗎啡攝入量均顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。術(shù)中、術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論對晚期后腹膜廣泛淋巴結(jié)腫大并融合成團塊狀的頑固性癌性腹痛患者，采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹前壁途徑淋巴結(jié)內(nèi)腹腔神經(jīng)叢阻滯療法，鎮(zhèn)痛效果確切，安全性高。

疼痛;超聲;無水乙醇;腹腔神經(jīng)叢;阻滯術(shù);淋巴結(jié)

R614.4

經(jīng)皮腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)(neurolytic celiac plexus block，NCPB)是緩解上腹部癌性頑固性腹痛的有效方法［1，2］，在臨床上被廣泛應(yīng)用，絕大部分采用 CT 引導(dǎo)脊柱旁路途徑，很少有超聲引導(dǎo)經(jīng)腹前壁途徑的報道［3－5］。本研究選取了2007－07至2011－03我院收治的后腹膜廣泛淋巴結(jié)腫大的晚期腹部癌癥患者35例，均為晚期頑固性癌性腹痛。在超聲引導(dǎo)下行腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)，取得了較好的鎮(zhèn)痛效果。

1 對象與方法

1.1 對象 35例中，男24例，女11例，年齡35～79歲，平均(57.21±10.53)歲，所有病例均經(jīng)臨床、影像學(xué)或病理學(xué)確診。其中胰腺癌12例，胃癌9例，結(jié)腸癌8例，肝癌5例，膽管癌1例，均伴有胰腺后方后腹膜淋巴結(jié)廣泛腫大并融合成團塊狀。術(shù)前患者每日口服硫酸嗎啡控釋片90～150 mg，且疼痛視覺模擬評分(visual analogue pain scales，VAS)≥5 分。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)禁食水12 h，術(shù)前鎮(zhèn)靜止痛;(2)術(shù)前檢查血小板和凝血功能;(3)建立靜脈通道，糾正水電解質(zhì)紊亂，補充血容量;(4)常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、脈搏及血壓飽和度;(5)術(shù)前對患者說明治療過程，消除患者恐懼，取得配合。

1.2.2 NCPB定位與操作 患者取仰臥位，在超聲(西門子G50和GE－LOGIQ7型超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5.0 MHz)引導(dǎo)下，經(jīng)腹前壁選擇可清晰顯示腹腔動脈和腸系膜上動脈周圍腫大淋巴結(jié)的切面作為穿刺治療的最佳切面，確定穿刺點、進針角度和進針深度。以COOK公司DCHNS型可控彎針(外針20 G、內(nèi)針23 G)在超聲實時引導(dǎo)下穿刺腫大淋巴結(jié)及腹膜后間隙，多點注射無水乙醇，觀測乙醇彌散范圍(圖1)。若穿刺路徑無法避開胃、腸道、胰腺及肝臟左葉時，可以穿過這些臟器(圖2)。阻滯時視患者的耐受程度和腫大淋巴結(jié)數(shù)目分1～3次完成乙醇注射，每次間隔1～2 d，每次乙醇用量視腫大淋巴結(jié)體積、數(shù)目及患者耐受程度而定，本研究最少用量15 ml/次，最大用量30 ml/次。術(shù)后仰臥12 h，監(jiān)測呼吸、心率、血壓，并給予補液、抗感染及對癥處理。術(shù)后視患者的疼痛程度調(diào)整口服硫酸嗎啡控釋片用量。

圖1 超聲引導(dǎo)淋巴結(jié)內(nèi)阻滯

圖2 經(jīng)肝臟穿刺腹膜后腫大淋巴結(jié)

1.2.3 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)前及術(shù)后第2、4、8、12周時疼痛VAS評分和各時間段的硫酸嗎啡控釋片用量。

1.2.4 鎮(zhèn)痛效果評定標(biāo)準(zhǔn) 采用VAS加權(quán)計算法，VAS加權(quán)值=［(治療前的 VAS評分－治療后的VAS評分)/治療前的VAS評分］×100%。療效判定標(biāo)準(zhǔn)［6］:(1)臨床治愈:VAS加權(quán)值≥75%;(2)顯效:50%≤VAS加權(quán)值＜75%;(3)有效:25%≤VAS加權(quán)值＜50%;(4)無效:VAS加權(quán)值＜25%;(5)有效率=(臨床治愈+顯效+有效)/(總例數(shù)－死亡例數(shù))。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以±s表示，多組均數(shù)比較用方差分析，組間比較用q檢驗;計數(shù)資料以百分率表示，多組間比較用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 疼痛視覺模擬評分及嗎啡攝入量 35例患者在阻滯術(shù)后2～12周，嗎啡攝入量和疼痛VAS評分均顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01);術(shù)后第8周、第12周嗎啡攝入量和疼痛VAS評分均顯著高于術(shù)后第2周(P＜0.01)，術(shù)后第12周嗎啡攝入量和疼痛VAS評分均顯著高于術(shù)后第4周、第8周(P ＜0.01，表1)。

2.2 鎮(zhèn)痛效果 術(shù)后第2、4、8、12周的鎮(zhèn)痛有效率分別為97.14%、91.18%、84.37%、73.33%，不同時間段有效率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.135，表2)。

表1 晚期頑固性癌性腹痛患者治療前后不同時間嗎啡攝入量及疼痛VAS評分比較(±s)

表1 晚期頑固性癌性腹痛患者治療前后不同時間嗎啡攝入量及疼痛VAS評分比較(±s)

注:與術(shù)前比較，①P＜0.01;與術(shù)后第2周比較，②P＜0.01;與術(shù)后第4周比較，③P＜0.01;與術(shù)后第8周比較，④P＜0.01

時間 例數(shù) VAS(分) 嗎啡攝入量(mg/d)術(shù)前－ ＜0.01 ＜0.01 35 7.5±1.1 137±18術(shù)后第2周 35 2.6±0.7① 24±11①術(shù)后第4周 34 3.0±0.9① 29±13①術(shù)后第8周 32 3.5±0.8①② 40±12①②術(shù)后第12周 30 4.4±1.0①②③④ 54±14①②③④F－ 162.014 389.154 P

2.3 阻滯術(shù)后腹膜后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)情況 在阻滯術(shù)后2～12周的隨訪中，CT檢查結(jié)果顯示:治療靶點處的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)均有程度不同的低密度壞死和縮小。

表2 晚期頑固性癌性腹痛患者治療后不同時間鎮(zhèn)痛效果比較 (n;%)

2.4 并發(fā)癥 21例術(shù)后出現(xiàn)一過性血壓下降，下降幅度 10～30 mmHg，心率增快(100～130次/min)，適當(dāng)補液后血壓、心率恢復(fù)至術(shù)前水平;20例術(shù)后出現(xiàn)上腹部和背部脹痛及燒灼樣疼痛，多在術(shù)后48 h消失;9例術(shù)后出現(xiàn)一過性面部潮紅、頭暈，未經(jīng)處理自行消失;6例術(shù)后出現(xiàn)不同程度的腹瀉，給予對癥處理后2～3 d緩解;3例術(shù)后腹腔內(nèi)出現(xiàn)少量積液(平臥位，盆腔積液最大深度約2～3 cm)未行特殊處理，多在術(shù)后3～5 d顯著減少;1例術(shù)后發(fā)生短暫左側(cè)下肢麻木，給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物，3周后下肢麻木逐漸消失;30例通過腹腔臟器(8例肝左葉、9例胃、7例胰腺、6例腸管)穿刺腫大淋巴結(jié)，術(shù)后均未出現(xiàn)明顯消化道瘺、胰瘺、腹腔大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

晚期上腹部癌癥患者后腹膜淋巴結(jié)常廣泛腫大并融合成團，腹腔神經(jīng)叢全部或大部分被腫大的淋巴結(jié)侵犯、包埋。此時，上腹部疼痛不僅由癌腫直接累積所在臟器的內(nèi)臟神經(jīng)引起，還由后腹膜廣泛腫大的淋巴結(jié)侵及腹腔神經(jīng)叢所致［7］。本研究在超聲引導(dǎo)下對腹腔神經(jīng)叢區(qū)域的腫大淋巴結(jié)及腹膜后間隙進行穿刺，并注射無水乙醇，消融治療腫大淋巴結(jié)和包埋在淋巴結(jié)中的腹腔神經(jīng)叢，以達到鎮(zhèn)痛的目的。

本研究顯示，術(shù)后第2～12周患者的疼痛VAS評分較術(shù)前顯著降低(P＜0.01)，而且術(shù)后2～4周CT掃描均能見到轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)不同程度壞死和縮小，說明該方法既能阻滯腹腔神經(jīng)叢，從而阻斷來自內(nèi)臟的交感傳入神經(jīng)通路，又能消融治療轉(zhuǎn)移腫大淋巴結(jié)，達到鎮(zhèn)痛的目的?；颊咴谛g(shù)中、術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，顯示了該方法的安全性。術(shù)后經(jīng)12周隨訪發(fā)現(xiàn)，患者的疼痛VAS評分和嗎啡攝入量隨病情進展而增加(P＜0.01)，說明疼痛有復(fù)發(fā)趨勢，其主要原因是隨著病情的逐漸惡化，癌腫進一步侵犯機體內(nèi)臟和神經(jīng)組織，其次是經(jīng)乙醇損毀的神經(jīng)組織有再生可能［8，9］，再者是無法在所有腫大淋巴結(jié)內(nèi)均勻彌散乙醇。因此，要想獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，需要重復(fù)消融治療或多種抗腫瘤方法聯(lián)合應(yīng)用。

本療法是在超聲引導(dǎo)下進行阻滯，超聲屬實時引導(dǎo)，能實時動態(tài)顯示穿刺針行徑和針尖到達的位置，并且操作相對簡單、靈活，耗時短，在較大程度上提高了穿刺技術(shù)的精確度和安全性［10］。但是，超聲顯像整體觀差，易受胃腸道氣體干擾，且對深部組織因聲衰減而顯示欠清晰等因素，在一定程度上限制了其應(yīng)用范圍［10］。筆者認(rèn)為，術(shù)前聯(lián)合應(yīng)用CT和超聲檢查，綜合分析腹腔神經(jīng)叢區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)，以及選擇合適的病例，基本上可以彌補上述超聲引導(dǎo)時的不足。本組病例均為腹壁相對較薄，無明顯胃腸道脹氣，術(shù)前經(jīng)禁食水12 h后，術(shù)中可以清晰顯示腹膜后結(jié)構(gòu)，基本滿足穿刺引導(dǎo)需求。本組僅1例在超聲引導(dǎo)治療時部分腫大淋巴結(jié)邊界顯示不確切，而轉(zhuǎn)為CT引導(dǎo)治療，其余34例在超聲引導(dǎo)下均可清晰顯示腹腔神經(jīng)叢區(qū)域腫大淋巴結(jié)邊界、穿刺針尖具體位置以及乙醇在腫大淋巴結(jié)和后腹膜間隙內(nèi)彌散情況。

經(jīng)腹前壁行NCPB時，穿刺點和穿刺角度受骨性結(jié)構(gòu)限制較少，可靈活選擇穿刺點和調(diào)整穿刺針方向，進行多點注射，便于乙醇在淋巴結(jié)內(nèi)及腹膜后間隙達到最大彌散范圍。同時經(jīng)腹前壁穿刺時患者取仰臥位，相對較為舒適。但是大多數(shù)穿刺路徑無法避開肝左葉、胃腸道、胰腺等腹腔臟器，穿刺后有發(fā)生消化道瘺、胰瘺等危險性的可能［11］。為減少上述并發(fā)癥，筆者采用COOK公司可控彎針(外針20 G、內(nèi)針23 G)進行穿刺，該穿刺針內(nèi)針頭端可彎曲呈弧形，通過旋轉(zhuǎn)和拉送內(nèi)針，可完成圍繞外套針頭端的多角度注射，可明顯減少因調(diào)整穿刺針角度而反復(fù)穿通上述臟器的次數(shù)，降低上述并發(fā)癥發(fā)生幾率。通過腹腔臟器的穿刺，術(shù)后均未出現(xiàn)明顯消化道瘺、胰瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。

超聲引導(dǎo)經(jīng)腹前壁NCPB的注意事項及應(yīng)用體會:(1)腹壁相對較薄，無明顯胃腸道脹氣者，適合超聲引導(dǎo)。穿刺時需用探頭適當(dāng)加壓，使該區(qū)域胃腸道管腔處于壓閉狀態(tài)，可減少胃腸道氣體對圖像的干擾，同時也縮短了腹壁與腫大淋巴結(jié)間距離，有利于提高穿刺精準(zhǔn)度。(2)阻滯治療時乙醇推注要緩慢，用量視患者的忍耐程度和乙醇彌散范圍而定，同時要監(jiān)測心率、血壓等生命體征，若患者出現(xiàn)血壓下降等生命體征的變化，暫停推注乙醇并及時對癥處理，待癥狀緩解后繼續(xù)治療。(3)阻滯治療時需注意不要在淋巴結(jié)背側(cè)緣及其后方注射無水乙醇，防止乙醇向后方彌散損傷脊神經(jīng)根致下肢麻木甚至癱瘓。本組1例術(shù)后自述左側(cè)下肢麻木，經(jīng)靜脈給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物，3周后下肢麻木逐漸消失。(4)術(shù)后第2～12周嗎啡攝入量均顯著低于術(shù)前，且在術(shù)后第2周時最低，然后隨著病程的進展嗎啡攝入量呈逐漸增加趨勢(P＜0.01)，因此對NCPB術(shù)后患者的定期隨訪是正確指導(dǎo)其合理用藥的關(guān)鍵，也是行下一次NCPB治療的依據(jù)。

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Ultrasound－guided percutaneous neurolytic celiac plexus block in treatment of intractable carcinomatous abdominal pain

SHI Changqian1，ZHANG Shuo2，LIAO Wei2，ZHU Jiang2，and ZHAO Yan2.1.Department of General Surgery，Dalian Hospital of Liaoning Provincial Corps，Chinese People’s Armed Police Forces，Dalian 116013，China;2.Liaoning Provincial Corps Hospital，Chinese People’s Armed Police Forces，Shenyang 110034，China

ObjectiveTo evaluate the effect and safety of ultrasound－guided neurolytic celiac plexus block of metastatic lymph nodes in treatment of intractable carcinomatous abdominal pain.Methods Thirty－five patients with advanced stage cancer were treated with ultrasound － guided neurolytic celiac plexus block through anterior abdominal approach into lymph nodes.All the patients were accompanied by enlarged retroperitoneal lymph nodes and celiac plexus involvement fused into masses.The pain VAS was assessed，oral morphine and complications were recorded.Results At the first 2、4、8、12 weeks after the treatment，35 patients’analgesic effective rates were 97.14%，91.18%，84.37%，and 73.33%，respectively.There were no significant differences postoperatively after each time point.Comparing the first 2 weeks to the first 12 weeks postoperatively ，the VAS and oral morphine were significantly reduced(P ＜0.01).No serious complications occurred during perioperative period.Conclusions It is safe and effective to treat the patients suffering from intractable carcinomatous abdominal pain in late stage cancer accompanied by enlarged retroperitoneal lymph nodes and fused into masses by the means of neurolytic celiac plexus block with ultrasound－guided through anterior abdominal approach to lymph nodes.

pain;ultrasound;absolute alcohol;celiac plexus;nerve block;lymph nodes

史昌乾，男，1976年出生。本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。主要從事外科臨床研究工作。

1.110016，武警遼寧總隊大連分院;2.110034 沈陽，武警遼寧總隊醫(yī)院

張 碩，E－mail:zhangshuowj@sohu.com

(2012－06－17收稿 2012－08－21修回)

(責(zé)任編輯 岳建華)