輸卵管宮腔鏡通液術(shù)與碘油造影通暢度臨床應(yīng)用價值比較研究

朱淑平，陳亞瓊，常愛華

輸卵管宮腔鏡通液術(shù)與碘油造影通暢度臨床應(yīng)用價值比較研究

朱淑平，陳亞瓊，常愛華

目的探討超聲輔助下的宮腔鏡輸卵管通液術(shù)與子宮輸卵管碘油造影(hysterosalpinography，HSG)在評價輸卵管通暢度中的臨床應(yīng)用價值。方法對265例不孕癥患者行超聲輔助下的宮腔鏡輸卵管通液術(shù)，觀察液體反流及盆腔積液改變情況。全部患者術(shù)前均在三級甲等醫(yī)院做過HSG并附有診斷報告，比較宮腔鏡通液與HSG診斷的符合率。結(jié)果HSG和超聲輔助下的宮腔鏡輸卵管通液兩者符合率81.9%(434/530)，其中兩者均診斷輸卵管不通204條，通暢216條，通而不暢14條，兩者診斷輸卵管通暢度的一致性一般(Kappa=0.69，P=0.03)。結(jié)論超聲輔助下的宮腔鏡輸卵管通液檢查和HSG在診斷輸卵管通暢度方面各有所長，臨床中應(yīng)根據(jù)患者的病情選擇不同的檢查方法。

宮腔鏡;輸卵管通暢度;子宮輸卵管碘油造影

近年來，不孕癥的發(fā)病率逐年上升，其病因有許多，其中輸卵管因素導(dǎo)致的不孕占25% ～50%［1］。評價輸卵管功能的重要指標(biāo)是輸卵管的通暢度，其中傳統(tǒng)方法HSG安全、經(jīng)濟、簡單、實用，但存在頻繁接觸射線及假陽性等問題。宮腔鏡在評價輸卵管通暢度方面有其獨特的優(yōu)勢。本研究旨在探討超聲輔助下的宮腔鏡輸卵管通液術(shù)與HSG在評價輸卵管通暢度中的臨床應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2008－01至2009－01因不孕癥在我院就診的患者，并且術(shù)前均在三級甲等醫(yī)院做過HSG(附有診斷報告)。入選對象均進行宮腔鏡檢查及輸卵管通液，術(shù)中結(jié)合腹部超聲檢查，了解盆腔積液改變情況及宮腔病變。術(shù)前常規(guī)收集完整的疾病史，包括基本信息、月經(jīng)史、生育史、手術(shù)史等。其中原發(fā)性不孕68例(25.7%)，繼發(fā)性不孕197例(74.3%)，年齡20～43歲，平均(30.1±2.3)歲，初潮年齡(13.5±1.6)歲，不孕時間1～15年，平均(4.3±2.4)年。既往生育史中剖宮產(chǎn)10人次，自然分娩28人次，人工流產(chǎn)90人次，藥物流產(chǎn)59人次，自然流產(chǎn)36人次，胚胎停育9人次，引產(chǎn)12人次，宮外孕320人次，闌尾炎手術(shù)史9人次。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 術(shù)前常規(guī)行婦科檢查排除生殖道炎性反應(yīng)、畸形，于月經(jīng)干凈后3～7 d內(nèi)行宮腔鏡檢查及輸卵管通液。術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品針0.5 mg。采用德國STORZ公司生產(chǎn)直徑8 mm的硬型電子宮腔鏡。操作步驟:取膀胱截石位，常規(guī)消毒，靜脈麻醉下探明子宮位置和宮腔深度，擴張宮頸管至7.5號擴張棒，用5%葡萄糖溶液作為膨?qū)m介質(zhì)，緩慢置入宮腔鏡，按常規(guī)操作順序依次檢查宮頸管、宮腔、宮底、宮角和輸卵管開口情況。

1.2.2 輸卵管插管通液及通暢度判斷標(biāo)準(zhǔn) 所有不孕癥患者術(shù)前予芬太尼及丙泊酚靜脈麻醉，隨即在宮腔鏡下將外徑1.6 mm的塑料導(dǎo)管插入輸卵管開口處，注入藥液(地塞米松5 mg，甲硝唑葡萄糖注射液50 ml，亞甲藍0.3 ml)，根據(jù)推注壓力和液體反流情況判斷輸卵管是否通暢，術(shù)中常規(guī)行腹部B超監(jiān)護，了解盆腔積液是否有改變:若阻力小，無反流入宮腔，同時宮頸口無外溢，B超提示有盆腔積液增多者為通暢;若壓力大，反流入宮腔藥液多，宮腔壓力高且B超未見明顯盆腔積液增多者為不通;若阻力稍大，有少量藥液溢入宮腔，但逐漸自行消退，宮頸口無液體外溢，宮腔壓力不高且B超提示盆腔積液少量增多者為通而不暢。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，對計數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗，兩種方法診斷結(jié)果的一致性應(yīng)用Kappa檢驗，以α=0.05為檢驗水準(zhǔn)，Kappa值≥0.75表示一致性較好，0.4≤ ～＜0.75表示一致性一般，＜0.4表示一致性差。

2 結(jié) 果

所有患者宮腔鏡檢查及通液過程順利。宮腔鏡檢查時行雙側(cè)輸卵管插管通液，265例不孕癥患者中，HSG和宮腔鏡輸卵管通液兩者符合率81.9%(434/530)，其中兩者均診斷輸卵管不通204條，通暢216條，通而不暢14條，超聲輔助下的宮腔鏡輸卵管通液與HSG檢查輸卵管通暢度的一致性一般(Kappa=0.69，P=0.03)，見表1。宮腔鏡對不孕患者宮腔病變診斷情況為:內(nèi)膜薄14例(5.3%)，內(nèi)膜息肉23例(8.7%)，內(nèi)膜息肉23例(8.7%)，內(nèi)膜蒼白5例(1.9%)，子宮中隔5例(1.9%)，鞍形子宮 1例(0.4%)，宮腔粘連1例(0.4%)。另外，HSG檢查輸卵管間質(zhì)部阻塞84條(15.8%)，峽部阻塞24條(4.5%)，壺腹部阻塞18條(3.4%)，傘端閉鎖82條(15.5%)，積水14條(2.6%)，缺如或缺失31條(5.8%)。

表1 超聲引導(dǎo)下宮腔鏡輸卵管通液與HSG檢查判斷輸卵管通暢度的比較 (條)

3 討 論

傳統(tǒng)的HSG安全、經(jīng)濟、簡單，目前在評價輸卵管通暢度方面應(yīng)用廣泛，它在一定程度上可以判斷輸卵管阻塞的具體部位。在診斷輸卵管遠端疾病和盆腔情況優(yōu)于宮腔鏡，而對于遠端閉鎖粘連、輸卵管周圍粘連、輸卵管與卵巢的位置關(guān)系等方面診斷價值較小。然而由于患者在有痛的狀態(tài)下接受檢查，因情緒緊張會導(dǎo)致輸卵管痙攣而產(chǎn)生假陽性的結(jié)果，因此有一定的誤診率［2］。一些患者輸卵管紆曲、先天細長可能導(dǎo)致HSG檢查發(fā)現(xiàn)造影劑殘留而誤診為通而不暢，且因患者暴露在X線下并使用造影劑，對卵泡發(fā)育和輸卵管功能是否有影響尚不清楚。國外報道應(yīng)用MR進行子宮輸卵管碘油造影可以評價子宮、輸卵管甚至盆腔的結(jié)構(gòu)，同時可以避免計劃受孕的婦女接觸放射線的照射［3］。

超聲輔助下的宮腔鏡輸卵管通液術(shù)評價輸卵管通暢度是在無痛麻醉的情況下，在直視下通過推注液體阻力、回流情況判斷輸卵管通暢度，有助于排除輸卵管痙攣等因素導(dǎo)致的輸卵管假性梗阻，這種方法對于近端輸卵管阻塞的診斷具有一定的優(yōu)勢，但在確定輸卵管堵塞部位方面不如HSG。另外，宮腔鏡對于宮腔的病變，如宮腔粘連、子宮息肉、子宮中隔的診斷更加可靠［4］。在宮腔病變的診斷中HSG發(fā)現(xiàn)的宮腔粘連或息肉可能為黏液、氣泡等，因此診斷的敏感性較低。宮腔鏡輸卵管通液的同時還可以發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致不孕或反復(fù)流產(chǎn)的異常子宮病變，在診斷的同時可以進行治療［5］，如宮腔息肉摘除術(shù)、宮腔粘連分解術(shù)等。宮腔鏡通液患者無有害物質(zhì)接觸，使用甲硝唑等抗生素進行通液，對輸卵管及盆腔的炎性反應(yīng)治療有幫助［6］。

兩種方法在診斷輸卵管通暢度方面都有一定假陽性率和假陰性率。兩種檢查方法各有優(yōu)點，在臨床實際中應(yīng)該各取所長，對于HSG發(fā)現(xiàn)輸卵管遠端結(jié)構(gòu)異常的患者應(yīng)進一步行宮腔鏡確診并治療。而對于采用輔助生殖技術(shù)受孕的患者，應(yīng)在一次失敗后行宮腔鏡檢查，排除宮腔形態(tài)和結(jié)構(gòu)的異常［7］。

［1］樂 杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:351.

［2］Brown S，Lumley J.Tubal evaluation in the investigation of subfertility:a structured comparison of tests［J］.BJOG，2004，111(12):1313－1321.

［3］Winter L，Glucker T，Steimann S，et al.Feasibility of dynamic MR－h(huán)ysterosalpingography for the diagnostic work up of infertile women［J］.Acta Radiol，2010，51(6):693－701.

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［5］戴紅艷，王 莉，馬瑞林.宮腔鏡聯(lián)合超聲檢查在輸卵管通液術(shù)中的應(yīng)用［J］.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2006，38(12):1192－1193.

［6］趙 婧，黃 欣，張理瓊.超聲監(jiān)視下輸卵管通液術(shù)在不孕癥診治中的應(yīng)用［J］西部醫(yī)學(xué)，2011，23(4):741－742.

［7］Karayalcin R，Ozcan S，Moraloglu O，et al.Results of 2500 office－based diagnostic hysteroscopies before IVF［J］.Reprod Biomed Online，2010，20:689 －693.

A comparision between tubal patency diagnosis and hysteroscopic hydrotubation accompanied by B－type ultrasound and hysterography

ZHU Shuping，CHEN Yaqiong，and CHANG Aihua.Department of Obstetrics and Gynecology，Affiliated Hospital of Logistics College of Chinese People＇s Armed Police Forces，Tianjin 300162，China

ObjectiveTo compare the clinical value of hysteroscopic hydrotubation accompanied by B－type ultrasound and HSG in the diagnosis of tubal patency.Methods 265 infertile patients between Jan 2008 and Jan 2009 underwent hysteroscopic hydrotubation.Preoperative hysterosalpingography was performed routinely in hospitals of Grade Three.Their evaluation of the patency of the fallopian tube was compared.Results Hysterosalpingography and hysteroscopic hydrotubation both found 204 tubes blocked，216 tubes open，14 tubes open but not clear，both with an accuracy of 81.8%(434/530).The diagnosis was consistent between the two methods(Kappa=0.69，P=0.03).Conclusion Both hysteroscopic catheter hydrotubation accompanied by B－type ultrasound and HSG have their own advantages in tubal patency diagnosis.Methods used should vary according to patients and conditions.

hysteroscopy;tubal patency;hysterosalpingography

R711.6

朱淑平，女，1968年出生。本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。主要從事婦產(chǎn)科臨床工作。

300162 天津，武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科

陳亞瓊，E－mail:chenyq82@yahoo.com.cn

(2012－02－14收稿 2012－07－20修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)