聲帶小結(jié)患者顯微手術(shù)前后嗓音聲學(xué)分析

許倩 陳磊 趙運(yùn)華 黃永望

目前客觀嗓音聲學(xué)分析已逐步應(yīng)用于臨床,采用基頻、音強(qiáng)、諧噪比、頻率微擾、振幅微擾、共振峰等指標(biāo)可對(duì)嗓音進(jìn)行客觀聲學(xué)評(píng)估[1]。存在聲帶病變患者的各項(xiàng)聲學(xué)指標(biāo)(如jitter、shimmer等)與正常嗓音者之間有著明顯差異[2]。嗓音障礙嚴(yán)重程度指數(shù)(dysphonia severity index,DSI)是通過(guò)最高基頻、最長(zhǎng)聲時(shí)、最小音量、 基頻微擾等相關(guān)聲學(xué)指標(biāo)計(jì)算而得，因此可被規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，是多個(gè)指標(biāo)綜合分析的結(jié)果，有一定的可靠性和可應(yīng)用性。本研究以聲帶小結(jié)患者為研究對(duì)象，探討支撐喉鏡下顯微手術(shù)前后嗓音聲學(xué)分析指標(biāo)的變化，旨在為臨床應(yīng)用嗓音聲學(xué)分析定量評(píng)估聲帶小結(jié)患者術(shù)后嗓音改善情況提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2009年9月～2011年6月在天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院耳鼻咽喉科經(jīng)支撐喉鏡下顯微手術(shù)治療并有完整嗓音分析隨訪資料的聲帶小結(jié)患者45例為研究對(duì)象(患者組)，均為女性，年齡17～58歲，平均31.16±9.74歲，均經(jīng)保守治療效果欠佳且為硬性小結(jié)，病史3個(gè)月到1年不等，均經(jīng)過(guò)動(dòng)態(tài)喉鏡或電子喉鏡檢查進(jìn)行初步診斷，術(shù)后均經(jīng)病理檢查確診。全部患者術(shù)后嚴(yán)格禁聲2周[3]。

隨機(jī)選擇發(fā)聲正常、無(wú)嗓音障礙病史、無(wú)咽喉疾病、無(wú)呼吸系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)疾病、無(wú)吸煙史、經(jīng)動(dòng)態(tài)喉鏡或電子喉鏡檢查聲帶外觀及運(yùn)動(dòng)正常的45例成年女性作為正常對(duì)照組，年齡20～42歲，平均29.58±5.57歲。

1.2測(cè)試方法 采用德國(guó)Xion聲學(xué)分析軟件對(duì)正常對(duì)照組及聲帶小結(jié)患者術(shù)前1天及術(shù)后第1周、第2周、第3周進(jìn)行嗓音聲學(xué)分析。檢查時(shí)，受試者坐于安靜的檢查室內(nèi),話筒與口距離30 cm，發(fā)平穩(wěn)舒適的胸聲區(qū)元音/a/,持續(xù)3 s, 記錄基頻微擾(jitter)及振幅微擾(shimmer)；之后，對(duì)受試者進(jìn)行音域測(cè)試，獲得最高基頻和最小音量值，在音域測(cè)量的基礎(chǔ)上，測(cè)試受試者最長(zhǎng)發(fā)聲時(shí)間(MPT)，DSI值在測(cè)試結(jié)束后經(jīng)計(jì)算自動(dòng)獲得，其計(jì)算公式為：DSI = 0.005 3 × 最高基頻(F0max) +0.13 × 最長(zhǎng)聲時(shí)(MPT)-0.26×最小音量(SPLmin)-1.18 × 基頻微擾(jitter) + 12.4。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用配對(duì)t檢驗(yàn)及兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)方法，使用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié)果

聲帶小結(jié)患者術(shù)前1天jitter、shimmer值明顯高于正常對(duì)照組，DSI較正常人群偏低，差異均具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t1=11.31，t2=9.08，t3=9.82，P<0.01)；術(shù)后一周聲帶小結(jié)患者jitter、shimmer值及DSI較術(shù)前均有一定程度改善，shimmer值改善明顯，與術(shù)前相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.08，P=0.04，P<0.05)；術(shù)后2周患者jitter、shimmer及DSI較術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t1=4.39，t2=3.86，t3=7.87，P<0.05)，且與對(duì)照組相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第2周各聲學(xué)指標(biāo)與術(shù)后第3周相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 對(duì)照組及患者組術(shù)前1天、術(shù)后1周、2周、3周嗓音分析結(jié)果比較

注：*與對(duì)照組相比，P<0.01；▲與術(shù)前相比，P<0.05

3 討論

Jitter及shimmer是嗓音信號(hào)相鄰周期之間基頻和振幅的微小變化，主要反映嗓音粗糙及嘶啞的程度[4]。 正常發(fā)聲時(shí)， 聲帶在氣流動(dòng)力及喉的神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)作用下節(jié)律性地開(kāi)閉、振動(dòng)，嗓音聲學(xué)性質(zhì)相對(duì)穩(wěn)定，當(dāng)聲帶發(fā)生病理改變影響其節(jié)律性運(yùn)動(dòng)時(shí)，嗓音的聲學(xué)性質(zhì)將發(fā)生紊亂并摻入噪聲成分[1]，上述聲學(xué)指標(biāo)將發(fā)生相應(yīng)變化。一般認(rèn)為聲嘶程度越重，jitter、shimmer值越大。本研究顯示，患者組術(shù)前的基頻微擾值、振幅微擾值均高于正常對(duì)照組，可見(jiàn)由于聲帶小結(jié)的病理改變導(dǎo)致了聲帶的不規(guī)律性振動(dòng)增加。

DSI的概念是由西方著名言語(yǔ)學(xué)家Wuyts提出，是進(jìn)行嗓音聲學(xué)檢測(cè)的一項(xiàng)新型指標(biāo)，近年來(lái)才開(kāi)始在德國(guó)等西方國(guó)家得到普遍應(yīng)用，可以客觀、定量的評(píng)估嗓音的質(zhì)量，主要與嗓音最高音基頻、最長(zhǎng)聲時(shí)等因素相關(guān)[5]?；l主要與聲帶的彈性、形狀、黏膜硬度、濕度等因素有關(guān)，因?yàn)槁晭〗Y(jié)多為雙側(cè)聲帶前、中1/3交界處對(duì)稱性結(jié)節(jié)狀隆起，中晚期小結(jié)有上皮黏膜增厚及纖維化甚至角化改變，導(dǎo)致聲帶部分黏膜硬度增加，聲帶彈性減弱，從而使患者最高音基頻值降低。Solomon等[6]通過(guò)研究證實(shí)最長(zhǎng)聲時(shí)與喉及氣道阻力負(fù)相關(guān)，聲帶兩側(cè)對(duì)稱性結(jié)節(jié)狀突起導(dǎo)致發(fā)聲時(shí)聲門阻力增加，從而使最長(zhǎng)聲時(shí)縮短；楊寶琦[7]的研究表明最長(zhǎng)聲時(shí)與平均氣流率呈反比,而Courey等[8]研究顯示，聲帶小結(jié)患者平均氣流率為265～275 ml/s，較正常人稍高；另外，Martin等[9]認(rèn)為任何一種呼吸及喉部疾病或呼吸與發(fā)音不協(xié)調(diào)均可能縮短最長(zhǎng)聲時(shí)，上述原因均可使聲帶小結(jié)患者的最長(zhǎng)聲時(shí)較正常人群縮短。由于聲帶小結(jié)患者最高基頻、最長(zhǎng)聲時(shí)均較正常值偏低，且基頻微擾數(shù)值增加，最終導(dǎo)致DSI降低。從文中結(jié)果看，患者組術(shù)后第1周小結(jié)切除后，影響聲音嘶啞的主要原因已去除，故shimmer值改善明顯，但手術(shù)后的聲帶充血、腫脹仍然存在，聲門仍然不能完全閉合，導(dǎo)致嗓音粗糙的因素仍然存在，故jitter值仍然異常，且由于聲帶充血腫脹明顯，聲帶質(zhì)量增加，聲帶振動(dòng)固有周期延長(zhǎng)，故最高基頻值降低，同時(shí)氣流經(jīng)過(guò)聲門時(shí)阻力仍相對(duì)較大，致使最長(zhǎng)聲時(shí)改善不顯著，故DSI仍較正常值偏低。術(shù)后2周時(shí)，患者聲帶充血、腫脹現(xiàn)象基本消失，上述jitter、DSI異常的原因去除，故jitter及DSI均基本恢復(fù)正常，說(shuō)明聲帶小結(jié)患者顯微支撐喉鏡術(shù)后2周，嗓音基本恢復(fù)正常。術(shù)后3周的jitter、shimmer及DSI值與術(shù)后2周相比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明自術(shù)后2周起患者的嗓音質(zhì)量已趨于穩(wěn)定。

雖然喉顯微手術(shù)微創(chuàng)切除聲帶小結(jié)術(shù)式先進(jìn)，但以往對(duì)其療效的判定只有通過(guò)醫(yī)師的主觀經(jīng)驗(yàn)和患者的主觀感受,缺乏客觀的標(biāo)準(zhǔn)。嗓音聲學(xué)分析作為一種無(wú)創(chuàng)傷性的檢查手段,通過(guò)比較聲帶小結(jié)患者手術(shù)前后嗓音聲學(xué)指標(biāo)的變化，能定量地客觀評(píng)估患者嗓音改善情況，從而客觀地評(píng)價(jià)療效。采用DSI對(duì)嗓音質(zhì)量進(jìn)行分析，優(yōu)點(diǎn)在于它集合了基頻、最長(zhǎng)聲時(shí)、最小音量、 基頻微擾等各項(xiàng)基本指標(biāo)，既包含了聲學(xué)指標(biāo)，又包含了空氣動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，可從多維角度綜合分析評(píng)估嗓音質(zhì)量，能夠更加客觀、準(zhǔn)確的對(duì)嗓音質(zhì)量進(jìn)行測(cè)量和評(píng)估。

4 參考文獻(xiàn)

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