改良內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)治療腕管綜合征25例分析*

陳 彬，楊小輝，首家保，毛慶龍，孔 靖，汪海涵，唐哲明

(柳州市工人醫(yī)院手外科，廣西柳州 545005)

腕管綜合征(carpal tunnel syndrome，CTS)是正中神經(jīng)在腕管內(nèi)被卡壓而出現(xiàn)的一組癥狀和體征，是最常見的周圍神經(jīng)卡壓綜合征。治療措施主要包括保守治療及外科手術(shù)治療，前者療效有限，一般只限于癥狀較輕CTS的治療[1-2]。外科手術(shù)治療主要分為傳統(tǒng)開放式切開腕管減壓(open carpal tunnel release，OCTR)與內(nèi)鏡微創(chuàng)減壓(endoscopic carpal tunnel release，ECTR)兩大類[3-5]，內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)式由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)在國內(nèi)外應(yīng)用廣泛，并存在多種具體術(shù)式[2-3]。本科于2009年3月至2010年9月設(shè)計(jì)應(yīng)用了微創(chuàng)單切口，通過半開放型槽管內(nèi)窺鏡可視下，使用微型推刀由近端向遠(yuǎn)端切開腕管，松解正中神經(jīng)的改良術(shù)式治療特發(fā)性CTS，并與傳統(tǒng)開放手術(shù)對比作前瞻性對照研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組50例患者，均為于2009年3月至2010年9月在本院診斷為CTS的單側(cè)發(fā)病者，經(jīng)保守治療癥狀無緩解，共50側(cè)。按住院排序的單雙號(hào)隨機(jī)分為改良微創(chuàng)組與傳統(tǒng)切開組，其中，改良微創(chuàng)組25例，年齡33～61歲，平均45歲；病程3～20個(gè)月，平均10個(gè)月。傳統(tǒng)切開組25例，年齡36～59歲，平均47歲；病程3～23個(gè)月，平均11個(gè)月。所有50例患者有以下共同點(diǎn)：不同程度的手部橈側(cè)麻木不適和夜間麻醒史，橈側(cè)3個(gè)半指的指端刺痛覺減退，無明顯大魚際肌萎縮，按照濱田分類方法均屬Ⅰ型[6]。術(shù)前神經(jīng)電生理檢查顯示正中神經(jīng)感覺、運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢或消失，潛伏期延長或消失。 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，但尚無明顯大魚際肌萎縮；(2)知情同意；(3)無嚴(yán)重合并癥，能耐受麻醉且無明顯手術(shù)禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)晚期及繼發(fā)性CTS,如滑膜增生、腕管內(nèi)腫瘤等；(2)有明顯手術(shù)禁忌證；(3)對本研究理解和依從不夠等。按國務(wù)院《醫(yī)院管理?xiàng)l例》規(guī)定對患者的治療及風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行如實(shí)告知，患者對治療均簽署知情同意書，治療方案經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2手術(shù)器械 半開放型槽管套管見封2圖1，微型推刀見封2圖2，均為德國wolf公司產(chǎn)品；內(nèi)窺鏡系統(tǒng)為日本索尼公司產(chǎn)品；神經(jīng)電生理檢測儀器、刀柄、刀片、蚊式鉗、止血帶。

1.3手術(shù)方法 (1)改良微創(chuàng)術(shù)：在掌長肌偏尺側(cè)的遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋近端2 cm處切開1～2 cm,分離腕橫韌帶近側(cè)緣和尺側(cè)滑囊,鈍性剝離器自腕橫韌帶近側(cè)緣置入腕管尺側(cè),向遠(yuǎn)端剝離至腕橫韌帶遠(yuǎn)側(cè)緣，插入半開放槽管套管，使手術(shù)通道位于腕橫韌帶下、指屈肌腱上、環(huán)指兩側(cè)縱軸線之間(即第4掌骨上),尺側(cè)不超過鉤骨鉤。偏向尺側(cè)可能進(jìn)入尺管損傷尺神經(jīng)、動(dòng)脈,偏向橈側(cè)可能損傷指總神經(jīng)或魚際肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支;太淺可能將器械插入腕橫韌帶中致腕管松解不完全,太深可能將器械置入屈指肌腱下致肌腱損傷;遠(yuǎn)端不能進(jìn)入手掌太遠(yuǎn),超過腕橫韌帶遠(yuǎn)側(cè)緣5～10 mm可能損傷掌淺弓。在該改良術(shù)式的設(shè)計(jì)中，由于使用半開放槽管套管可以將正中神經(jīng)置于槽管背面加以保護(hù)，槽管開口則朝向腕橫韌帶深面，沿槽管置入內(nèi)鏡,分辨腕橫韌帶遠(yuǎn)、近側(cè)緣后,用微型推刀在視頻監(jiān)視下自韌帶近端向遠(yuǎn)端推進(jìn)切割，安全性和有效性均得以較充分地保障，而操作過程則較為簡單。見封2圖3～6。如果腕橫韌帶切開徹底、腕管松解完全,鏡下即可見脂肪球和手內(nèi)肌,插入剝離器能感覺到腕管容積明顯增加,原手術(shù)通道的狹窄感消失。如果腕管松解不完全,可見腕橫韌帶呈“V”形槽狀缺損,應(yīng)再次切割直至完全松解。經(jīng)同一切口略剪開前臂筋膜松解正中神經(jīng)。使用探鉤探查確認(rèn)腕橫韌帶已徹底切開，則退出器械，3-0絲線單純縫合皮膚切口，術(shù)區(qū)加壓包扎。單側(cè)手術(shù)耗時(shí)約10 min，術(shù)后制動(dòng)24～48 h。常規(guī)應(yīng)用抗生素圍術(shù)期預(yù)防感染3 d，術(shù)后12～14 d傷口拆線。(2)傳統(tǒng)切開手術(shù)：在手掌中部沿魚際紋向近側(cè)做弧形切口,至腕橫紋向尺側(cè)偏斜,止于前臂遠(yuǎn)端,然后切開皮下組織、掌腱膜,于正中神經(jīng)尺側(cè)切開前臂筋膜和腕橫韌帶進(jìn)行神經(jīng)松解。充分止血后，關(guān)閉傷口。術(shù)區(qū)加壓包扎，常規(guī)應(yīng)用抗生素圍術(shù)期預(yù)防感染3 d，術(shù)后12～14 d傷口拆線。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

表1 術(shù)后兩組療效觀察情況(側(cè)，n=25)

1.4療效判斷指標(biāo) (1)kelly評分[7]；(2)兩點(diǎn)分辨覺：由于示指末節(jié)最為敏感，而且受尺神經(jīng)以及橈神經(jīng)的影響較小，為正中神經(jīng)的絕對支配區(qū)，所以選擇示指指腹兩點(diǎn)分辨覺為代表[8]。術(shù)后6個(gè)月檢測對比；(3)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間等。

2 結(jié) 果

術(shù)后均隨訪12個(gè)月，結(jié)果見表1。在kelly評分和兩點(diǎn)分辨覺改善等反映療效的指標(biāo)上，術(shù)后兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。而在并發(fā)癥(瘢痕痛)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間等反映手術(shù)創(chuàng)傷程度的指標(biāo)上，改良微創(chuàng)組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)切開組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。

3 討 論

內(nèi)窺鏡微創(chuàng)減壓術(shù)治療CTS的優(yōu)勢在于術(shù)中僅切斷腕管內(nèi)腕橫韌帶，保留了完整的淺筋膜和脂肪組織，可加快術(shù)后握力恢復(fù)，減少瘢痕觸痛等，更早恢復(fù)工作[9]。現(xiàn)有的微創(chuàng)術(shù)式主要分為單切口和雙切口法兩類，奧津一郎等[10]應(yīng)用USE(universal subcutaneous endoscope)系統(tǒng)單切口法治療腕管綜合征，力求創(chuàng)傷最小、最安全,該系統(tǒng)由透明閉鎖外套管和30°斜視內(nèi)鏡組成，術(shù)中透過透明外套管在內(nèi)鏡直視下在腕管內(nèi)用鉤刀或改良方法于腕管外用推刀徹底切斷腕橫韌帶達(dá)到腕管開放減壓的目的，在18年中進(jìn)行了5880例腕管綜合征的治療，經(jīng)過最少6個(gè)月、平均2.4年的隨訪，近90%的患者在術(shù)后24周痛、觸覺恢復(fù)正常，并發(fā)癥的發(fā)生率為0.34%。

作者在以前研究和應(yīng)用的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步改良了具體的內(nèi)窺鏡微創(chuàng)術(shù)式，采用取腕部單切口、內(nèi)窺鏡引導(dǎo)、半開放型槽管保護(hù)下微型推刀切開腕橫韌帶、松解正中神經(jīng)的方法治療特發(fā)性CTS，同樣可以達(dá)到最小的創(chuàng)傷和最安全有效的結(jié)果，而且對手術(shù)器械要求更簡單、操作更直觀簡捷。本組25例接受改良術(shù)治療的患者無1例手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。此法有以下特點(diǎn):經(jīng)單個(gè)小切口可直接潛行剝離出位于腕橫韌帶下、指屈肌腱上、環(huán)指兩側(cè)縱軸線之間，與第4掌骨縱軸基本重疊的手術(shù)通道,而此空間無重要血管、神經(jīng)通過，半開放槽管套管置入通道中可以將正中神經(jīng)遮擋保護(hù)在槽管之下，完全避免了切開腕橫韌帶時(shí)將其誤傷并能進(jìn)一步校正和鎖定手術(shù)操作空間，內(nèi)鏡尾隨微型推刀從同一方向進(jìn)入操作空間，能隨時(shí)看到推刀的任何操作,進(jìn)一步減少操作的盲目性。熟練者可以在視頻監(jiān)視下一次性插入推刀徹底切開腕橫韌帶,避免器械反復(fù)多次插入腕管可能對組織造成的創(chuàng)傷。該方法使用時(shí)應(yīng)注意:在手術(shù)過程中準(zhǔn)確定位是手術(shù)成功的關(guān)鍵,要熟練掌握內(nèi)鏡的使用技巧,能在鏡下準(zhǔn)確識(shí)別腕橫韌帶并果斷迅速地切開減壓，半開放槽管套管置入手術(shù)通道后要相對固定以切實(shí)保護(hù)正中神經(jīng)。

本研究通過前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)比較了改良微創(chuàng)術(shù)和傳統(tǒng)切開術(shù)式，以評估改良內(nèi)窺鏡微創(chuàng)切開腕管減壓治療腕管綜合征的可行性及微創(chuàng)性。兩種術(shù)式的療效優(yōu)良率和兩點(diǎn)分辨覺的改善相當(dāng)，但改良內(nèi)窺鏡微創(chuàng)治療組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、瘢痕痛等方面均明顯少于傳統(tǒng)切開組，說明改良微創(chuàng)術(shù)式創(chuàng)傷小、更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。今后還將擴(kuò)大治療樣本，并將該法推廣到中、重度腕管綜合征手術(shù)治療中，作進(jìn)一步臨床研究。

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