無痛胃腸鏡術(shù)后不同年齡患者蘇醒與認(rèn)知恢復(fù)調(diào)查

尹芹芹，高勤，陳斌，萬勇，楊小霖

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，四川 南充 637000)

無痛胃腸鏡術(shù)后不同年齡患者蘇醒與認(rèn)知恢復(fù)調(diào)查

尹芹芹，高勤，陳斌，萬勇，楊小霖

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，四川 南充 637000)

目的:研究不同年齡患者接受門診無痛電子胃腸鏡術(shù)后麻醉蘇醒和認(rèn)知功能恢復(fù)情況。方法:門診無痛電子胃鏡檢查的青、中、老年患者接受術(shù)前及術(shù)后1 h內(nèi)每15 min簡明精神狀態(tài)評(píng)分(minimal mental status examination，MMSE)，計(jì)算出術(shù)后認(rèn)知恢復(fù)程度百分比，并記錄蘇醒過程。結(jié)果:老年組的完全蘇醒時(shí)間為(12.7±4.3)min，明顯比青、中年組長(9.3±4.1)min，(9.8±3.6)min。術(shù)后15 min、30 min、45 min和60 min老年組的MMSE分值分別為術(shù)前基線的75.29%、77.19%、86.31%、92.40%，均明顯低于青年組和中年組(85.23%、92.95%、98.99%、99.66%和86.82%、92.23%、97.64%、99.32%)。術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)時(shí)間明顯長于蘇醒時(shí)間。結(jié)論:門診無痛胃鏡患者術(shù)后的麻醉蘇醒比認(rèn)知功能恢復(fù)快，老年患者的認(rèn)知恢復(fù)和蘇醒均明顯慢于中、青年患者，但并無嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙發(fā)生。提示對(duì)門診患者，尤其是老年患者應(yīng)該給予更長時(shí)間的觀察。

認(rèn)知;蘇醒;年齡;胃腸鏡;麻醉

門診無痛胃腸鏡患者的認(rèn)知功能恢復(fù)情況很少被麻醉醫(yī)師系統(tǒng)評(píng)估。文獻(xiàn)資料表明，大手術(shù)后認(rèn)知障礙可能持續(xù)幾小時(shí)甚至持續(xù)數(shù)月，且尤其好發(fā)于老年患者［1］，而針對(duì)門診短小手術(shù)麻醉后的蘇醒于認(rèn)知恢復(fù)情況研究相對(duì)較少。由于門診患者清醒后即可離院，因此其認(rèn)知功能恢復(fù)情況不僅涉及到人身安全，也可能對(duì)工作、學(xué)習(xí)和生活帶來影響，尤其是精密操作和復(fù)雜腦力勞動(dòng)等。本研究主要考察門診無痛胃鏡患者麻醉蘇醒情況和認(rèn)知恢復(fù)情況，并觀察青、中、老年患者間有無差異。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

納入18歲以上行無痛胃鏡的門診患者，如有以下情況予以排除:嚴(yán)重的腎功能損害、心肺疾病、精神障礙、糖尿病、最近經(jīng)常使用鎮(zhèn)靜催眠類藥物或者抗抑郁藥物、酒精濫用、妊娠或哺乳期婦女、術(shù)中使用阿托品、麻黃素等藥物;術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥(SpO2＜90%)、心動(dòng)過緩(HR＜50 bpm)、或低血壓(MAP＜50)者。按照年齡，將患者分為三組:青年組18～34歲、中年組35～59歲、老年組60歲及以上。

1.2 胃腸鏡麻醉操作

所有患者均建立靜脈通道，并用簡易精神狀態(tài)量表(minimal mental status examination，MMSE)測(cè)量術(shù)前認(rèn)知狀態(tài)，記錄所測(cè)分值并定為基線［2］。術(shù)中及術(shù)后觀察期間接受脈搏血氧飽和度(SaO2)、心率(HR)、無創(chuàng)平均動(dòng)脈壓(MAP)監(jiān)測(cè)并經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧。操作前，靜脈注射芬太尼0.4 μg/kg，并以5 mg/s的速度，按照1 mg/kg的劑量推注異丙酚(Propofol)，至鎮(zhèn)靜深度能夠滿足操作需要(睫毛反射消失，Ramsay鎮(zhèn)靜分級(jí)達(dá)4級(jí))，視術(shù)中刺激強(qiáng)弱追加異丙酚(劑量0.2～0.3 mg/kg)。如出現(xiàn)血壓波動(dòng)超過30%或心動(dòng)過緩則退出本研究，并對(duì)癥處理。

1.3 觀察項(xiàng)目

術(shù)后患者立即進(jìn)入安靜的恢復(fù)室，由一名經(jīng)過初步培訓(xùn)的、不知用藥和操作情況的人員觀察意識(shí)恢復(fù)和認(rèn)知恢復(fù)過程。記錄睜眼時(shí)間、能完成指令的時(shí)間和完全蘇醒時(shí)間(Aldrete意識(shí)恢復(fù)評(píng)分達(dá)9分視為完全蘇醒)［3］。術(shù)后1 h內(nèi)，每15 min進(jìn)行簡明精神狀態(tài)評(píng)分，并計(jì)算出此分值占術(shù)前基線值的百分比，即認(rèn)識(shí)恢復(fù)程度百分比［4］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用卡方檢驗(yàn)各組的性別、文化程度構(gòu)成比、術(shù)前心率、平均動(dòng)脈壓和血氧飽和度有無差異。睜眼時(shí)間、完成指令時(shí)間和完全蘇醒時(shí)間采用SNK檢驗(yàn)判定組間有無顯著差異。采用兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析檢驗(yàn)不同年齡組在不同時(shí)間的MMSE分值(認(rèn)識(shí)恢復(fù)程度百分比)是否有差異［4］。根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果計(jì)算樣本量，共需180例，每組60例。

2 結(jié)果

2.1 各年齡組患者的構(gòu)成情況

納入患者192例，因未留院滿60 min丟失2例，不能配合評(píng)分檢查脫失4例，資料丟失4例，共182例完成調(diào)查。其中青年組61例，中年組65例，老年組56例。具體各組的平均年齡、性別和文化程度構(gòu)成比、術(shù)前心率、血氧飽和度、血壓和操作時(shí)間之間，見表1。除文化程度構(gòu)成比各組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余均無顯著差異。

表1 各年齡組患者的構(gòu)成情況、術(shù)前生命體征及術(shù)中操作時(shí)間

2.2 麻醉蘇醒情況

麻醉蘇醒情況，見表2。睜眼時(shí)間、聽從指令時(shí)間和完全蘇醒時(shí)間青年組為(6.4±2.1)min，(8.6±2.3)min，(9.8±4.1)min;中年組為(6.8±2.1)min，(9.1±2.4)min，(9.3±3.6)min;老年組為(7.6±2.0)min，(11.6±3.2)min，(12.7±4.3)min。老年組的聽從指令時(shí)間和完全蘇醒時(shí)間與其他兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SNK檢驗(yàn)，P＜0.05)。

表2 意識(shí)恢復(fù)時(shí)程

2.3 認(rèn)知功能恢復(fù)情況

術(shù)后各時(shí)點(diǎn)認(rèn)知功能恢復(fù)程度情況，見表3。術(shù)后15 min、30 min、45 min、60 min青年組的認(rèn)知功能恢復(fù)程度分別為術(shù)前基線的85.23%、92.95%、98.99%、99.66%;中年組為86.82%、92.23%、97.64%、99.32%;老年組為75.29%、77.19%、86.31%、92.40%。術(shù)后15 min和30 min青、中年組內(nèi)的MMSE分值與術(shù)前基線分值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，老年組的認(rèn)知功能評(píng)分直到術(shù)后45 min仍然顯著低于術(shù)前基線。老年組在各個(gè)時(shí)點(diǎn)的認(rèn)知功能恢復(fù)程度與中、青年組均有顯著差異。

表3 各年齡組不同時(shí)點(diǎn)MMSE評(píng)分

3 討論

老年組的認(rèn)知功能恢復(fù)在術(shù)后各時(shí)點(diǎn)均與青年組和中年組有明顯差異，說明即便是短時(shí)的靜脈麻醉后，老年人的認(rèn)知功能恢復(fù)過程也比中、青年慢。提示老年患者接受門診短小手術(shù)操作和麻醉需要得到更多的關(guān)心，且留院觀察時(shí)間應(yīng)該適當(dāng)延長。

參考MMSE評(píng)分對(duì)癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)(文盲≦17;小學(xué)≦20;中學(xué)≦22;大學(xué)≦23)，老年組在術(shù)后1 h內(nèi)也無嚴(yán)重的認(rèn)知功能損害發(fā)生，說明門診短小手術(shù)操作麻醉后雖然老年人的認(rèn)知恢復(fù)較慢，但不會(huì)引起嚴(yán)重的術(shù)后認(rèn)知功能障礙。相對(duì)于文獻(xiàn)報(bào)道的大手術(shù)后高達(dá)34%的老年術(shù)后認(rèn)知功能障礙(post-operative cognitive dysfunction，POCD)發(fā)病率［1］，說明手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式和麻醉時(shí)間對(duì)POCD的發(fā)生的確有重要的影響。本研究的麻醉用藥(芬太尼和異丙酚)均為脂溶性較強(qiáng)的藥物，術(shù)中嚴(yán)格控制了血氧飽和度、平均動(dòng)脈壓等POCD的影響因素，也沒有使用阿托品、麻黃素等可能影響神經(jīng)功能的藥物，老年組患者的認(rèn)知功能恢復(fù)仍然較慢，證實(shí)年齡確是POCD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［5］。

通過每位患者不同時(shí)點(diǎn)的具體得分與術(shù)前基線值比較，考察每組內(nèi)認(rèn)識(shí)恢復(fù)和時(shí)程的關(guān)系，顯示短小手術(shù)麻醉后認(rèn)知功能恢復(fù)與意識(shí)蘇醒并不完全重疊。本研究中，無痛胃鏡后睜眼時(shí)間在5～6 min，完全蘇醒時(shí)間在10～12 min，這一結(jié)果符合該研究使用藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，也和其他相關(guān)研究報(bào)道的蘇醒時(shí)間一致。而完全蘇醒時(shí)的簡易精神狀態(tài)評(píng)分與術(shù)前基線比較有顯著差異，說明認(rèn)知功能還沒有完全恢復(fù)。基本恢復(fù)至術(shù)前的評(píng)分時(shí)間是在術(shù)后45～60 min，比蘇醒時(shí)間長半小時(shí)左右。這一結(jié)果也印證了Chung等的結(jié)論:即蘇醒時(shí)，患者雖然在主觀上“看似”已經(jīng)完全清醒，但認(rèn)知功能如語言即刻記憶、短程記憶、注意力、計(jì)算能力和閱讀理解能力仍然有部分欠缺，此時(shí)患者不應(yīng)從事復(fù)雜腦力勞動(dòng)或精密操作，避免做出重大決定［4］。

目前術(shù)后認(rèn)知功能的檢測(cè)缺乏敏感的工具?？紤]到問卷調(diào)查容易受測(cè)試者的主觀影響和受試者文化程度的影響，我們?cè)趪?yán)格控制術(shù)中各種影響因素的情況下，統(tǒng)一采用方便可靠的神經(jīng)功能檢測(cè)量表——簡易精神狀態(tài)評(píng)分(minimal mental status examination，MMSE)法，并由一位接受過初步訓(xùn)練的人員對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，排除不同測(cè)試者的主觀偏倚。它是最具影響的認(rèn)知缺損篩選工具之一，被選入診斷用檢查提綱(DIS)，WHO推薦的復(fù)合國際診斷用檢查(CIDl)，亦將之組合在內(nèi)。國內(nèi)有李格和張明園兩種中文修訂版本，本研究采用后者。由于本地區(qū)老年人口的教育程度受歷史和經(jīng)濟(jì)程度的影響，與其他兩組有差異，所以我們采用認(rèn)知恢復(fù)程度百分比，即術(shù)后測(cè)量值占術(shù)前基線的比例，來消除因基線可能存在的差異而造成的偏倚［2，5］。

本研究發(fā)現(xiàn)門診無痛胃鏡患者的認(rèn)知功能恢復(fù)過程比蘇醒過程;老年患者蘇醒和認(rèn)知功能恢復(fù)慢于中青年患者，但無嚴(yán)重的認(rèn)知功能損害。說明此類患者即使完全蘇醒后也應(yīng)該繼續(xù)留院觀察一段時(shí)間，對(duì)老年患者來說更應(yīng)如此。

［1］馮麗，田玉科，王鵬.老年病人術(shù)后認(rèn)知功能障礙的研究進(jìn)展［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2006，22(13):1589－1591

［2］張明園.精神科評(píng)定量表手冊(cè)［M］.第2版，湖南:湖南科技出版社，2003

［3］溫曉輝，歐陽葆怡，劉珺，等.全身麻醉術(shù)后患者恢復(fù)期的臨床評(píng)估分析［J］.中國老年學(xué)雜志，2004，24(6):523－524

［4］Chang AC，Solinger MC.Impact of flumazenil on recovery after out patient endoscopy:a placebo controlled trial［J］.Gastrointestinal Endoscopy，1999，49(5):573－579

［5］項(xiàng)潔，梁玲，耿德勒，等.徐州市社區(qū)老年人認(rèn)知障礙調(diào)查及影響因素分析［J］.徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，29(11):730－732

The investigation of awakening and cognitive recovery after endoscopy in outpatients

YIN Qin-qin，GAO Qin，CHEN Bin，WAN Yong，YANG Xiao-lin
(Department of Anesthesiology，the Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College 637000，Sichuan，China)

Objective:To determine whether there is age-differences of awaking and cognitive recovery after outpatient endoscopy.Methodsoutpatients undergoing endoscopy

minimal mental status examination(MMSE)preoperatively and every 15 min after the procedure within one hour.The post-anesthesia MMSE score value that account for the preoperative value was calculated，and used to evaluate the degree of cognitive recovery.The awakening process was assessed as eye opening time，cooperating time，and fully awake time(when Adlrete score≥9).ResultsThe fully awake time was significantly longer in the elderly group compared with the youth and middle-aged(12.7±4.3)min.vs.(9.3±4.1)min.and(9.8±3.6)min.Similarly，the percentage of post-operative MMSE score value was significantly lower in the elderly group(75.29%，77.19%，86.31%，and 92.40%)at every test point compared with the youth(85.23%，92.95%，98.99%，and 99.66%)and the middle-aged(86.82%，92.23%，97.64%，and 99.32%).The time needed for cognition to return to preoperative level was much longer than that of the fully awake.ConclusionAnesthesia emergency is earlier than the cognitive recovery.Awaking and cognitive recovery are slower in the elderly，yet no severe cognitive dysfunction is observed.

Cognitive recovery;Awakening;Age;Endoscpoy Anesthesia

1005-3697(2012)04-0351-04

R614.2

A

10.3969/j.issn.1005-3697.2012.04.013

四川省教育廳資助項(xiàng)目(07SG004－001)

2012-05-17

尹芹芹(1981－)，女，重慶合川人，碩士，住院醫(yī)師，主要從事臨床麻醉工作。E-mail:flo1981@163.com

時(shí)間:2012-7-80∶29

網(wǎng)絡(luò)出版地址:http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20120708.0029.201204.367_017.html