腹腔鏡下全直腸系膜切除經(jīng)肛門取出標(biāo)本的直腸癌根治術(shù)

韓方海 華立新 詹文華

傳統(tǒng)的腹部外科手術(shù)需要切開腹壁，經(jīng)腹前壁進(jìn)入腹腔，完成腹腔和盆腔手術(shù)。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，結(jié)直腸癌根治手術(shù)可以通過腹腔鏡技術(shù)和機(jī)械人技術(shù)來完成。與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)比較，微創(chuàng)外科技術(shù)可以減輕患者術(shù)后疼痛，縮短住院時(shí)間，縮小腹部切口，并且循證醫(yī)學(xué)一級(jí)證據(jù)表明腹腔鏡下結(jié)腸惡性腫瘤的根治手術(shù)可以獲得與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相同的近期療效，術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率和生存率相同[1]。但是，目前的微創(chuàng)技術(shù)，需要在腹部有多個(gè)戳孔，并且需要切開小的腹部切口，取出標(biāo)本和進(jìn)行一定的手術(shù)操作，因此有一定的切口感染和切口疝的發(fā)生率。近年，已經(jīng)陸續(xù)有經(jīng)人體的自然通路完成腹腔手術(shù)(natural orifice translumenal endoscopic surgery，NOTES)的報(bào)道，如經(jīng)口腔、陰道、肛門直腸和膀胱等[2-4]，可以避免切開感染和切口疝的發(fā)生，具有一定的美容效果。不過由于技術(shù)上尚未完全成熟，NOTES在結(jié)直腸癌根治手術(shù)上的應(yīng)用還存在有待解決的問題。作為NOTES的橋梁，經(jīng)自然通道取出標(biāo)本(natural orifice specimen extraction,NOSE)，是應(yīng)用傳統(tǒng)的腹腔鏡技術(shù)完成直腸癌根治性手術(shù)切除，經(jīng)自然通道取出標(biāo)本，即可不影響根治性，又可避免為了取出標(biāo)本切開腹壁切口，在技術(shù)上是可行和安全的[5]。以下介紹我們應(yīng)用全腹腔鏡下進(jìn)行結(jié)直腸癌根治性全直腸系膜切除，經(jīng)肛門取出標(biāo)本和經(jīng)肛門吻合的手術(shù)技術(shù)。

資料和方法

一、一般資料

在2011年3至7月，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科經(jīng)術(shù)前電子內(nèi)窺結(jié)腸鏡檢查，取病理活組織檢查證實(shí)12例直腸腺癌患者。肛門指診和結(jié)腸鏡確認(rèn)腫瘤下緣距離肛緣8 cm以內(nèi)8例，8 cm以上4例。腫瘤侵犯腸管范圍：≥1/2周的5例，<1/2周的7例。腫瘤最大直徑為2.5～6.0 cm，平均直徑為(4.6±1.7) cm。性別：男5例，女7例。年齡：32～78歲，平均年齡(61.2±7.5)歲，體重指數(shù)(body mass index,BMI)19.8～28.0 kg/m2。術(shù)前影像學(xué)評(píng)估無(wú)盆腔側(cè)壁淋巴結(jié)、肝臟以及肺部轉(zhuǎn)移。

二、手術(shù)操作過程

患者取截石位，雙下肢外展、抬高25°，臍下插入12 mm的Trocar，建立氣腹。手術(shù)過程分為：(1)腹腔操作：全直腸系膜切除(total mesorectal ectomy,TME)，主要在腹腔鏡下完成；(2)會(huì)陰部操作：主要經(jīng)肛門切斷直腸，經(jīng)肛門拖出標(biāo)本，荷包縫合，完成結(jié)腸直腸(肛管)吻合。按照腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)方法，右下腹部戳入12 mm的Trocar，平臍部水平右外側(cè)腹部戳入5 mm的Trocar，左下腹部象限戳入5 mm的Trocar。用超聲刀在直腸右側(cè)骶骨岬部位開始分離，切開直腸系膜右側(cè)，向右側(cè)進(jìn)入直腸系膜和盆腔臟層筋膜之間，注意保護(hù)右側(cè)下腹下神經(jīng)，向下方分離盆腔骶骨前間隙。在直腸固有筋膜和盆腔臟層筋膜間分離，沿左、右側(cè)盆側(cè)壁，左右腹下神經(jīng)和盆腔神經(jīng)叢內(nèi)側(cè)分離。向左側(cè)分離，透過薄層筋膜可見到左側(cè)輸尿管。沿直腸系膜表面筋膜向上分離到腸系膜下動(dòng)脈的根部，保護(hù)上腹部神經(jīng)叢。切開乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸外側(cè)腹膜，游離乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸，主要保護(hù)左側(cè)生殖血管和左側(cè)輸尿管。絡(luò)化腸系膜下動(dòng)脈根部，用大號(hào)或者超大號(hào)Hem-o-lock夾閉腸系膜下動(dòng)脈根部附近，并切斷。向左側(cè)分離結(jié)腸系膜內(nèi)的腸系膜下靜脈，用Hem-o-lock，切斷。切斷乙狀結(jié)腸動(dòng)脈主干，保留邊緣動(dòng)脈弓。在邊緣動(dòng)脈內(nèi)側(cè)2 cm左右部位，用超聲刀切斷乙狀結(jié)腸動(dòng)靜脈1～3分支，在擬切斷近端結(jié)腸部位，切斷邊緣動(dòng)脈，用腔鏡下切割縫合器切割、閉合近端結(jié)腸。切開直腸外側(cè)腹膜，游離、切斷直腸左右側(cè)韌帶。切開腹膜反折，沿著Denonvillier筋膜分離，充分游離直腸，可達(dá)到肛提肌平面。確定直腸下切緣，裸化直腸。

會(huì)陰部操作：充分?jǐn)U肛，經(jīng)肛門內(nèi)荷包封閉腫瘤下切緣直腸壁，經(jīng)盆腔或者經(jīng)肛門切斷直腸，用標(biāo)本袋保護(hù)保留的直腸和斷端，經(jīng)肛門拖出標(biāo)本(圖1)拖出近端結(jié)腸斷端，在肛緣附近，行荷包縫合，置入吻合器抵釘座、結(jié)扎，送回盆腔(圖2)。肛門內(nèi)置入擴(kuò)肛器，縫合固定，經(jīng)肛門用2-0 prolene線內(nèi)荷包縫合一周(圖3)，放入吻合器主體，結(jié)扎固定。建立氣腹，在腹腔鏡下完成結(jié)腸-直腸(肛管)吻合術(shù)。如果腫瘤位置在距離肛緣4 cm以內(nèi)，可以經(jīng)肛門確定腫瘤下切緣，切斷直腸遠(yuǎn)切緣，手工完成結(jié)腸-肛管吻合術(shù)。重建以后盆腔沖入生理鹽水，阻斷近端腸管，經(jīng)肛門進(jìn)行充氣實(shí)驗(yàn)，如果吻合口不完整，盆腔液體上有氣泡溢出。切除的標(biāo)本進(jìn)行肉眼評(píng)估直腸系膜完整性[6]和環(huán)周切緣[7]的情況(圖4)。

結(jié)果

12例均成功完成經(jīng)腹腔腹腔鏡下直腸癌根治性，直腸系膜切除經(jīng)肛門取出標(biāo)本，低位或者超低位吻合術(shù)，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開腹，下切緣均為陰性。其中低位吻合6例，超低位吻合6例；患者詳細(xì)臨床病理學(xué)情況(表1)。

討論

在過去20年里，微創(chuàng)外科技術(shù)在結(jié)直腸外科的應(yīng)用取得長(zhǎng)足的進(jìn)步，大的腹部切口逐漸被小的腹部切開所取代，不僅在術(shù)后康復(fù)和美容學(xué)上看到了微創(chuàng)外科所帶來的益處，在減小手術(shù)干擾、保持機(jī)體免疫和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、實(shí)現(xiàn)術(shù)后快速康復(fù)、減小患者心理壓力等方面都獲得益處。但目前，大多數(shù)腹腔鏡下結(jié)直腸切除需要腹部切開來完整的取出標(biāo)本，為確保手術(shù)操作過程不違背腫瘤學(xué)原則，需要在腹部切口至少4 cm以上的切口，所以仍有腹部切開感染和切口疝等并發(fā)癥。根據(jù)大宗病例統(tǒng)計(jì)，切口疝的發(fā)生率為0.5%～2.0%[8]。

為了進(jìn)一步減少微創(chuàng)外科對(duì)機(jī)體的影響，完全消除腹部切口，逐漸出現(xiàn)了NOTES。NOTES的主要手術(shù)入路有經(jīng)口(經(jīng)胃)、肛門(經(jīng)結(jié)腸/直腸)、尿道(經(jīng)膀胱)、經(jīng)陰道(后穹窿切開)等人體的自然腔道進(jìn)行闌尾切除、膽囊切除、胃切除以及結(jié)直腸切除等。在2002年，Gettman等[9]首例報(bào)道了在豬的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ腕w內(nèi)成功完成經(jīng)過陰道的腎臟切除術(shù)，Kalloo等[10]在2004年發(fā)表了經(jīng)胃的途徑進(jìn)入腹腔的經(jīng)驗(yàn)，然后在豬的體內(nèi)進(jìn)行多種診斷和技術(shù)操作，包括取組織活檢、管道結(jié)扎、膽囊切除、闌尾切除，脾臟切除，卵巢切除以及胃腸吻合等。在2006年Fukunaga等[11]在豬的體內(nèi)，把膀胱作為手術(shù)入路，進(jìn)行了NOTES手術(shù)。盡管應(yīng)用經(jīng)膀胱入路手術(shù)途徑和其他的NOTES可以成功進(jìn)行結(jié)直腸癌根治手術(shù)，但是目前尚存在諸多不利的因素，并且需要同時(shí)應(yīng)用腹腔鏡和內(nèi)窺鏡引導(dǎo)，才可以完成手術(shù)。所以盡管人們熱衷于NOTES手術(shù)，在人體內(nèi)僅限于經(jīng)胃的途徑切除闌尾和經(jīng)陰道途徑切除膽囊。而經(jīng)結(jié)直腸內(nèi)窺鏡途徑進(jìn)行結(jié)直腸癌根治手術(shù)，僅有少數(shù)報(bào)道，主要考慮腸道內(nèi)排泄物污染腹腔的可能性問題，經(jīng)結(jié)腸腔內(nèi)入路系統(tǒng)增加了感染的可能，影響了手術(shù)的安全性。2006年Breinstein經(jīng)陰道取標(biāo)本進(jìn)行乙狀結(jié)腸切除術(shù)，Wilson等[12]在2007年經(jīng)陰道取出標(biāo)本進(jìn)行右半結(jié)腸癌根治術(shù)，F(xiàn)ranklin應(yīng)用NOSE在體內(nèi)完成了右半結(jié)腸癌根治術(shù)和吻合。在2008年Lacy等[13]首次報(bào)道了經(jīng)陰道途徑根治性乙狀結(jié)腸癌根治手術(shù)，2008年Dozois等[14]描述了對(duì)遺傳性結(jié)直腸多發(fā)性息肉病合并癌變的患者，進(jìn)行了全結(jié)腸切除，經(jīng)陰道途徑取出標(biāo)本。以上這些技術(shù)的不足造成手術(shù)操作技術(shù)復(fù)雜，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，在腹腔內(nèi)開放腸管增加了腹腔內(nèi)膿腫和腫瘤擴(kuò)散的機(jī)會(huì)。盡管文獻(xiàn)上沒有報(bào)道，事實(shí)上經(jīng)陰道后穹窿切開，有時(shí)難以取出腫瘤比較大的標(biāo)本。所以，應(yīng)用NOTES技術(shù)在臨床上進(jìn)行直腸癌全系膜切除，低位(超低位)保肛手術(shù)尚存在許多有待解決的技術(shù)問題。TME手術(shù)是所有的直腸癌根治手術(shù)必須遵循的原則。臨床報(bào)道證實(shí)，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率為4%～28%，根治性切除約為50%[11]。傳統(tǒng)的經(jīng)直腸肛門途徑切除(或者肛門外翻遠(yuǎn)端直腸進(jìn)行肛門外吻合)[15]，如果腫瘤直徑較大，腸系膜肥厚，盆腔狹窄，有時(shí)難以經(jīng)傳統(tǒng)的經(jīng)直腸肛門途徑切除，并且有時(shí)難以準(zhǔn)確的確定和解剖直腸固有筋膜和Denonvillers筋膜，不能做到“W”或“U”型切除，遠(yuǎn)側(cè)殘留的直腸壁裸化不完全，荷包縫合不確實(shí)，手術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)率較高，沒有形成一個(gè)統(tǒng)一的外科操作規(guī)范。目前有嘗試經(jīng)肛門途徑在直腸壁上進(jìn)行腸切開，類似于經(jīng)胃的途徑進(jìn)行直腸癌根治手術(shù)的報(bào)道，由于增加了腸道內(nèi)糞便細(xì)菌污染腹腔的可能性，加之解剖部位和器械的限制，目前只是在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，豬的體內(nèi)和新鮮尸體上進(jìn)行。并且如果患者肥胖、腫瘤較大，盆腔狹小，腸系膜肥厚，腸系膜內(nèi)多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，僅僅通過NOSE途徑難以完成直腸癌根治手術(shù)。經(jīng)肛門途徑取出標(biāo)本，作為結(jié)直腸癌根治手術(shù)更小的微創(chuàng)技術(shù)。經(jīng)肛門途徑取出標(biāo)本和吻合，應(yīng)用腹腔鏡進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的TME手術(shù)，在TEM切斷遠(yuǎn)端腸管和荷包縫合，完成吻合，已經(jīng)有許多外科醫(yī)師介紹并證明在技術(shù)上和腫瘤學(xué)治療原則上的可行性[16-17]。在1993年Franklin等[18]報(bào)道了經(jīng)肛門取出標(biāo)本的直腸癌根治手術(shù)，避免了腹部切開取出標(biāo)本。在1994年Darzia等[19]首先報(bào)道了經(jīng)肛門途徑取出標(biāo)本，F(xiàn)ranklin等[20]報(bào)道對(duì)于左半結(jié)腸癌的患者，在腹腔鏡下成功的乙狀結(jié)腸切除，經(jīng)肛門途徑取出標(biāo)本可以獲得良好的腫瘤學(xué)療效。我們確信NOSE在全腹腔鏡技術(shù)和NOTES手術(shù)之間提供橋梁作用，對(duì)NOTES手術(shù)的開展奠定了基礎(chǔ)，提供了經(jīng)驗(yàn)，縮短了學(xué)習(xí)曲線。經(jīng)腹部小切口和經(jīng)肛門途徑取出標(biāo)本只是取出的途徑不同。本手術(shù)充分利用了直腸斷端的“必然”創(chuàng)傷,可以精準(zhǔn)確定直腸遠(yuǎn)切緣，可以免除部分或全部氣腹，可以經(jīng)腹和經(jīng)肛同步操作,可以借助硬的腹腔鏡器械，進(jìn)行手術(shù)入路和取出標(biāo)本聯(lián)合使用傳統(tǒng)的多個(gè)孔道腹腔鏡技術(shù)操作，經(jīng)過自然通道途徑取出標(biāo)本，使外科損傷最小化[21]。傳統(tǒng)的腹腔鏡外科技術(shù)，優(yōu)勢(shì)在于操作空間大，技術(shù)成熟，視野廣闊，可以準(zhǔn)確解剖直腸系膜和盆腔臟層和壁層筋膜，確保在腸系膜下動(dòng)脈根部結(jié)扎，阻斷腫瘤血供和靜脈回流，減少轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)。在應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)完成直腸癌游離切除后，切斷腫瘤下切緣經(jīng)肛門途徑取出標(biāo)本。輕柔擴(kuò)肛，可以使肛門直腸直徑在6 cm左右，可以順利的取出帶有直腸系膜的結(jié)直腸癌標(biāo)本，術(shù)后直腸肛門可以回縮到正常直徑，既有傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，又避免了腹部切口，在氣腹情況下，用超聲刀腹腔鏡下游離乙狀結(jié)腸的內(nèi)側(cè)和外側(cè)，游離脾曲，分離腸系膜下動(dòng)脈和靜脈，切斷左結(jié)腸動(dòng)靜脈和乙狀結(jié)腸動(dòng)Ⅰ～Ⅲ分支，切斷擬切斷部位的邊緣動(dòng)靜脈，應(yīng)用Endo.GIA橫行切斷近端結(jié)腸，按照盆腔臟層筋膜和直腸固有筋膜之間“神圣平面”向下方分離，沿著左右腹下神經(jīng)和盆腔神經(jīng)叢分離，切開腹膜反折部位，沿Denonvillier筋膜前面分離，裸化擬切斷的直腸部位，切斷并且閉合近端直腸，開放遠(yuǎn)端殘留的直腸。充分?jǐn)U肛的基礎(chǔ)上，放入保護(hù)袋，經(jīng)開放的遠(yuǎn)端直腸和肛門拖出標(biāo)本。近端結(jié)腸經(jīng)直腸殘端內(nèi)拖出，在肛門附近對(duì)結(jié)腸斷端上荷包鉗，放入吻合器的抵釘座，輕輕拖回盆腔，遠(yuǎn)端的直腸殘端經(jīng)肛門荷包縫合一周，完成結(jié)直腸吻合術(shù)。通暢的腹腔鏡下結(jié)直腸切除完成結(jié)直腸分離切除后，充分?jǐn)U張結(jié)直腸有一定的順從性和容量，可以順利取出比較大的標(biāo)本，包括肥厚的直腸系膜而不會(huì)撕裂直腸和損害肛門括約肌。我們應(yīng)用腹腔鏡成熟的技術(shù)，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)直腸癌根治性切除，經(jīng)開放的直腸殘端取出標(biāo)本，避免了為取出標(biāo)本在腹部切口。腹部需要置入4個(gè)Trocar部位，與傳統(tǒng)的腹腔鏡技術(shù)比較，美容效果良好，不增加手術(shù)并發(fā)癥。Laurent等[21]報(bào)道，應(yīng)用腹腔鏡低位直腸癌根治性術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率為15.5%，由于固定結(jié)直腸困難，分離盆腔困難，術(shù)中意外出血，閉合器和吻合失敗等，中轉(zhuǎn)率較高。我們充分利用了肛門直腸的“自然”路徑，應(yīng)用全腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行結(jié)直腸切除，經(jīng)肛門取出標(biāo)本在技術(shù)上是可行和安全的，為取出標(biāo)本的技術(shù)操作提供一個(gè)新的途徑，減少了腹部手術(shù)的并發(fā)癥，可以安全的取出標(biāo)本，不增加手術(shù)時(shí)間和技術(shù)難度，不增加手術(shù)費(fèi)用。作為傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)的改良，具有重要的臨床意義。但是由于經(jīng)肛門拖出標(biāo)本的直腸癌根治手術(shù)尚缺少大樣本隨機(jī)對(duì)照RCT研究，手術(shù)適應(yīng)癥目前控制在腫瘤早期、中期為主，未侵透直腸系膜，腫瘤直徑在5 cm以下者。但是在盆腔狹窄、腫瘤巨大、腸系膜肥厚，經(jīng)肛門途徑有時(shí)手術(shù)視野狹小和顯露不清楚，盡管目前有應(yīng)用經(jīng)肛門顯微切除(transanal endoscopic microsurgery,TEM)技術(shù)的報(bào)道[22]，還沒有一個(gè)專門的手術(shù)器械來完成擴(kuò)肛、取出標(biāo)本和遠(yuǎn)端縫合等。另外，在肛門附近對(duì)近端結(jié)腸斷端荷包縫合，有時(shí)腸系膜短，近端腸管游離不充分難以拖到肛管附近荷包縫合和置入吻合器抵錠座，存在一定技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)，還需要進(jìn)一步規(guī)范和改良。

表1 腹腔鏡輔助下12例NOSE手術(shù)的臨床及病理學(xué)資料

注：Nose為經(jīng)自然通道取出標(biāo)本

(本文圖1～4見光盤)

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