連續(xù)低效每日透析濾過治療尿毒癥并發(fā)透析性心包炎的臨床療效觀察

張巨發(fā)，朱燕妮

連續(xù)低效每日透析濾過治療尿毒癥并發(fā)透析性心包炎的臨床療效觀察

張巨發(fā)，朱燕妮

目的觀察連續(xù)低效每日透析濾過(SLEDD-f)治療尿毒癥并發(fā)透析性心包炎的臨床療效及治療并發(fā)癥。方法選取2007年3月—2010年12月在我院腎內(nèi)科住院及門診治療的尿毒癥并發(fā)透析性心包炎患者43例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組22例，行常規(guī)血液透析治療;觀察組21例，行SLEDD-f治療，SLEDD-f治療采用血液透析濾過機(jī)，在線血液濾過，單次治療時(shí)間均為8～12 h，隔日進(jìn)行1次。兩組患者治療時(shí)間均為4周，觀察時(shí)間為12周，比較兩組患者的療效及治療并發(fā)癥。結(jié)果治療4周時(shí)，對(duì)照組治愈0例，好轉(zhuǎn)2例，無效20例;觀察組治愈3例，好轉(zhuǎn)14例，無效4例，兩組療效間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=4．665，P＜0．05)。治療12周時(shí)，對(duì)照組治愈1例，好轉(zhuǎn)3例，無效18例;觀察組治愈2例，好轉(zhuǎn)12例，無效7例，兩組療效間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=3．036，P＜0．05)。對(duì)照組血液凈化治療期間發(fā)生低血壓16例次、透析器凝血7例次，并發(fā)癥發(fā)生率為8．7%(23/264);觀察組無低血壓及透析器凝血發(fā)生，出現(xiàn)輕微的低磷血癥和低鉀血癥5例次，并發(fā)癥發(fā)生率為2．0%(5/252)，兩組治療并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11．87，P＜0．01)。結(jié)論SLEDD-f治療尿毒癥并發(fā)透析性心包炎的療效較好，安全可靠，不需要特殊設(shè)備，值得臨床推廣。

血液透析;心包炎;連續(xù)低效每日透析濾過

心包炎是尿毒癥患者常見的并發(fā)癥之一，調(diào)查發(fā)現(xiàn)維持性血液透析患者心包炎的發(fā)生率為10%～15%，且出血性心包炎占尿毒癥患者死因的5．5%～6．0%［1］。尿毒癥并發(fā)心包炎分為尿毒癥心包炎和透析性心包炎兩類，尿毒癥心包炎經(jīng)加強(qiáng)透析治療后大多好轉(zhuǎn)，而透析性心包炎經(jīng)加強(qiáng)常規(guī)血液透析、減少肝素用量等治療后大多療效欠佳［1］。連續(xù)低效每日透析濾過(sustained low-efficiency daily diafiltration，SLEDD-f)是一種新型的治療方式，近年來其在臨床的應(yīng)用逐漸增多。我院采用SLEDD-f治療尿毒癥并發(fā)透析性心包炎，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 病例入選與排除標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn):尿毒癥維持性血液透析患者，且接受血液透析治療前心臟超聲檢查無心包積液，維持性透析3個(gè)月后出現(xiàn)心包積液，符合參考文獻(xiàn)［1］中透析性心包炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。尿毒癥的診斷參照第7版內(nèi)科學(xué)［2］。排除標(biāo)準(zhǔn):患者合并結(jié)核、腫瘤、甲狀腺功能減退。

1．2 一般資料2007年3月—2010年12月在我院腎內(nèi)科住院及門診治療的符合上述入選標(biāo)準(zhǔn)的尿毒癥并發(fā)透析性心包炎患者43例，按照隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組及觀察組。對(duì)照組患者22例，其中男13例，女9例;平均年齡(66．8±12．5)歲;尿毒癥的原發(fā)病:良性小動(dòng)脈性腎硬化癥8例，慢性腎炎7例，糖尿病腎病5例，多囊腎1例，梗阻性腎病1例;透析齡4～73個(gè)月，平均(34．9±15．2)個(gè)月;超聲心動(dòng)圖診斷心包積液程度:輕度3例，中度18例，重度1例。觀察組患者21例，其中男11例，女10例;平均年齡(64．6±14．7)歲;尿毒癥的原發(fā)病:良性小動(dòng)脈性腎硬化癥7例，慢性腎炎7例，糖尿病腎病5例，多囊腎1例，尿酸性腎病1例;透析齡5～67個(gè)月，平均(32．4±13．7)個(gè)月;超聲心動(dòng)圖診斷心包積液程度:輕度2例，中度17例，重度2例。兩組患者的性別構(gòu)成比、年齡、原發(fā)病構(gòu)成比、透析齡間具有均衡性。

1．3 治療方法

1．3 ．1 對(duì)照組對(duì)照組患者在藥物治療(生血、補(bǔ)鈣等)的基礎(chǔ)上行常規(guī)血液透析治療，每周血液透析3次，4 h/次，4周為1個(gè)療程。采用金寶AK95S血液透析機(jī)，應(yīng)用聚砜膜透析器及碳酸氫鹽透析液，血流量200～250 ml/min，透析液流量500 ml/min，均采用低分子肝素或無肝素抗凝。所有患者兩次透析期間體質(zhì)量增長(zhǎng)應(yīng)不超過干體質(zhì)量的5%，且每次透析超濾量設(shè)定為患者上機(jī)前體質(zhì)量與干體質(zhì)量的差值，1 000～4 000 ml/次。

1．3 ．2 觀察組觀察組患者行SLEDD-f治療。采用瑞典金寶AK200 Ultra S血液透析濾過機(jī)，使用金寶Ployflux 14S高通量透析器，血流量150～200ml/min，透析液流量200～300 ml/min，同時(shí)在線血液濾過，采用后置換方式，置換液流量2 000 ml/h，單次治療時(shí)間為8～12 h，采用低分子肝素或無肝素抗凝。4周為1個(gè)療程。與對(duì)照組相同，所有患者限制飲水控制體質(zhì)量增加，且每次透析超濾量設(shè)定為患者上機(jī)前體質(zhì)量與干體質(zhì)量的差值，1 000～4 000 ml/次。SLEDD-f治療隔日進(jìn)行1次。若患者超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)心包積液消失，則停止SLEDD-f治療，改為常規(guī)血液透析治療。

1．4 觀察指標(biāo)(1)觀察兩組患者血液凈化治療4、12周時(shí)的療效;(2)觀察兩組患者血液凈化期間電解質(zhì)變化，根據(jù)情況適當(dāng)調(diào)整藥物，每周復(fù)查超聲心動(dòng)圖了解心包積液量的變化;(3)觀察兩組患者的治療并發(fā)癥。

1．5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)治愈:超聲心動(dòng)圖檢查示心包積液消失以及心臟不適癥狀消失;好轉(zhuǎn):患者心臟不適癥狀減輕，超聲心動(dòng)圖檢查示心包積液量減少;無效:患者血液凈化治療4周后臨床癥狀無緩解，超聲心動(dòng)圖檢查示心包積液無減輕或加重。

1．6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS 17．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料以例數(shù)表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn);兩組間均值的比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者的療效比較血液凈化治療4周時(shí)，兩組患者的療效間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=3．036，P＜0．05);治療12周時(shí)兩組患者的療效間差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=4．665，P＜0．05，見表1)。

2．2 治療后兩組患者心包積液程度比較血液凈化前兩組患者心包積液程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=0．681，P＞0．05)。治療4周后兩組患者的心包積液程度間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=3．880，P＜0．05，見表2)。觀察組有1例患者治療2周后心包積液消失，2例患者治療3周后心包積液消失，停止SLEDD-f治療;12周后觀察組患者心包積液量無明顯改變，對(duì)照組有4例患者心包積液有增加。

表1 兩組患者的療效比較Table 1 Comparison of clinical effect between two groups

表2 治療后兩組患者心包積液程度比較Table 2 Comparison of hydropericardium degree after treatment between two groups

2．3 兩組肝素用量比較對(duì)照組患者行常規(guī)血液透析治療，低分子肝素使用總量(2 545±305)U/次，平均每小時(shí)使用肝素(636±76)U。觀察組SLEDD-f治療總次數(shù)252例次，人均12次，每次治療時(shí)間平均為9．3 h，低分子肝素用量(5 479±495)U/次，與對(duì)照組比較，低分子肝素使用總量增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=23．51，P＜0．01);平均每小時(shí)使用肝素(515±57)U，與對(duì)照組比較，單位時(shí)間肝素使用量減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5．81，P＜0．01)。

2．4 兩組患者治療并發(fā)癥比較對(duì)照組血液凈化后發(fā)生低血壓16例次、透析器凝血7例次，并發(fā)癥發(fā)生率為8．7%(23/264)。觀察組患者無低血壓及透析器凝血的發(fā)生，血液凈化期間及血液凈化后發(fā)生5次輕微的低磷血癥和低鉀血癥，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，并發(fā)癥發(fā)生率為2．0%(5/252)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11．87，P＜0．01)。

3 討論

尿毒癥并發(fā)心包炎比較常見，多為透析性心包炎。透析性心包炎在血液透析后發(fā)生，其病因可能與透析不充分、病毒感染、結(jié)核病、血小板功能和凝血功能障礙等有關(guān)，透析時(shí)使用肝素也加重出血傾向，更易出現(xiàn)血性心包炎。既往的尿毒癥并發(fā)心包炎的治療多強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)脫水以及減少肝素的用量。有學(xué)者主張行連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)，CRRT有較多優(yōu)點(diǎn)，如血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定、溶質(zhì)及水分清除率高、可提供營(yíng)養(yǎng)支持等。然而CRRT自身的缺陷限制了其臨床應(yīng)用，如CRRT需要特殊的機(jī)器、需要使用大量的抗凝劑、需要頻繁配制及更換置換液、單次治療時(shí)間長(zhǎng)、患者耐受性差、治療費(fèi)用高等。常規(guī)血液透析加強(qiáng)脫水容易導(dǎo)致患者發(fā)生低血壓，并且過多強(qiáng)調(diào)減少肝素的用量還容易導(dǎo)致透析器凝血，所以單純加強(qiáng)透析脫水以及減少肝素使用量治療透析性心包炎的療效均不理想。

近年來出現(xiàn)的SLEDD-f是一種新型血液凈化治療方式，其臨床應(yīng)用逐漸增多。連續(xù)低效每日透析(SLEDD)/SLEDD-f是指利用間歇性血液透析的機(jī)器，降低血流速度和透析液流量，延長(zhǎng)透析時(shí)間的一種治療方式，透析液流量100～300 ml/min，血流量100～200 ml/min，透析時(shí)間8～24 h，機(jī)器要有容量控制器，并能聯(lián)機(jī)產(chǎn)生碳酸氫鹽透析液［2］。本研究結(jié)果表明，SLEDD-f治療尿毒癥并發(fā)透析性心包炎的療效優(yōu)于常規(guī)血液透析，并發(fā)癥少，且治療12周后患者心包積液不容易復(fù)發(fā)，療效可靠。SLEDD-f治療原理:SLEDD-f結(jié)合了間歇性血液透析與CRRT的一些優(yōu)點(diǎn)，如與常規(guī)血液透析相比，其血流速度與透析液流速更低，清除溶質(zhì)和水分相對(duì)緩慢且連續(xù)進(jìn)行，可使患者血液中毒素濃度下降更緩慢，細(xì)胞內(nèi)外溶質(zhì)交換有更多時(shí)間達(dá)到平衡，避免了常規(guī)透析常見的失衡綜合征等［3-5］。同時(shí)透析時(shí)間延長(zhǎng)，單位時(shí)間內(nèi)超濾量減小，患者外周血管再充盈充分，減少了血液凈化過程中低血壓的發(fā)生，另外SLEDD-f還能提供營(yíng)養(yǎng)支持。與CRRT相比，SLEDD-f采用聯(lián)機(jī)產(chǎn)生置換液，不需要護(hù)士配置及更換大量置換液，減少了護(hù)理工作量，同時(shí)也減少了費(fèi)用，并且SLEDD-f治療時(shí)間較CRRT短，抗凝劑用量也較CRRT少，減少了出血風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)心包積液的影響［3-5］。SLEDD-f技術(shù)的缺陷主要是容易出現(xiàn)輕度低磷血癥及低鉀血癥［6］，主要是因?yàn)橥肝鲆褐胁缓?，并且鉀濃度低，因此在進(jìn)行SLEDD-f治療時(shí)需密切監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)水平并予以糾正。本研究觀察了SLEDD-f在尿毒癥并發(fā)透析性心包炎患者中的應(yīng)用，同時(shí)國(guó)外學(xué)者也觀察到SLEDD-f在藥物中毒方面也能發(fā)揮較好的療效，SLEDD-f有效地救治了丙戊酸鈉過量的患者，且該治療能有效防止常規(guī)血液凈化方式治療后藥物的反彈［7］。

綜上所述，SLEDD-f能有效緩解尿毒癥并發(fā)透析性心包炎患者的心包積液，治療安全，并發(fā)癥少，且治療不需要特殊的設(shè)備，適合基層醫(yī)院開展。

1 黎磊石，劉志紅．中國(guó)腎臟病學(xué)［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:1488-1510．

2 陸再英，鐘南山．內(nèi)科學(xué)［M］．7版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:549-558．

3 季大璽，龔德華．低效延長(zhǎng)每日透析(SLEDD)的應(yīng)用［R］．中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)第六次全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議專題報(bào)告，2002:180-181．

4 Marshall MR，Ma T，Galler D，et al．Sustainedlow-efficiencydailydiafiltration(SLEDD-f)for critically ill patients requiring renal replacement therapy:towards an adequate therapy［J］．Nephrol Dial Transplant，2004，19(4):877-884．

5 Birne R，Branco P，Marcelino P，et al．A comparative study of cardiovascular tolerability with slow extended dialysis versus continuous haemodiafiltration in the critical patient［J］．Port J Nephrol Hypert，2009，23(4):323-330．

6 程斌，龔園其，詹亞琨，等．短時(shí)連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過對(duì)重癥急性胰腺炎并急性肺損傷的治療研究［J］．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13(8):2664．

7 Khan E，Huggan P，Celi L，et al．Sustained low-efficiency dialysis with filtration(SLEDD-f)in the management of acute sodium valproate intoxication［J］．Hemodial Int，2008，12(2):211-214．

Effect of Sustained Low-efficiency Daily Diafiltration in Patients with Hemodialysis Pericarditis

ZHANG Ju-fa，ZHU Yan-ni．Department of Renal Medicine，the First People's Hospital Affiliated to Yangtze University，Jingzhou 434002，China

ObjectiveTo investigate effect and safety of sustained low-efficiency daily diafiltration(SLEDD-f)in patients with hemodialysis cardipericarditis．MethodsForty-three patients with hemodialysis cardipericarditis admitted from March 2007 to December 2010 were divided randomly into groups study(n=21)and control(n=22)．Control group treated with conventional hemodialysis，study group with SLEDD-f using hemodiafiltration machine，online，8～12 h/once，every other day．Treatment lasted 4 weeks，observation 12 weeks．The effects and complications were compared.ResultsIn weeks 4 of treatment，0 case was cured，2 improved，20 without effectiveness in control group;3，14，4，respectively，in study group，the difference was significant(u=4．665，P＜0．05)．And in weeks 12，1，3，18，respectively，in control group;2，12，7，respectively，in study group(u=3．036，P＜0．05)．During hemodialysis，hypotension occurred 16 times，dialyzer blood clotting 7 times and incidence of complications was 8．7%(23/264)in control group;No hypotension or dialyzer blood clotting occurred，slight hypophosphatemia and hypokalemia 5 times，complication incidence was 2．0%(5/252)，the difference was significant(χ2=11．87，P＜0．01)．ConclusionSLEDD-f in treatment of hemodialysis cardipericarditis patients is safe and effective．

Hemodialysis;Cardipericarditis;Sustained low-efficiency daily diafiltration(SLEDD-f)

R 692．5

B

1007-9572(2012)12-4133-03

10．3969/j．issn．1007-9572．2012．12．066

434002湖北省荊州市，長(zhǎng)江大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科

2012-05-21;

2012-10-16)

(本文編輯:王俊懿)