運(yùn)用計(jì)劃行為理論探討高血壓患者遵醫(yī)服藥行為的影響因素

萬(wàn)瑩， 徐紅， 趙瑾珠， 任書(shū)華， 周濤， 孫奕

高血壓是最常見(jiàn)的心血管疾病，也是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題，據(jù)專家估算，我國(guó)高血壓現(xiàn)患人數(shù)已超過(guò)1億，每年新發(fā)150萬(wàn)腦卒中、75萬(wàn)冠心病患者［1］。隨著降壓藥的更新?lián)Q代，現(xiàn)有的降壓藥能使90%以上的高血壓病人血壓控制在正常水平［2］。然而，有研究表明，在高血壓病人中，只有28.2%正在堅(jiān)持服用降壓藥，僅有8.1%的人血壓得到了控制（＜140／90 mm Hg）［3］。本研究采用計(jì)劃行為理論（Theory of planned behavior，TPB）來(lái)探討高血壓患者遵醫(yī)服藥行為的影響因素。計(jì)劃行為理論是由理性行為理論（TRA）發(fā)展而來(lái)的，用于預(yù)測(cè)行為意向、分析影響行為的因素，并試圖解釋人類決策過(guò)程的社會(huì)認(rèn)知理論［4］。計(jì)劃行為理論認(rèn)為，行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺(jué)行為控制共同預(yù)測(cè)行為意向，行為意向直接預(yù)測(cè)行為，其中知覺(jué)行為控制也可能直接影響行為［5］。本研究旨在對(duì)計(jì)劃行為理論各維度的相互關(guān)系進(jìn)行探討，為選擇提高高血壓控制率的有效干預(yù)措施提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本次研究對(duì)象為在湖北省武漢社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診或測(cè)量血壓的高血壓患者。

1.2 研究?jī)?nèi)容和問(wèn)卷設(shè)計(jì)

本研究根據(jù)計(jì)劃行為理論設(shè)計(jì)問(wèn)卷，在預(yù)調(diào)查的基礎(chǔ)上對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行了修改，最終問(wèn)卷主要由以下幾個(gè)部分構(gòu)成：①一般情況，主要由人口學(xué)特征、是否患有高血壓相關(guān)疾病、患病年限、服降壓藥年限等幾個(gè)問(wèn)題組成；②反映高血壓患者遵醫(yī)行為的計(jì)劃行為理論的各維度共12個(gè)問(wèn)題。詳見(jiàn)表1。反映遵醫(yī)服藥行為的2個(gè)條目的被選擇項(xiàng)為4分類，其余計(jì)劃行為理論各維度的被擇選項(xiàng)都為5分類，按照越有利于最終行為賦值越高的原則，最低賦值為1分，最高賦值為5分或者4分。

表1 調(diào)查問(wèn)卷中計(jì)劃行為理論各維度條目構(gòu)成

2011年4月，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的4位調(diào)查員對(duì)200名中老年高血壓患者進(jìn)行了預(yù)調(diào)查。2011年8月進(jìn)行正式調(diào)查，由統(tǒng)一培訓(xùn)的15位調(diào)查員采取方便抽樣方法，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心前來(lái)就診或測(cè)量血壓的高血壓患者作為調(diào)查對(duì)象，一對(duì)一的指導(dǎo)被調(diào)查者填寫(xiě)問(wèn)卷。本次采用匿名調(diào)查方法，所有的被調(diào)查者都是在知情同意情況下自愿接受調(diào)查的。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

將收集到的問(wèn)卷用Epidata 3.0建庫(kù)并進(jìn)行雙錄入核查。用SAS 9.2計(jì)算均數(shù)、頻數(shù)和構(gòu)成比等指標(biāo)，對(duì)人口學(xué)特征等一般情況進(jìn)行描述分析。利用結(jié)構(gòu)方程分析探討計(jì)劃行為理論模型中各維度之間的相互關(guān)系，擬合過(guò)程中的缺失值用中位數(shù)填補(bǔ)法填補(bǔ)。結(jié)構(gòu)方程將因子分析的思想引入路徑分析，能理清各個(gè)維度對(duì)行為和行為意向的直接和間接影響［6］。在結(jié)構(gòu)方程中，一個(gè)潛變量即一個(gè)維度，由若干個(gè)問(wèn)題（調(diào)查條目）生成。每條連接潛變量的路徑上方都有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的路徑系數(shù)；每個(gè)內(nèi)生潛變量上方都有一個(gè)解釋率即確定系數(shù)（R2），表示其能被指向它的潛變量解釋多少。結(jié)構(gòu)方程擬合采用Amos 18.0軟件。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本次實(shí)際調(diào)查466例，有效問(wèn)卷448份，為提高被調(diào)查者的一致性，剔除年齡＞90歲和＜50歲的被調(diào)查者，實(shí)際納入分析問(wèn)卷共412份，其中男性188人，女性224人，平均年齡為66.3歲。11.3%的被調(diào)查者是大學(xué)及以上學(xué)歷，30.7%是高中學(xué)歷，29.9%是初中學(xué)歷，17.6%是小學(xué)學(xué)歷，10.6%未上過(guò)學(xué)；43.0%的被調(diào)查者BMI體質(zhì)量指數(shù)正常，4.4%偏瘦，32.5%超重，20.1%肥胖；被調(diào)查者平均服藥年限為8.9年，40.0%的被調(diào)查者服藥年限少于5年，26.2%的服藥年限為5～10年，19.9%的服藥年限為10～20年，13.8%的服藥年限≥20年；56.6%的被調(diào)查者同時(shí)患有糖尿病、高血脂、冠心病或腦卒中等慢性疾病。

2.2 遵醫(yī)服藥行為

在回答反映遵醫(yī)服藥行為的問(wèn)卷?xiàng)l目時(shí)，有60.7%的被調(diào)查者選擇“完全能做到按醫(yī)生要求的劑量、次數(shù)服藥”，19.7%的人選擇“基本能做到”，11.4%的人選擇“基本做不到”，8.3%的被調(diào)查者選擇“完全沒(méi)有做到遵醫(yī)服藥”；75.2%的被調(diào)查者“從沒(méi)有停過(guò)藥”，13.6%的被調(diào)查者“停過(guò)幾天藥”，8.8%的被調(diào)查者“停藥時(shí)間超過(guò)1個(gè)月”，2.4%被調(diào)查者“停藥時(shí)間超過(guò)半年”。

2.3 服藥行為影響因素

遵醫(yī)服藥行為的影響因素的結(jié)構(gòu)方程分析結(jié)果見(jiàn)圖1。圖1展示了5個(gè)維度之間的路徑圖，從圖1可見(jiàn)行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺(jué)行為控制3者之間存在兩兩相關(guān)關(guān)系（用雙箭頭線表示，線旁數(shù)據(jù)為相關(guān)系數(shù)）；行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺(jué)行為控制通過(guò)影響行為意向來(lái)間接影響行為，其中知覺(jué)行為控制可以直接影響行為。路徑上的數(shù)字是標(biāo)準(zhǔn)化的路徑系數(shù)，據(jù)此研究者可算出每個(gè)維度對(duì)行為的直接或者間接影響。見(jiàn)表2。

對(duì)遵醫(yī)服藥行為意向來(lái)說(shuō)，行為態(tài)度對(duì)其影響最大（0.42），其次是知覺(jué)行為控制（0.28）和主觀規(guī)范（0.27）。其中對(duì)行為態(tài)度這一潛變量影響最大的是“高血壓患者可以自己決定要不要停藥”，這說(shuō)明患者對(duì)待停藥的態(tài)度對(duì)形成遵醫(yī)服藥意向有很大影響。對(duì)遵醫(yī)服藥行為來(lái)說(shuō)，對(duì)其影響最大的因素是知覺(jué)行為控制（0.51），其次是行為意向（0.27）。在形成知覺(jué)行為控制潛變量的3個(gè)條目中“雖然每天服藥很麻煩，但我能堅(jiān)持做好”對(duì)感知行為控制的影響最大。這一條目反映的是患者對(duì)服藥行為的控制力，這說(shuō)明患者是否有堅(jiān)持服藥的控制力是促進(jìn)遵醫(yī)服藥行為的最重要因素。

圖1 高血壓患者遵醫(yī)服藥行為影響因素路徑圖

表2 各潛變量對(duì)服藥行為的影響情況

2.4 結(jié)構(gòu)方程模型的擬合

結(jié)構(gòu)方程擬合結(jié)果顯示，除少數(shù)指標(biāo)例如NFI＝0.881偏離評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（0.9）以外，其他擬合評(píng)價(jià)指標(biāo)值都較理想，其中RMSEA＝0.077，SRMR＝0.067，GFI＝0.939，IFI＝0.913，CFI（或RNI）＝0.911，這說(shuō)明模型擬合良好。圖1中所有的路徑系數(shù)都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺(jué)行為控制對(duì)行為意向的確定系數(shù)（R2）為0.61，說(shuō)明這3個(gè)維度可解釋行為意向的61%。整個(gè)計(jì)劃行為理論模式對(duì)遵醫(yī)服藥行為的確定系數(shù)（R2）達(dá)到了0.52，這說(shuō)明該模型可以解釋遵醫(yī)服藥行為的52%，擬合效果理想。

3 討論

3.1 本次研究較好地驗(yàn)證了初始假設(shè)

本研究試圖運(yùn)用計(jì)劃行為理論對(duì)社區(qū)中老年高血壓患者遵醫(yī)服藥行為意向和行為進(jìn)行解釋。經(jīng)結(jié)構(gòu)方程模型分析得出，整個(gè)模型對(duì)于服藥行為意向的解釋程度為61%，對(duì)于行為的解釋程度達(dá)到了52%。這說(shuō)明，將計(jì)劃行為理論運(yùn)用到社區(qū)中老年高血壓患者中預(yù)測(cè)遵醫(yī)服藥行為意向和行為是可行的，該理論較好地解釋了該人群遵醫(yī)服藥的行為意向和行為。此外，本次研究也發(fā)現(xiàn)，計(jì)劃行為理論中的態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺(jué)行為控制3者之間并非完全獨(dú)立的，而是存在著一定的聯(lián)系的?？赡苁沁@些維度的測(cè)量是基于共同的信念基礎(chǔ)所導(dǎo)致的［7］。

3.2 態(tài)度是影響社區(qū)中老年高血壓患者遵醫(yī)服藥行為意向的最重要因素

本次研究發(fā)現(xiàn)，行為態(tài)度是影響行為意向的最重要因素。主觀規(guī)范對(duì)行為意向的影響則相對(duì)較弱，可能與主觀規(guī)范的測(cè)量方式有關(guān)。許多研究者認(rèn)為，主觀規(guī)范之所以對(duì)行為意圖的預(yù)測(cè)價(jià)值較低，與主觀規(guī)范的概念化和操作化狹窄有關(guān)——計(jì)劃行為模型對(duì)規(guī)范的概念化未能涵蓋一些重要的社會(huì)影響，僅僅測(cè)量了社會(huì)壓力對(duì)行為決策的影響，本次調(diào)查問(wèn)卷也只測(cè)量了社會(huì)壓力中來(lái)自被調(diào)查者家人的壓力；知覺(jué)行為控制對(duì)于行為意向的影響相對(duì)較弱，可能與態(tài)度對(duì)行為意向影響相對(duì)較強(qiáng)有關(guān)。Armitage等［8］指出，在行為態(tài)度或者主觀規(guī)范對(duì)行為意向作用較強(qiáng)的情況下，知覺(jué)行為控制的作用會(huì)減弱。

3.3 知覺(jué)行為控制對(duì)社區(qū)中老年高血壓患者遵醫(yī)服藥行為的影響大于行為意向

本次研究結(jié)果顯示，知覺(jué)行為控制是影響行為的最重要因素，這可能與本次調(diào)查的對(duì)象有關(guān)。相關(guān)文獻(xiàn)研究結(jié)果表明，社會(huì)不同群體所擁有的社會(huì)資源和權(quán)力，及其在社會(huì)中融合程度的差異，導(dǎo)致不同群體的心理認(rèn)知和行為決策模式存在很大的差異。缺乏社會(huì)資源和權(quán)力的弱勢(shì)群體，其行為決策更依賴于行為控制的程度［9］，并且知覺(jué)行為控制對(duì)行為的影響較大時(shí)，會(huì)伴隨行為意向?qū)π袨榈挠绊戄^弱［10］。這說(shuō)明，對(duì)于50～90歲中老年人這樣的弱勢(shì)群體來(lái)說(shuō)，更多時(shí)候是知覺(jué)行為控制決定行為的發(fā)生而不是行為意向。

3.4 創(chuàng)新與不足之處

本研究首次將計(jì)劃行為理論運(yùn)用到我國(guó)社區(qū)高血壓患者中，探討了遵醫(yī)服降壓藥行為的影響因素。本研究的不足之處有：①本次調(diào)查可能存在選擇偏倚：主動(dòng)來(lái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診或測(cè)量血壓的中老年人可能具有較好的健康相關(guān)行為，那些很少來(lái)就診或測(cè)量血壓的患者可能會(huì)被漏掉，這些健康相關(guān)行為較差的患者也應(yīng)該屬于本研究的調(diào)查人群；②本研究調(diào)查對(duì)象年齡范圍在50～90歲之間，他們的理解能力較差，對(duì)部分問(wèn)卷?xiàng)l目的理解可能有偏差，存在信息偏移或不準(zhǔn)確的情況。

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