《社會(huì)流行病學(xué)》的發(fā)展和未來(lái)

李穎， 卞永橋， 劉穎， 譚亭， 賀加

《社會(huì)流行病學(xué)》（social epidemiology，SE）經(jīng)歷了萌芽期、衰退期和復(fù)興期的發(fā)展。自從19世紀(jì)初期（萌芽期），法國(guó)著名的社會(huì)學(xué)家迪爾凱姆［1］《自殺論》開始，社會(huì)流行病學(xué)作為一門學(xué)科就誕生了，但直到半個(gè)世紀(jì)前才被命名為《社會(huì)流行病學(xué)》［2］。在19世紀(jì)末期（社會(huì)流行病學(xué)衰退期），微生物理論（germ theory）開始流行，微生物被認(rèn)為是疾病的主要原因［3～5］。因此，社會(huì)因素對(duì)健康的作用就被忽略。隨著疾病譜的改變，人們認(rèn)為疾病與眾多因素有關(guān)，所謂的“病因網(wǎng)”就成為流行病學(xué)理論的主流［3，4］，現(xiàn)代流行病學(xué)就是基于該理論。隨著現(xiàn)代流行病學(xué)的發(fā)展，社會(huì)流行病學(xué)就一度被忽略。到20世紀(jì)80年代（復(fù)興期），社會(huì)因素對(duì)人群健康的影響重新開始受到重視，流行病學(xué)又恢復(fù)到以前的理論，關(guān)注社會(huì)條件對(duì)健康和疾病的影響［3，4］。近年來(lái)，社會(huì)流行病學(xué)在國(guó)際上已經(jīng)受到高度的重視。本文從社會(huì)流行病學(xué)的概念、研究?jī)?nèi)容、特點(diǎn)等進(jìn)行介紹。

1 社會(huì)流行病學(xué)概念

社會(huì)流行病學(xué)是《流行病學(xué)》的一門分支學(xué)科，它假設(shè)每個(gè)社會(huì)中人群的健康狀況都有特定的分布特征，主要研究社會(huì)因素對(duì)個(gè)體或群體健康狀況的影響，研究人群健康的社會(huì)分布（social distribution）和社會(huì)決定因素（social determinants）［6］，以及這些社會(huì)因素的決定因素，解釋特定人群的健康狀況（如為什么某個(gè)社會(huì)群體更容易酗酒、易發(fā)高血壓、肥胖、糖尿病等）。社會(huì)流行病學(xué)旨在發(fā)現(xiàn)影響人群健康（機(jī)體和心理健康）的社會(huì)環(huán)境暴露因素（socio－environmental exposure）、健康分布的社會(huì)特征、社會(huì)因素影響健康的機(jī)制。它不是把個(gè)體所處的社會(huì)環(huán)境作為健康的社會(huì)背景因素（social context）進(jìn)行分析，而是作為健康的社會(huì)決定因素［6］。從廣義上講，所有的流行病學(xué)都屬于社會(huì)流行病學(xué)，只是社會(huì)流行病學(xué)更關(guān)注研究健康的社會(huì)因素［7］。因?yàn)槿祟惿畹母鱾€(gè)方面都是處在一定的社會(huì)環(huán)境中，流行病學(xué)研究的每一種暴露也都是和社會(huì)因素有關(guān)。社會(huì)流行病學(xué)與流行病學(xué)的其他分支學(xué)科不一樣，如癌癥流行病學(xué)、心血管流行病學(xué)，往往是研究具體某個(gè)疾病的流行病學(xué)；而社會(huì)流行病學(xué)關(guān)注的是某個(gè)特定的現(xiàn)象，如社會(huì)階層、社會(huì)網(wǎng)絡(luò)和社會(huì)支持、社會(huì)歧視、就業(yè)需求，而不是某種疾病。社會(huì)流行病學(xué)與《社區(qū)醫(yī)學(xué)》（community medicine）也有區(qū)別。后者以社區(qū)內(nèi)的衛(wèi)生服務(wù)及社區(qū)衛(wèi)生管理為主，英國(guó)于20世紀(jì)60年代率先提出社區(qū)醫(yī)學(xué)；而前者重點(diǎn)是研究各種社會(huì)因素對(duì)人群健康以及健康公平性的影響。

2 社會(huì)流行病學(xué)的研究?jī)?nèi)容

2 .1 社會(huì)決定因素

社會(huì)決定因素是社會(huì)流行病學(xué)研究的主要內(nèi)容。健康決定因素（health determinants）是指提升或降低個(gè)體或群體健康水平的這些因素。健康決定因素很廣泛，包括社會(huì)環(huán)境、自然環(huán)境、社會(huì)經(jīng)濟(jì)、KAP（知識(shí)－態(tài)度－行為）、健康有關(guān)行為、心理因素和生物因素等（見(jiàn)圖1）。近年來(lái)，國(guó)際上對(duì)健康的社會(huì)決定因素越來(lái)越關(guān)注，認(rèn)為它是健康不公平的原因。世界衛(wèi)生組織近年來(lái)的研究表明，擁有健康的社會(huì)因素的個(gè)人或人群的健康水平較高，否則健康水平就較低。因此，在世界衛(wèi)生組織在前總干事李鐘郁博士的倡導(dǎo)下，2005年成立“健康的社會(huì)決定因素委員會(huì)（Commission on Social Determinants of Health）”［8］，旨在在全球范圍內(nèi)研究健康的社會(huì)決定因素，了解這些因素影響健康公平的途徑，呼吁世界衛(wèi)生組織和各國(guó)政府采取全球運(yùn)動(dòng)來(lái)解決健康領(lǐng)域的社會(huì)決定因素，努力實(shí)現(xiàn)健康公平?？梢?jiàn)，健康的社會(huì)決定因素對(duì)健康的影響值得廣泛研究。健康的社會(huì)決定因素（social determinants of health）可以理解為人們生活和工作的社會(huì)環(huán)境［9］。社會(huì)流行病學(xué)研究健康的社會(huì)決定因素［10］，包括社會(huì)法規(guī)、規(guī)章制度、社會(huì)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)政治、社會(huì)支持、社會(huì)組織、工作壓力、失業(yè)或待業(yè)、行為等對(duì)健康的影響。

圖1 健康的決定因素

2.2 社會(huì)心理因素

社會(huì)支持（social support）、社會(huì)失控（social disorganization）、工作壓力（work stress）、待業(yè)（unemployment）和失業(yè)（job loss）、情緒障礙等均通過(guò)使機(jī)體產(chǎn)生疾病全面易感性而影響健康。疾病的全面易感性（general susceptibility to disease）是由Syme等［11］在20世紀(jì)70年代提出的，用于解釋社會(huì)因素和文化因素與疾病的關(guān)系?；趯?duì)社會(huì)狀況與眾多疾病的關(guān)系的觀察，發(fā)現(xiàn)社會(huì)因素是通過(guò)使整個(gè)機(jī)體（而不是某個(gè)具體系統(tǒng)紊亂）對(duì)某種疾病產(chǎn)生全面易感性（處于應(yīng)激狀態(tài)）而影響這些疾病的發(fā)生、發(fā)展（見(jiàn)圖2）。當(dāng)行為、環(huán)境、生物、基因等因素影響某個(gè)具體的疾病時(shí)，是這些因素與社會(huì)因素導(dǎo)致的應(yīng)激狀態(tài)相互作用而對(duì)疾病的發(fā)生和發(fā)展產(chǎn)生作用。這種應(yīng)激與廣泛存在的社會(huì)環(huán)境一起被稱為“社會(huì)心理法（psychosocial approach）”，用來(lái)理解健康社會(huì)決定因素對(duì)健康的作用。當(dāng)人們暴露于社會(huì)因素時(shí)，這些因素可以看成應(yīng)激源，改變機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的平衡，從而使得機(jī)體對(duì)疾病產(chǎn)生全面易感性。如工作壓力可以通過(guò)兩種模式而影響健康：一種是基于工作控制能力（job control）和工作要求（work demand）的模式——工作緊張（job strain）模式。工作控制，也就是“決策自由度（decision latitude）”，包括工作人員是否能夠在工作中發(fā)揮自己的才能，以及是否有自己的決策權(quán)；工作要求，包括定性的感性要求和每單位時(shí)間內(nèi)量化的產(chǎn)出需求。長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)暴露在工作緊張狀態(tài)下會(huì)增加腎上腺素，降低機(jī)體恢復(fù)和修復(fù)組織的能力，從而影響健康。另外一種模式就是付出－回報(bào)不平衡模式。付出的回報(bào)程度對(duì)健康是非常關(guān)鍵的。如果巨大努力沒(méi)有得到相應(yīng)的回報(bào)，就會(huì)出現(xiàn)情緒緊張狀態(tài)，從而增加了患病的危險(xiǎn)（見(jiàn)圖3）。這兩個(gè)模式有時(shí)互相交叉［12］。

圖2 社會(huì)心理因素對(duì)健康的影響

圖3 工作壓力和健康

2.3 健康行為的社會(huì)決定因素

社會(huì)流行病學(xué)不僅研究哪些社會(huì)因素與健康有影響，并且研究社會(huì)因素怎樣影響健康［13］。不健康的行為可能是某些因素（如社會(huì)因素）導(dǎo)致社會(huì)健康不公平的中介。人的行為是一系列復(fù)雜的環(huán)境因素、性格、生物因素等相互作用的結(jié)果。并且，行為也是一個(gè)社會(huì)過(guò)程。各種因素可以通過(guò)影響人民生活和工作的社會(huì)和物質(zhì)環(huán)境，通過(guò)社會(huì)網(wǎng)絡(luò)影響人們的行為規(guī)范和態(tài)度，從而影響行為。社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件差的人群更容易吸煙、酗酒、缺乏體育鍛煉和形成不健康的飲食習(xí)慣，貧窮的人們的行為更不健康。這種現(xiàn)象的根源究竟是什么？理解影響這些行為的途徑是制定有效的干預(yù)措施、促進(jìn)健康和健康公平性的基礎(chǔ)。如果沒(méi)有理解社會(huì)環(huán)境（通過(guò)促進(jìn)或危害健康的社會(huì)準(zhǔn)則或社會(huì)環(huán)境）對(duì)行為的影響（比如工作場(chǎng)所禁止吸煙的規(guī)定、緊張的氣氛等對(duì)行為將產(chǎn)生影響）的前提，行為干預(yù)可能就會(huì)失?。?4］。社會(huì)流行病學(xué)對(duì)健康行為的研究主要是研究社會(huì)因素對(duì)健康有關(guān)行為的影響，為制定干預(yù)措施提供證據(jù)。除了以上因素外，社會(huì)流行病學(xué)還關(guān)心生命過(guò)程、衛(wèi)生服務(wù)、暴力罪行（violent crime）。

3 社會(huì)流行病學(xué)的特點(diǎn)

3.1 以社會(huì)－心理－生物醫(yī)學(xué)模式為指導(dǎo)

現(xiàn)代流行病學(xué)主要是以生物醫(yī)學(xué)模式為主導(dǎo)，然而社會(huì)流行病學(xué)是以社會(huì)－心理－生物醫(yī)學(xué)模式為指導(dǎo)。生物醫(yī)學(xué)模式認(rèn)為，所有的疾病都是生物現(xiàn)象，在此理論指導(dǎo)下，人群僅僅被認(rèn)為是一個(gè)個(gè)沒(méi)有聯(lián)系的個(gè)體簡(jiǎn)單的總和，人群的疾病模式也僅僅反應(yīng)了個(gè)體危險(xiǎn)因素。因此，從生物醫(yī)學(xué)模式角度看，社會(huì)因素不被認(rèn)為是疾病的“真正”原因。而社會(huì)－心理－生物醫(yī)學(xué)模式認(rèn)為，生物有機(jī)體受多層次環(huán)境因素的交互作用。換句話說(shuō)，疾病是社會(huì)因素、個(gè)體因素和生物因素等交互作用的結(jié)果。該模式認(rèn)為，人群不是個(gè)體簡(jiǎn)單相加的總和，每一個(gè)人群都有自己的歷史和文化，這些就決定了人們?cè)鯓雍蜑槭裁幢┞队谀撤N特定的危險(xiǎn)因素。在社會(huì)流行病學(xué)里，社會(huì)因素可以和個(gè)體或生物因素一起作為健康的危險(xiǎn)因素，表現(xiàn)為相加或交互作用［13］。

3.2 新的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

社會(huì)流行病學(xué)關(guān)心的是社會(huì)特征對(duì)健康的作用。社會(huì)流行病學(xué)最突出的特征是強(qiáng)調(diào)從多層、多水平的角度理解社會(huì)因素對(duì)健康的影響，以及社會(huì)因素之間相互共同作用與健康。一種社會(huì)因素可以直接影響人們的健康，也可以作為其他因素的中介、或以其他因素為中介作用于人們的健康。因此，社會(huì)流行病學(xué)需采用新的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法——多水平分析（multilevel analysis），它是用來(lái)分析不同水平的社會(huì)因素對(duì)健康的影響［14］。多水平分析允許幾個(gè)層次的分析同時(shí)進(jìn)行，可以分析個(gè)體、群體危險(xiǎn)因素，以及這些因素的交互作用，可以同時(shí)分析幾個(gè)層次的因素，這樣可以控制混雜因素，比傳統(tǒng)的多因素分析更有效。但是社會(huì)流行病學(xué)也并非一定要做多水平分析，如有時(shí)候路徑分析（path analysis）和生態(tài)學(xué)分析（ecological analysis）可能更有效。在研究的設(shè)計(jì)階段，研究者一定注意選擇最合適的統(tǒng)計(jì)方法［13］。

3.3 理論指導(dǎo)

社會(huì)流行病學(xué)需要運(yùn)用理論建立假設(shè)和解釋結(jié)果［8］。社會(huì)流行病學(xué)基于顯示各個(gè)因素間等級(jí)關(guān)系的概念框架選擇統(tǒng)計(jì)分析模型的變量。這個(gè)概念框架是基于某一理論。例如，在分析社會(huì)階層和先天性心臟?。–HD）時(shí)，如果分析模型中控制了吸煙因素，必須假設(shè)社會(huì)階層是先天性心臟病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；同樣，如果在控制吸煙的混雜因素后，社會(huì)階層與先天性心臟病間的統(tǒng)計(jì)關(guān)聯(lián)消失了，說(shuō)明社會(huì)階層與先天性心臟病間的統(tǒng)計(jì)關(guān)聯(lián)是假關(guān)聯(lián)，或者和吸煙與社會(huì)因素對(duì)先天性心臟病具有協(xié)同作用。因此，社會(huì)流行病學(xué)研究很有必要建立假設(shè)，假設(shè)某獨(dú)立的社會(huì)因素與某種健康結(jié)果之間存在某種關(guān)系。理論對(duì)于社會(huì)流行病學(xué)是很重要的工具［6］。

3.4 交叉學(xué)科

社會(huì)流行病學(xué)是一門交叉學(xué)科。與社會(huì)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、人口學(xué)、地理學(xué)、心理學(xué)、政治以及人類學(xué)等交叉。社會(huì)流行病學(xué)研究的問(wèn)題包括周圍的環(huán)境、機(jī)構(gòu)、收入不平等、社會(huì)和諧等是否影響健康，目的在于建立、檢驗(yàn)社會(huì)環(huán)境（家庭、工作環(huán)境、生活環(huán)境和政治經(jīng)濟(jì)）和健康間的關(guān)系。社會(huì)流行病學(xué)有時(shí)會(huì)借用這些學(xué)科的理論［13］。

4 社會(huì)流行病學(xué)的發(fā)展及在我國(guó)的前景

在很多國(guó)家，社會(huì)流行病學(xué)已經(jīng)發(fā)展成為一門學(xué)科，得到快速發(fā)展和高度重視。美國(guó)哈佛大學(xué)的社會(huì)流行病學(xué)家Kaplan［15］對(duì)1996年以來(lái) MEDLINE、Current Contents and PsychINFO等數(shù)據(jù)庫(kù)收錄的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)在標(biāo)題、摘要或關(guān)鍵詞中出現(xiàn)社會(huì)流行病學(xué)的文獻(xiàn)呈遞增趨勢(shì)，特別是從19世紀(jì)80年代開始，出現(xiàn)了猛增的現(xiàn)象。最早，社會(huì)流行病學(xué)主要是在自殺研究方面起到重要作用，后來(lái)對(duì)健康在不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件、人種中的分布進(jìn)行了研究，在行為生活方式，如飲酒和吸煙控制等方面開展了很多研究［12］；在慢性病，如高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等預(yù)防控制方面做了廣泛探討［13］。

我國(guó)的社會(huì)流行病學(xué)研究起步較晚，與國(guó)際水平存在不小的差距。目前在我國(guó)處于萌芽期，僅僅引起個(gè)別學(xué)者的興趣，如僅有一兩位學(xué)者對(duì)流行病學(xué)的理論進(jìn)行介紹［16，17］，個(gè)別研究者對(duì)艾滋病的社會(huì)流行病學(xué)進(jìn)行了探索［18］。在我國(guó)流行病學(xué)和社會(huì)醫(yī)學(xué)的教學(xué)中還未引入社會(huì)流行病學(xué)，研究工作中很少運(yùn)用社會(huì)流行病學(xué)的理念和方法對(duì)人群健康決定因素進(jìn)行研究?？梢哉f(shuō)，社會(huì)流行病學(xué)在我國(guó)有很好的發(fā)展?jié)摿?。?shí)際上，中國(guó)的東、西、南、北各地區(qū)經(jīng)濟(jì)文化和社會(huì)發(fā)展水平差距較大、社會(huì)因素復(fù)雜、健康水平不平衡，為社會(huì)流行病學(xué)研究提供了豐富的素材。通過(guò)社會(huì)流行病學(xué)的研究，認(rèn)識(shí)各地區(qū)的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和文化是如何影響當(dāng)?shù)氐慕】邓?，從而針?duì)這些因素制定有效的社會(huì)防治策略。這樣，社會(huì)流行病學(xué)可以在我國(guó)公共衛(wèi)生的改善、傳染病和慢性病的預(yù)防及控制、社會(huì)公平性的提高等方面作出重要的貢獻(xiàn)。因此，在我國(guó)未來(lái)的醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)學(xué)研究工作中，社會(huì)流行病學(xué)應(yīng)該受到足夠重視。

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