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    超聲刀結(jié)合單極電凝應(yīng)用于腹腔鏡胃癌根治術(shù)的評(píng)價(jià)

    2011-12-31 13:30:10魚(yú)國(guó)盛湯黎明
    中國(guó)微創(chuàng)外科雜志 2011年12期
    關(guān)鍵詞:單極網(wǎng)膜電凝

    魚(yú)國(guó)盛 湯黎明 錢 峻 朱 杰

    (南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院胃腸外科,常州 213003)

    單極電凝是一種傳統(tǒng)的腹腔鏡解剖分離止血工具,曾被廣泛應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù),而超聲刀作為一種新型的手術(shù)器械,能夠一次性完成分離、切割、止血的功能,使手術(shù)更加簡(jiǎn)便,目前越來(lái)越多地應(yīng)用于腹腔鏡胃腸道手術(shù)中[1]。我科2010年1月~2011年3月共完成腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)75例,其中后36例在術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用超聲刀與單極電凝系統(tǒng),在縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血量方面取得較好效果,報(bào)道如下。

    1 臨床資料與方法

    1.1 一般資料

    75例術(shù)前胃鏡檢查確診為胃癌,術(shù)前分期為Ⅰ、Ⅱ、ⅢA期的患者(病例選擇標(biāo)準(zhǔn)參照2007版腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南[2]),前39例完全使用超聲刀完成手術(shù)(超聲刀組),后36例聯(lián)合使用超聲刀及單極電凝系統(tǒng)(聯(lián)合組),2組一般資料差異無(wú)顯著性(表1)。手術(shù)由同一組術(shù)者完成,由于手術(shù)組成員此前已完成百例以上腹腔鏡胃癌根治術(shù),故可排除學(xué)習(xí)曲線對(duì)觀察指標(biāo)的影響。

    1.2 手術(shù)方法

    2組均采用氣管插管全麻,取頭低腳高、兩腿分開(kāi)仰臥位。術(shù)者站于患者左側(cè)。采用五孔法,臍下緣切口刺入氣腹針建立 CO2氣腹,置入10 mm trocar作為觀察孔。左肋緣下腋前線12 mm trocar為主操作孔,左鎖骨中線平臍、右肋緣下鎖骨中線及右肋緣下腋前線分別置入5 mm trocar為輔操作孔。30°腹腔鏡經(jīng)臍部觀察孔進(jìn)入腹腔,常規(guī)探查,注意肝臟、腹腔及大網(wǎng)膜有無(wú)明顯轉(zhuǎn)移,明確腫瘤位置及是否侵及漿膜。

    表1 超聲刀組與聯(lián)合組一般臨床資料比較

    1.2.1 超聲刀組 沿橫結(jié)腸邊緣超聲刀斷離大網(wǎng)膜,向右游離至結(jié)腸肝曲,左至脾曲。沿結(jié)腸中動(dòng)脈及其分支分離,向上暴露腸系膜上靜脈,右結(jié)腸靜脈、胃網(wǎng)膜右靜脈及Henle干,清掃14v組淋巴結(jié)。沿胰腺下緣及胰頭表面向上清掃,脈絡(luò)化胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈后于根部切斷,裸化十二指腸下緣。清掃胰腺前被膜,向上翻起胃體,先暴露胃十二指腸動(dòng)脈,然后沿胃十二指腸動(dòng)脈向上解剖尋找肝總動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、脾動(dòng)脈和腹腔干,切斷胃左動(dòng)脈清掃第7,8,9,11p組淋巴結(jié)。繼續(xù)游離、切斷十二指腸后壁與胰頭間的小血管,游離十二指腸球部,沿肝下緣游離小網(wǎng)膜,剪開(kāi)肝十二指腸韌帶被膜,向下剝離、裸化肝十二指腸韌帶,清掃第12a組淋巴結(jié),并向上徹底清掃第1,3,5組淋巴結(jié)。以上各步驟完全使用超聲刀完成。完成腹腔內(nèi)胃的游離及淋巴清掃后,于上腹正中另做切口長(zhǎng)約5 cm,以兩端開(kāi)口塑料袋保護(hù)切口,將胃提出切口外。根據(jù)移除病灶后,使用強(qiáng)生SDH25管狀吻合器在腔外行畢羅Ⅰ式或畢羅Ⅱ式吻合。吻合口旁常規(guī)放置引流。

    腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)的起始步驟與遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)相同,但大彎側(cè)需游離至賁門食管下段,并離斷胃脾韌帶,腹腔鏡下閉合器切割閉合十二指腸球部,游離處理血管及清掃淋巴結(jié)脂肪組織同前。做上腹正中切口約5 cm,如上法保護(hù)切口提出胃體,直視下切斷賁門,將全部胃體、網(wǎng)膜及胃周淋巴結(jié)切除,通過(guò)輔助切口利用強(qiáng)生SDH25管狀吻合器常規(guī)行Roux-en-Y食管空腸吻合術(shù),空腸代胃。食管空腸吻合口旁及肝下各置橡膠引流管1根。

    1.2.2 聯(lián)合組 手術(shù)步驟及消化道重建方式與超聲刀組基本相同,手術(shù)起始時(shí)亦使用超聲刀進(jìn)行分離,所不同的是在進(jìn)行橫結(jié)腸系膜前層的剝離及胰包膜的剝離時(shí),主要使用電凝鉤分離,部分淋巴結(jié)分離、血管裸化等步驟時(shí),也酌情應(yīng)用電凝鉤進(jìn)行操作。在手術(shù)過(guò)程中,術(shù)者左手使用的分離鉗接單極電凝,隨時(shí)對(duì)術(shù)中出現(xiàn)的小出血點(diǎn)進(jìn)行電凝止血。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有計(jì)量資料均以±s表示,組間比較用成組t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較用卡方檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2組均順利完成腹腔鏡胃癌D2根治手術(shù)。與聯(lián)合組相比,超聲刀組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),出血多(P=0.000)。2組清掃淋巴結(jié)數(shù)和術(shù)后腹腔引流量差異無(wú)顯著性(P>0.05)(表2)。2組均無(wú)手術(shù)死亡超聲刀組3例術(shù)后并發(fā)癥(肺部感染1例,吻合口漏1例,腸梗阻1例),聯(lián)合組2例并發(fā)癥(不完全性腸梗阻1例,膈下感染1例),差異無(wú)顯著性(P>0.05)。術(shù)后隨訪1~14個(gè)月,超聲刀組4例失訪聯(lián)合組2例失訪,2組均有2例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,均無(wú)死亡及切口、穿刺口種植。

    表2 2組圍術(shù)期情況比較

    3 討論

    近年來(lái),腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用到腸道腫瘤的根治術(shù)中,并且隨著技術(shù)的進(jìn)步,腹腔鏡胃癌根治術(shù)也逐步開(kāi)展。然而時(shí)至今日,腹腔鏡胃癌根治術(shù)仍然被認(rèn)為是具有較高難度的手術(shù),需要較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線,這是由腹腔鏡胃癌根治術(shù)的特點(diǎn)決定的腹腔鏡胃癌根治術(shù)的難點(diǎn),一是進(jìn)入正確的解剖間隙,二是淋巴結(jié)的清掃[3]。

    我們所指的正確的解剖間隙,是指以胰腺為切入點(diǎn),進(jìn)入正確的胰上和胰下間隙。在解剖學(xué)上,胃背系膜后層衍化形成的胃脾韌帶、胰腺筋膜、胰十二指腸筋膜和橫結(jié)腸系膜前葉是相互延續(xù)的一個(gè)整體[4],我們?cè)谕瓿晌复髲潅?cè)大網(wǎng)膜、網(wǎng)膜前葉切除后,剝離橫結(jié)腸系膜前葉,并由此進(jìn)入胰腺前間隙。這一步驟在開(kāi)腹手術(shù)時(shí),可以借由展開(kāi)橫結(jié)腸系膜并向上翻起胃體形成張力,以電刀分離,較為輕松地完成,而腹腔鏡手術(shù)由于空間和視野以及器械的限制,不可能如開(kāi)腹手術(shù)那樣暴露良好并提供足夠的張力。

    腹腔鏡下胃周淋巴清掃被公認(rèn)為是手術(shù)的另一個(gè)難點(diǎn)[5]。由于淋巴結(jié)與重要血管之間,往往存在細(xì)小脈絡(luò)血管,不僅數(shù)量多,而且管壁薄,稍有輕微撕扯,隨時(shí)可能出現(xiàn)小血管的破裂出血。腹腔鏡手術(shù)強(qiáng)調(diào)術(shù)野的干凈清晰,任何形式的出血,都可能使組織結(jié)構(gòu)因血染而變得模糊,妨礙對(duì)正確解剖間隙的判斷,而且鏡下止血相對(duì)困難,即使是微小血管的出血,也可能需要手術(shù)者耗費(fèi)較多的時(shí)間和精力去處理,因此,預(yù)防出血更為重要。

    近10年來(lái),超聲刀廣泛應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)中,尤其在腹腔鏡胃腸腫瘤的根治手術(shù)中,超聲刀所具有的血管封閉、凝固和切割同時(shí)完成的特點(diǎn),使其成為必備的手術(shù)器械。超聲刀的主要工作原理是通過(guò)超聲頻率發(fā)生器使金屬刀頭機(jī)械振動(dòng),達(dá)到組織內(nèi)水分子汽化、蛋白質(zhì)氫鍵斷裂、組織被切開(kāi)或凝固、血管閉合的效果[6]。大量動(dòng)物模型和臨床試驗(yàn)均證實(shí)超聲刀對(duì)周圍組織的損傷小于電刀[7,8]。我們?cè)陂_(kāi)展腹腔鏡胃癌根治術(shù)的過(guò)程中,也充分體會(huì)到超聲刀相比傳統(tǒng)電刀所具有的優(yōu)勢(shì)[9]。其可凝固直徑5 mm的血管,在離斷大網(wǎng)膜、脾胃韌帶、肝胃韌帶時(shí),完全不必額外結(jié)扎血管,尤其在清掃第1,3組淋巴結(jié)時(shí),不必像開(kāi)腹手術(shù)那樣需要結(jié)扎血管,加快了手術(shù)進(jìn)度,使手術(shù)變得流暢。在進(jìn)行淋巴結(jié)清掃時(shí),使用超聲刀切割血管周圍結(jié)締組織能很容易顯露胃左動(dòng)脈和胃冠狀靜脈的根部,且清掃后上述血管根部周圍一般不會(huì)出現(xiàn)明顯的滲血和出血。

    然而我們?cè)谂R床實(shí)踐中也觀察到,超聲刀在進(jìn)行腹腔鏡胃癌根治手術(shù)時(shí),也有其缺點(diǎn)和不足。超聲刀在剝離橫結(jié)腸系膜前葉及胰包膜時(shí),顯得較為遲鈍,不如電刀快速靈活。同時(shí),部分患者淋巴結(jié)與重要血管緊密相連,間隙極小,目前的超聲刀刀頭在分離這樣的間隙時(shí)仍顯粗笨,術(shù)者在操作時(shí)仍擔(dān)心會(huì)誤傷血管。

    為了彌補(bǔ)超聲刀的缺點(diǎn),我們?cè)俅螌螛O電凝系統(tǒng)引入手術(shù)中,但我們對(duì)使用方法做了改進(jìn)。例如,同樣是將電凝鉤引進(jìn)胃癌手術(shù)中,我們使用的電凝鉤鉤頭更為細(xì)長(zhǎng),鉤頭與桿身的成角>90°,這樣的改進(jìn)便于電凝鉤如電刀般分離解剖間隙,也便于電凝鉤進(jìn)入淋巴結(jié)與血管間的間隙進(jìn)行分離。從我們的實(shí)際使用效果看,令人滿意。首先體現(xiàn)在剝離橫結(jié)腸系膜前葉及胰包膜時(shí),術(shù)者以使用電刀的方式操控電凝鉤分離組織間隙,明顯加快分離速度。在進(jìn)行某些部位的淋巴清掃及血管裸化時(shí),可以利用電鉤背側(cè)方便地推撥組織間隙間的疏松組織,并利用尖細(xì)的前端,深入小間隙操作,可以較容易地鉤起淋巴結(jié)與血管間的小血管,并可靠凝切。因此,我們?cè)谶M(jìn)行淋巴結(jié)清掃時(shí),對(duì)于較淺表、有把握的部位,采用超聲刀切割,而一些需要精細(xì)操作的部位,比如重要血管的側(cè)后方,淋巴結(jié)與血管間的狹小間隙,則采用電凝鉤進(jìn)行分離。需要注意的是,電凝鉤提起的組織要少,需要凝固的血管直徑不應(yīng)粗于電凝鉤的直徑,放電要短促,以避免熱傳導(dǎo)損傷重要血管。

    此外,單極電凝連接左手使用的分離鉗也在術(shù)中起到了良好的止血效果。超聲刀盡管具有較好的預(yù)防出血的功能,但在發(fā)生出血時(shí),止血效果反而欠佳,此時(shí)使用分離鉗對(duì)出血點(diǎn)精確放電,往往取到立竿見(jiàn)影的效果,不僅減少了失血,也大大改善了術(shù)野的清潔度,利于保持清晰的手術(shù)解剖層面。因此,聯(lián)合使用單極電凝與超聲刀可以發(fā)揮兩種器械各自的優(yōu)勢(shì),使淋巴清掃更為快速,簡(jiǎn)潔,出血少。

    從本比較研究看,兩組不論是淋巴結(jié)清掃的數(shù)量,術(shù)后引流量,還是手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率,均無(wú)顯著性差異。因此我們認(rèn)為,兩種方法都能夠達(dá)到相同的淋巴結(jié)清掃效果,是安全可行的。

    腹腔鏡胃癌根治術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用超聲刀與單極電凝系統(tǒng)可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間,使手術(shù)更加流暢,也使腹腔鏡胃癌根治術(shù)變得更加安全,單極電凝系統(tǒng)作為一種廉價(jià)、普及的傳統(tǒng)手術(shù)器械,仍將在復(fù)雜的腹腔鏡胃腸道腫瘤手術(shù)中起到重要作用。

    1 王存川,陳 薹,徐以浩,等.超聲刀在腹部外科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用.中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2000,4(2):83.

    2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組.腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南(2007版).中華消化外科雜志,2007,6(6):476-480.

    3 湯黎明,錢 峻,朱 杰,等.腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)在進(jìn)展期胃癌中的應(yīng)用探討.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2008,8(12):961-963.

    4 李國(guó)新,張 策,余 江.腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù):基于解剖的藝術(shù).外科理論與實(shí)踐雜志,2007,12(6):533-538.

    5 余佩武,唐 波.腹腔鏡胃癌淋巴結(jié)清掃的策略.外科理論與實(shí)踐雜志,2007,12(6):522-524.

    6 Amaral JF.Ultrasonic dissection.Endosc Surg Allied Technol,1994,2(3-4):181-185.

    7 Emam TA,Cuschieri A.How safe is high-power ultrasonic dissection?Ann Surg,2003,237(2):186-191.

    8 Perko Z,Pogorelic Z,Bilan K,et al.Lateral thermal damage to rat abdominal wall after harmonic scalpel application.Surg Endosc,2006,20(2):322-324.

    9 湯黎明,錢 峻,朱 杰,等.腹腔鏡和開(kāi)腹胃癌D2根治術(shù)療效分析.中華消化外科雜志,2009,8(6):419-421.

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