醫(yī)院病歷檔案管理存在的問(wèn)題及對(duì)策

柏麗娜

（哈爾濱市第一專(zhuān)科醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150000）

死亡病歷是患者在醫(yī)院治療的全部死亡過(guò)程文字記錄，由于死亡病歷的專(zhuān)業(yè)性和特殊性決定了有別于其他檔案，具有特殊的價(jià)值。不僅在醫(yī)療、科研教學(xué)、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)的過(guò)程中具有重要作用，也是處理醫(yī)療糾紛、健康保險(xiǎn)、交通事故及司法辦案等的法律依據(jù)。它真實(shí)、直接地反映了醫(yī)院的診療和醫(yī)院的管理水平。隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的不斷深化和信息社會(huì)的高速發(fā)展，保險(xiǎn)行業(yè)的興起，患者法律意識(shí)的增強(qiáng)，以及醫(yī)療糾紛事件的增多，死亡病歷作為法律的重要證據(jù)，已越來(lái)越受到人們多方面的重視，在這種新的形勢(shì)下，對(duì)醫(yī)院的死亡病歷管理和病歷質(zhì)量管理工作又提出一個(gè)新的要求，本文就病歷管理人員如何進(jìn)行死亡病案管理工作進(jìn)行探討。

1 目前死亡病歷管理上存在的問(wèn)題

1.1 對(duì)死亡病歷的存檔不重視。死亡病歷由于一般治療時(shí)間長(zhǎng)，在規(guī)定的保留年限內(nèi)，由于其不可復(fù)制性和需求性，對(duì)其存放要求應(yīng)更高一些，特別是防止被丟失、涂改、偽造、銷(xiāo)毀等，一旦涉及到司法需要病歷，醫(yī)院將承擔(dān)一定的責(zé)任；與普通病歷按序歸檔不一樣，雖目前各個(gè)醫(yī)院對(duì)死亡病歷一般是將所有的死亡病歷單獨(dú)存放在一起，但要么混亂無(wú)序，要么對(duì)存檔級(jí)別不夠，對(duì)存檔死亡病歷隨意放置。

1.2 死亡病歷書(shū)寫(xiě)和歸檔不及時(shí)。死亡病人一般要經(jīng)過(guò)搶救過(guò)程，按規(guī)定，對(duì)搶救記錄如當(dāng)時(shí)來(lái)不及記錄可在6h之內(nèi)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記的時(shí)間等，所以死亡病歷可以不在病人死亡后馬上完成，同時(shí)死亡病歷在病人死亡后要經(jīng)過(guò)反復(fù)的討論，這中間由于牽涉到多科室、多專(zhuān)家的協(xié)調(diào)，且由于醫(yī)院其他事物的干擾，因此有些病人都死亡好幾天了，還沒(méi)有完成對(duì)病歷的討論等，造成多數(shù)醫(yī)院的死亡病歷書(shū)寫(xiě)不及時(shí)，歸檔時(shí)間不統(tǒng)一。

1.3 死亡病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量存在不足。在日益重視個(gè)人權(quán)益的今天，死亡病歷日益被病人家屬所重視，一方面由于醫(yī)療費(fèi)用的普遍上漲，超出了普通群眾的承受能力，患者對(duì)醫(yī)院存在戒心；另一方面，當(dāng)患者家屬認(rèn)為治療效果不甚理想且病人死亡時(shí)，就怪罪醫(yī)院，要求賠償。這其中死亡病案往往成為雙方爭(zhēng)奪控制的焦點(diǎn)，則死亡病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量不能存在很大的缺陷，但實(shí)際上一些病歷存在問(wèn)題多，涂改、錯(cuò)別字等很常見(jiàn)，多數(shù)醫(yī)院沒(méi)有專(zhuān)職人員或?qū)ｉT(mén)機(jī)構(gòu)審查死亡病歷，為醫(yī)患糾紛埋下隱患。

1.4 對(duì)死亡病歷借閱復(fù)印等管理制度不夠。死亡病歷由于涉及到要注銷(xiāo)病人的戶(hù)籍、財(cái)產(chǎn)轉(zhuǎn)移等許多事宜，甚至是司法需要，所以死亡病歷一般都要被病人家屬、保險(xiǎn)公司等復(fù)印，它是醫(yī)院被借閱或復(fù)印的比例最高的，但一些醫(yī)院在借閱病歷上隨意性大，只要是醫(yī)院人員都可以借閱復(fù)印病歷，雖有登記等制度，但借出去的病歷是不催不還、長(zhǎng)期不還甚至丟失死亡病歷，特別是死亡病歷隨意復(fù)印，這種現(xiàn)象在小醫(yī)院比較普遍。

1.5 教學(xué)和科研性開(kāi)發(fā)不足。各醫(yī)院對(duì)死亡病歷開(kāi)發(fā)意義認(rèn)識(shí)不足，一部分死亡病歷存在治療等方面的缺陷，醫(yī)院對(duì)死亡病歷一直持極為審慎的態(tài)度，因?yàn)槌鲇趥€(gè)人或單位利益不愿意將死亡病歷進(jìn)行出示或討論，都不愿意把不好的一面拿出來(lái)曝光，特別是當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系日益復(fù)雜的關(guān)系下，極少向醫(yī)院披露死亡病歷中記載的病人治療過(guò)程中的不足，致使死亡病歷在醫(yī)院病歷中披上了神秘的面紗。

2 解決的對(duì)策

2.1 病案管理人員要學(xué)法、懂法、守法作為一名病案管理人員，首先應(yīng)學(xué)習(xí)掌握與病案相關(guān)的各種法律、條例，比如對(duì)死亡病歷存檔期限，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第五十三條中就規(guī)定：病歷保存期限，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存的門(mén)診病歷（含門(mén)診死亡病歷）和住院病歷保存期限。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)聲明由患者保存的病歷，由患者保存。門(mén)（急）診病歷檔案的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年［1］。對(duì)于患者保存的門(mén)診病歷，患者已死亡的，其死亡病歷在國(guó)家出臺(tái)新的規(guī)定前，地方規(guī)定由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存的，可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存。但死者家屬要求復(fù)印的，應(yīng)當(dāng)允許復(fù)印。只有正確認(rèn)識(shí)死亡病案在"舉證倒置"中的法律作用，才能合理維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，才能認(rèn)識(shí)到病歷管理重要性，履職盡責(zé)地干好本職工作。

2.2 協(xié)同醫(yī)院嚴(yán)把死亡病歷質(zhì)量關(guān) 醫(yī)院要嚴(yán)格落實(shí)死亡病歷質(zhì)量的檢查制度，死亡病歷從一個(gè)側(cè)面反映醫(yī)療工作質(zhì)量，如果上級(jí)醫(yī)師把關(guān)不嚴(yán)，科室對(duì)疾病的鑒別診斷分析討論不夠深入，或輔助檢查缺乏針對(duì)性，或病程記錄流于形式，或?qū)χ匾牟∏樽兓隘熜Р蛔鞣治觯蚩剖覍?duì)死亡病歷討論態(tài)度不認(rèn)真，而反映在病案上，則是醫(yī)療上存在的問(wèn)題較多，就為不必要醫(yī)患糾紛埋下了隱患。因此切實(shí)貫徹落實(shí)好各級(jí)檢查制度，最好是成立專(zhuān)人或?qū)ｉT(mén)機(jī)構(gòu)審查死亡病歷；死亡病歷討論，涉及多科室的死亡病例，應(yīng)請(qǐng)有關(guān)科室共同參加。這是提高醫(yī)療工作質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。據(jù)報(bào)道，上海一知名醫(yī)院對(duì)病人的治療完全符合醫(yī)療衛(wèi)生的規(guī)定，病人的死亡系病程發(fā)展所致。然而，由于其對(duì)病人的病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，結(jié)果醫(yī)院承擔(dān)了賠償?shù)呢?zé)任。

2.3 規(guī)范死亡病歷的復(fù)印

2.3.1 對(duì)復(fù)印內(nèi)容，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的規(guī)定 病歷資料是客觀記載患者病情及檢查、治療結(jié)果等情況的資料，是可復(fù)印的，但病歷中記錄醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者病情及治療進(jìn)行分析、討論的主觀意識(shí)資料，反映醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病及其診治情況、實(shí)施醫(yī)療的主觀動(dòng)機(jī)，是不可復(fù)印的［2］。

2.3.2 可制定死亡病歷復(fù)印流程 復(fù)印申請(qǐng)人持有關(guān)證明材料，根據(jù)各醫(yī)院規(guī)定流程和批示，在復(fù)印申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)印死亡病歷，復(fù)印資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后由病案管理人員或各醫(yī)院指定部門(mén)在死亡病歷復(fù)印件上加蓋病歷復(fù)印專(zhuān)用章，病歷復(fù)印申請(qǐng)表經(jīng)雙方簽名后交給病歷管理人員留存；復(fù)印病歷期間，病歷管理人員要時(shí)刻看好死亡病歷，防治損失等。

2.3.3 對(duì)復(fù)印申請(qǐng)人做好宣傳和解釋工作 最好將辦理復(fù)印病歷的手續(xù)工作、復(fù)印的詳細(xì)內(nèi)容醒目粘貼在復(fù)印處窗口，減少申請(qǐng)人的麻煩。

2.4 積極開(kāi)發(fā)死亡病歷資源 死亡病歷是臨床專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員對(duì)死亡病例進(jìn)行科學(xué)診斷和治療的信息資料，是重要醫(yī)藥衛(wèi)生科技檔案，具有重要的科學(xué)研究和信息價(jià)值?？梢酝ㄟ^(guò)對(duì)死亡病歷進(jìn)行回顧性討論和研究，揭示疾病的診斷、治療效果中的不足，制定和完善診療規(guī)范，特別是對(duì)死亡病歷資源的研究和開(kāi)發(fā)，對(duì)急診搶救等突發(fā)性醫(yī)療事件的應(yīng)急處理提供了精品借鑒；也可以通過(guò)結(jié)合國(guó)內(nèi)外疾病科學(xué)研究的前沿性進(jìn)展、技術(shù)水平和業(yè)內(nèi)動(dòng)態(tài)，開(kāi)展前瞻性課題研究，進(jìn)行某些死亡疾病病例動(dòng)態(tài)治療過(guò)程的分析并進(jìn)行匯總，優(yōu)化診療方案、改良或創(chuàng)新診療手段或開(kāi)發(fā)新的藥物，從而推動(dòng)某些致人死亡疾病治療水平不斷提高；利用死亡病歷，還可為醫(yī)務(wù)人員撰寫(xiě)醫(yī)學(xué)論文，提高醫(yī)學(xué)和科研水平，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

[1]田維娟，孫緒芳，盧笙，等.加強(qiáng)死亡病案管理的體會(huì).西北國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志,2000；3：33-34.

[2]張文彥.醫(yī)院檔案管理的現(xiàn)狀及其思考.蘭臺(tái)世界,2008；11：22-23.