腹壁粘連真的是腹腔鏡手術(shù)的攔路虎嗎

　　編輯同志：您好！
　　我是解放軍總后勤部的退休干部。20年前，我的老伴就接受過腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，微創(chuàng)效果非常好?，F(xiàn)在，我自己也患上了膽囊結(jié)石，本想也做腹腔鏡手術(shù)切除膽囊，沒想到好幾家醫(yī)院都拒絕了我的請(qǐng)求。為啥呢？因?yàn)槲矣羞^上腹手術(shù)的經(jīng)歷，醫(yī)生擔(dān)心腹壁粘連，無法行腹腔鏡手術(shù)。
　　可我不甘心做傳統(tǒng)的開刀手術(shù)，請(qǐng)問有沒有可能在手術(shù)前就清楚地了解有無腹壁粘連及粘連的程度呢？做過上腹部手術(shù)就真的沒辦法進(jìn)行腹腔鏡腹腔鏡膽囊切除術(shù)了嗎？
　　北京于文軍
　　于先生：您好！
　　感謝您對(duì)我刊的信任！您的問題帶有一定的普遍性。我們就您的問題，聯(lián)系了武警總醫(yī)院普通外科蔡曉軍副主任醫(yī)師，請(qǐng)他來詳細(xì)解答您的問題。
　　
　　膽囊切除腔鏡為佳
　　腹腔鏡膽囊切除術(shù)是最成熟的微創(chuàng)手術(shù)術(shù)式，因無腹部切口，患者術(shù)后疼痛大為減輕，可以早日下床活動(dòng)。該術(shù)式快速康復(fù)之效果，和傳統(tǒng)的開刀術(shù)式相比，患者感受無異于天壤之別。
　　但是對(duì)于腹部開過刀，切口在右上腹或臍部的膽囊結(jié)石患者，卻往往因腹壁粘連，不能享受這種先進(jìn)技術(shù)，好夢(mèng)難成，這是為什么呢？
　　要理解這個(gè)道理，要先從腹腔鏡手術(shù)的原理說起。正常人體的腹腔處于負(fù)壓狀態(tài)，在生理狀態(tài)下是一個(gè)潛在的腔隙，就好比未曾開封使用過的薄塑料袋，腹壁和內(nèi)臟是緊貼在一起的。做腹腔鏡手術(shù)必須先行建立氣腹，就是將氣體導(dǎo)入到這個(gè)塑料袋里，讓它充氣膨脹開來，這樣腹壁和內(nèi)臟就分離開來。有了這個(gè)腹內(nèi)的空間，再在腹壁穿刺扎幾個(gè)鋼筆粗細(xì)的小孔，安放不漏氣的管鞘，就形成做手術(shù)的“鑰匙孔”了。這樣就能持續(xù)往里面充氣，維持理想的氣腹?fàn)顟B(tài)，腹腔鏡自帶光源和電視攝像頭，與操作器械一樣，都是細(xì)長(zhǎng)狀的，通過這些“鑰匙孔”插入腹腔，醫(yī)師就對(duì)照監(jiān)視屏上傳來的電視圖像進(jìn)行相應(yīng)的觀察，操縱在腹壁外器械手柄進(jìn)行手術(shù)操作了。因此，安全建立氣腹，提供滿意的手術(shù)操作空間，是順利完成腹腔鏡操作的先決條件。
　　
　　腹腔粘連好夢(mèng)難成
　　有過腹部手術(shù)經(jīng)歷的患者，在腹腔內(nèi)可能形成腹膜的粘連，內(nèi)臟就和腹壁緊密相連不能分離。若采用常規(guī)的穿刺方法建立氣腹，用氣腹針和套管針對(duì)腹腔穿刺時(shí)，當(dāng)臟器或組織粘連于穿刺部位，就不能避開而易發(fā)生穿刺傷；氣腹針進(jìn)入粘連的組織臟器后繼續(xù)充氣將腹內(nèi)粘連組織膨化，氣腫樣改變，可形成所謂的假性氣腹，或是刺入腸腔致腸管充氣擴(kuò)張。即使穿刺部位沒有粘連，順利建立氣腹，腹腔內(nèi)的粘連組織要是過于靠近或包繞鏡頭，也影響腹腔鏡的直視，使得觀察視野非常受限，無法顯露手術(shù)區(qū)域。
　　由于腹壁的粘連迄今沒有理想的診斷方法，因此對(duì)于有過上腹部手術(shù)的病例，醫(yī)生都不愿冒險(xiǎn)，不會(huì)推薦行腹腔鏡膽囊切除，萬一因腹壁粘連發(fā)生穿刺傷就得不償失。有時(shí)，患者堅(jiān)決要求行腹腔鏡手術(shù)，醫(yī)生解決的辦法就是采用開放法建立氣腹，在腹壁的2～3cm的小口，一層一層地一次切開后，在直視下松解局部可能的粘連后，安放腹壁套管和腹腔鏡，縫緊傷口后再充氣建立氣腹。這法子不但笨拙，而且費(fèi)時(shí)費(fèi)力，還破壞術(shù)中腹壁的密封性，容易發(fā)生腹腔氣體泄露，腹壁穿刺套管固定牢靠性差，容易滑進(jìn)滑出，嚴(yán)重影響手術(shù)者的操作情緒。因此腹壁粘連就成了腹腔鏡手術(shù)的攔路虎，是實(shí)際工作中，讓外科醫(yī)生非常頭疼的問題。
　　
　　氣腹造影撥云見日
　　而今有了氣腹造影螺旋CT掃描診斷腹壁粘連的方法，醫(yī)生不僅可以事先知曉患者有無腹壁粘連，而且它存在的位置、影響的臟器組織都一清二楚。這樣，因建立氣腹而引發(fā)不可預(yù)知的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)幾乎完全排除，腹壁粘連影響腹腔鏡手術(shù)的主要困惑得以順利解決。
　?。▓D1、2、3）
　　
　　對(duì)無粘連的或粘連不影響腹腔鏡操作的患者，可心無顧慮地常規(guī)手術(shù)。而對(duì)腹壁粘連阻礙腹腔鏡手術(shù)的患者，則在腹壁其他適宜的部位建立氣腹和放置腹腔鏡，先作腹壁粘連的松解，去了這個(gè)攔路虎后，再從容完成膽囊切除術(shù)。
　　現(xiàn)在，醫(yī)生們將先行氣腹造影明確診斷，再對(duì)適宜患者選擇性地實(shí)施腹腔松解手術(shù)的技術(shù)路線，形象地稱為術(shù)后腸粘連的“先相親后結(jié)婚”診療新模式。
　　
　　專家簡(jiǎn)介：
　　蔡曉軍，武警總醫(yī)院普通外科副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士。從事普外科臨床工作28年，擅長(zhǎng)肝、膽、胃、腸、甲狀腺、乳腺、四肢血管疾患和急腹癥的診療，以及腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用。創(chuàng)建了氣腹造影CT掃描診斷術(shù)后腸粘連的技術(shù)方法，被通俗地稱作“先相親后結(jié)婚”。