三種微創(chuàng)方法治療輸尿管上段結(jié)石的比較研究

沈勇虎　洪景范　楊增士　卓紅兵　葉寧　閔立貴

·臨床研究·

三種微創(chuàng)方法治療輸尿管上段結(jié)石的比較研究

沈勇虎洪景范楊增士卓紅兵葉寧閔立貴

目的：探討側(cè)臥位輸尿管鏡碎石術(shù)、側(cè)臥位經(jīng)皮輸尿管鏡碎石術(shù)、后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)三種微創(chuàng)術(shù)式的相對較好的治療。方法：回顧性分析2012年9月至2015年6月使用側(cè)臥位輸尿管鏡碎石術(shù)、側(cè)臥位經(jīng)皮輸尿管鏡碎石術(shù)、后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)治療90例輸尿管上段結(jié)石患者的臨床療效，并用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析3種微創(chuàng)治療術(shù)式的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、結(jié)石清除率和并發(fā)癥率。結(jié)果：側(cè)臥位URL組的結(jié)石長徑小于側(cè)臥位PCNL組及URL組（P＜0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；側(cè)臥位URL組、側(cè)臥位PCNL組及RLU組結(jié)石清除率及并發(fā)癥率（P＞0.05），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；相對于側(cè)臥位PCNL及RLU，側(cè)臥位URL的手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間明顯較低（P＜0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：對于小于20mm輸尿管上段結(jié)石，側(cè)臥位URL該術(shù)式可作為輸尿管上段結(jié)石的主要微創(chuàng)治療方式。

輸尿管上段結(jié)石；側(cè)臥位；輸尿管鏡；后腹腔鏡

輸尿管上段結(jié)石是泌尿外科的常見疾病之一，多數(shù)繼發(fā)于腎結(jié)石。我院采取的側(cè)臥位輸尿管鏡碎石術(shù)（URL）、側(cè)臥位經(jīng)皮輸尿管鏡碎石術(shù)（PCNL）、后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)（RLU）等治療方法，針對每位患者的不同情況，采取不同的治療方法，取得了良好的療效。為探討輸尿管上段結(jié)石相對較好的治療方法，我們回顧性分析了2012年9月至2015年6月的臨床資料，現(xiàn)將三種微創(chuàng)方法的比較做如下報(bào)告。

1　資料及方法

1.1一般資料本組輸尿管上段結(jié)石患者90例，男56例，女34例，年齡20～73歲，平均42.1歲。單發(fā)結(jié)石85例，多發(fā)結(jié)石5例，結(jié)石最大徑8～25.73mm；超聲顯示全部合并腎積水，集合系統(tǒng)分離12～48 mm，合并高血壓9例、糖尿病8例、腎功能不全（血肌酐150～320μmol/L）9例，術(shù)前發(fā)熱，患腎積膿8例，其中2例術(shù)前行經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流及抗生素治療，待體溫正常5d，尿常規(guī)示：白細(xì)胞陰性再進(jìn)行手術(shù)。

將患者按側(cè)臥位輸尿管鏡碎石術(shù)、側(cè)臥位經(jīng)皮輸尿管鏡碎石術(shù)、后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)三種治療方式分組，每組30例患者。

1.2方法分析2012年9月至2015年6月使用側(cè)臥位輸尿管鏡碎石術(shù)、側(cè)臥位經(jīng)皮輸尿管鏡碎石術(shù)、后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)治療90例輸尿管上段結(jié)石患者的臨床療效，并用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析3種微創(chuàng)治療術(shù)式的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、結(jié)石清除率和并發(fā)癥率。術(shù)前常規(guī)行B超、腹部平片+靜脈腎盂造影檢查，若結(jié)石顯影效果差，進(jìn)一步行腎、輸尿管CT檢查。進(jìn)一步行腎、輸尿管CT檢查。

作者單位：528415廣東 中山，中山市小欖人民醫(yī)院泌尿外科（沈勇虎、洪景范、楊增士、卓紅兵、葉寧）；830001新疆 烏魯木齊，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科（閔立貴）

URL：患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉。體位：取健側(cè)臥位（體位大致形同截石位向健側(cè)轉(zhuǎn)體90°）：①利用腿架使患側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)外展20°～30°，屈髖80°～90°，屈膝30°～45°；②為使健側(cè)的髖關(guān)節(jié)可以外展，要將患者的髖關(guān)節(jié)置于手術(shù)臺的背板和腿板的結(jié)合部，并使腿板向下傾斜20°～30°，健側(cè)髖關(guān)節(jié)及腰部下面放置8～10 cm厚的軟墊；③健側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)外展20°～30°，屈髖60°～80°，屈膝100°～120°，亦可以將健側(cè)小腿屈曲靠近大腿；④注意保持腰、背伸直位［1］。設(shè)備：Wolf 9.8F輸尿管硬鏡，深圳產(chǎn)氣壓彈道碎石機(jī)。一般用“蟲蝕方式”進(jìn)行碎石，如結(jié)石太硬，可采用結(jié)石中央碎石方法，將結(jié)石碎成2～3 mm大小顆粒，以利于自行排出。術(shù)中遇到結(jié)石被沖入重度積水的腎盂時(shí)，輸尿管鏡能窺見結(jié)石，但不能擊到結(jié)石，可退出碎石桿，用輸尿管鉗將結(jié)石拖回輸尿管腔內(nèi)，再換用碎石桿。術(shù)后常規(guī)留置5F雙J管，2～4周后拔除［2］。

PCNL：術(shù)前準(zhǔn)備完善相關(guān)術(shù)前檢查，了解病人一般情況，術(shù)前控制尿路感染。手術(shù)操作：全部采用腰硬聯(lián)合麻醉，選用側(cè)臥位，同側(cè)臥位輸尿管鏡碎石術(shù)的體位，術(shù)中可用輸尿管鏡探查輸尿管并低水壓及低流量注水使腎盂積液有助于腎穿成功。B超定位結(jié)石位置，選取中盞入路，一般穿刺點(diǎn)在第12肋下，經(jīng)14F鞘置入腎鏡，進(jìn)入腎集合系統(tǒng)觀察檢查，轉(zhuǎn)動(dòng)和擺動(dòng)入境角度，向各個(gè)方向的腎盞進(jìn)行觀察，入鏡至輸尿管上段找到結(jié)石后用鞘前端固定結(jié)石，用輸尿管鏡氣壓彈道碎石，夾出大的結(jié)石殘片，結(jié)石清除后，直視下將導(dǎo)絲順行送入膀胱，然后再沿導(dǎo)絲順行放入雙J管。手術(shù)結(jié)束后，根據(jù)相應(yīng)皮腎通道的大小置入腎造瘺管引流。不需二期手術(shù)的患者一般術(shù)后5～7天拔除腎造瘺管，一個(gè)月拔除雙J管［3］。

RLU：全身麻醉后，健側(cè)臥位，建立腹膜后氣腹，找到輸尿管結(jié)石處，切開輸尿管，取出結(jié)石，放入雙J管，縫合輸尿管，1月后拔出雙J管。

1.3療效判斷標(biāo)準(zhǔn)痊愈即陽性結(jié)石復(fù)查腹部X線，未見結(jié)石影，陰性結(jié)石復(fù)查B超，未見結(jié)石影；有效即復(fù)查B超未見影響腎功或?qū)е鲁霈F(xiàn)相關(guān)臨床癥狀的結(jié)石，可有部分結(jié)石殘留，但無臨床癥狀；無效即臨床癥狀未消失，結(jié)石沒有取出或者比術(shù)前結(jié)石更大。

1.4統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。結(jié)石大小、三組治療組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，組間比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK法。組間計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1三種治療組的臨床指標(biāo)對比URL治療組、PCNL治療組、RLU治療組之間結(jié)石長徑、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　三種治療組的臨床指標(biāo)對比

2.2三種治療組的結(jié)石清除率及并發(fā)癥率的比較

URL治療組、PCNL治療組、RLU治療組之間結(jié)石清除率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組并發(fā)癥經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)P＞0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中URL組中有2例因輸尿管狹窄操作所致輸尿管輕度穿孔，留置雙J管結(jié)束手術(shù)。PCNL術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱2例，其中1例術(shù)后第一天出現(xiàn)高熱、血壓降低征象，立即給予升壓藥物、更換抗生素并大量補(bǔ)液治療，后血壓回升，體溫恢復(fù)；1例患者在術(shù)后第二天因活動(dòng)過大腎造瘺管引出250ml鮮血，立即給予制動(dòng)并應(yīng)用止血藥物觀察，夾閉腎盂造瘺管，后未見繼續(xù)出血。RLU術(shù)后1例患者留置腹膜后引流管，發(fā)生漏尿，一周后無漏尿即拔除腹膜后引流管。見表2。

表2　三種治療組的結(jié)石清除率及并發(fā)癥率的比較［例（%）］

3　討論

目前上尿路結(jié)石的微創(chuàng)治療方法包括：ESWL、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、輸尿管鏡碎石術(shù)及后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)等。我院自2004年以來研發(fā)的側(cè)臥位輸尿管鏡碎石術(shù)及側(cè)臥位經(jīng)皮輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石取得了良好的療效。經(jīng)臨床實(shí)踐研究，我們發(fā)現(xiàn)側(cè)臥位輸尿管鏡取石術(shù)有如下優(yōu)點(diǎn)：①腎盂的解剖特點(diǎn)：從人體的橫斷面觀察，仰臥位時(shí)腎盞、腎盂開口的大致軸向是由后外側(cè)走向前內(nèi)側(cè)，與身體的冠狀面呈30°角。在這種體位條件下作經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)時(shí)，結(jié)石很容易在沖擊力的作用下墜入腎盂或腎盞中，脫離輸尿管鏡的視野范圍，導(dǎo)致碎石失敗。如果人體取健側(cè)臥位，位于上方腎臟的腎盞、腎盂、腎盂開口的大致軸向是由后上走向前下，與身體的矢狀面呈60°角，此時(shí)腎盂開口處的位置最低［1］。在這種體位進(jìn)行碎石，盡管結(jié)石也會因沖擊力作用而游走、跳動(dòng)，但最終仍能落回腎盂開口處，不會超出輸尿管鏡的視野范圍。即使出現(xiàn)碎石桿不能觸及結(jié)石情況，亦可使用輸尿管鉗將結(jié)石拖回輸尿管內(nèi)再次碎石，從而明顯提高碎石成功率；②術(shù)中出現(xiàn)結(jié)石進(jìn)入腎盞，輸尿管硬鏡不能窺見時(shí)，可立即改行超聲定位下側(cè)臥位經(jīng)皮輸尿管鏡碎石術(shù)，不需要再變動(dòng)體位；③如遇手術(shù)中大出血等需要緊急進(jìn)行開放手術(shù)處理時(shí)，不需要再變換體位，為手術(shù)搶救贏得了時(shí)間；④可以同時(shí)處理腎盂內(nèi)游離結(jié)石。

側(cè)臥位輸尿管鏡碎石術(shù)要注意的問題有：①側(cè)臥位輸尿管鏡操作時(shí)，膀胱內(nèi)形態(tài)的視覺感知較平臥時(shí)有較大變化，初次采用該體位時(shí)可能會很不習(xí)慣?？蓪㈢R體隨患者轉(zhuǎn)體方向同向側(cè)轉(zhuǎn)90°操作，逐漸適應(yīng)；②健側(cè)下肢應(yīng)盡可能外展，以方便在輸尿管鏡插入輸尿管口時(shí)的鏡體擺動(dòng)過程；③避免弓腰、屈背引起的輸尿管向前彎曲，導(dǎo)致進(jìn)鏡困難。

在此基礎(chǔ)上，對于較大輸尿管上段結(jié)石，采取側(cè)臥位經(jīng)皮輸尿管鏡碎石術(shù)，其特點(diǎn)：①患者感覺舒適方便麻醉管理：避免俯臥位腎穿刺時(shí)患者的面部、胸腹部受壓導(dǎo)致的不適感，同時(shí)也方便了麻醉師對患者進(jìn)行觀察及操作［4］；②方便PCNL與URL聯(lián)合操作，可以通過尿道輸尿管途徑進(jìn)行人工腎積水操作，而且可以經(jīng)尿道輸尿管途徑觀察腎穿刺過程，使腎穿刺更安全、方便；③可以經(jīng)尿道輸尿管通道向腎盂腔內(nèi)高壓注水，使結(jié)石碎片被水流帶起并經(jīng)腎穿刺鞘管快速排出體外，顯著提高結(jié)石碎片的清理效率。

URL、PCNL和RLU三種治療方法治療輸尿管上段結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但側(cè)臥位URL處理的結(jié)石長徑相較于側(cè)臥位PCNL和RLU的結(jié)石長徑較小。而相較于側(cè)臥位PCNL及RLU，對于小于20mm輸尿管上段結(jié)石側(cè)臥位URL的治療方法，手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間明顯較低，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，故側(cè)臥位URL此術(shù)式可作為輸尿管上段結(jié)石主要微創(chuàng)治療方式。若出現(xiàn)下列情況時(shí)，可考慮行側(cè)臥位PCNL或RLU治療：①結(jié)石大于20mm且位于輸尿管上段，②結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管狹窄，③因結(jié)石長期梗阻導(dǎo)致結(jié)石近端明顯積水、結(jié)石上方輸尿管明顯擴(kuò)張。

［1］洪景范，楊增士.側(cè)臥位輸尿管碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石68例報(bào)告［J］.中華泌尿外科雜志，2006，27（2）:143.

［2］葉寧，洪景范.側(cè)臥體位輸尿管鏡取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的臨床應(yīng)用價(jià)值［J］.中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2009，3（4）:332-334.

［3］王森，羅力，梁堅(jiān).側(cè)臥位經(jīng)皮腎微造瘺輸尿管鏡下取石治療上尿路結(jié)石56例［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（14）:2460-2461.

［4］李學(xué)德，于永綱，廖松柏.側(cè)臥位在經(jīng)皮腎穿刺鈥激光碎石術(shù)中的應(yīng)用［J］.臨床泌尿外科雜志，2007，22（6）:421-422.

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1004-2725（2016）03-0184-03

沈勇虎，E-mail:weinivic@163.com