一級(jí)預(yù)防 遠(yuǎn)離心血管病

　　2010年，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)發(fā)布《心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國專家共識(shí)》，指出“心血管疾病一級(jí)預(yù)防，是花費(fèi)最低、療效最肯定的疾病干預(yù)方式。不但可以全面控制心血管危險(xiǎn)因素，還可以降低心血管事件的發(fā)生率。尤其是在動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的控制上成效更為顯著”。什么是心血管病的一級(jí)預(yù)防？它包括哪些具體措施？本期名醫(yī)談病，特別邀請(qǐng)專家為大家詳解——
　　
　　隨著生活水平的提高和工作節(jié)奏的加快，心腦血管疾病已成為威脅中老年人健康和長壽的第一號(hào)“殺手”。目前，我國心腦血管疾病患者已經(jīng)超過2.7億，其中每年死亡人數(shù)近300萬，占我國每年總死亡病因的51％。而在幸存者中，75％的患者有不同程度的勞動(dòng)力喪失，40％的患者重度殘疾，給患者個(gè)人和家庭帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力。
　　因此，防治心血管病不能亡羊補(bǔ)牢！今天，醫(yī)學(xué)專家們倡導(dǎo)“一級(jí)預(yù)防”，就是要防患于未然，將心血管病扼殺在萌芽之前！
　　
　　一級(jí)預(yù)防，要分三步走
　　心血管疾病一級(jí)預(yù)防，就是在疾病發(fā)生之前或進(jìn)展的初期，消滅引發(fā)疾病的各種危險(xiǎn)因素，將心血管病扼殺在萌芽之前，不讓其結(jié)出冠心病、中風(fēng)這樣的惡果。
　　怎樣做好一級(jí)預(yù)防？簡單說就是3步：一要推行健康的生活方式；二要鏟除心血管病賴以生長的土壤，如糖尿病、高血壓這樣的“危險(xiǎn)分子”；三要合理使用藥物。
　　
　　好的生活方式：一級(jí)預(yù)防的基石
　　
　　任何疾病的發(fā)生發(fā)展都有其原因，心血管病也不例外，它是各種危險(xiǎn)因素日積月累，逐漸發(fā)生發(fā)展起來的。目前公認(rèn)的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素包括:年齡、性別、種族、家族史、高膽固醇血癥、吸煙、糖尿病、高血壓、腹型肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)、飲食缺少蔬菜水果、精神緊張。除年齡、性別、家族史和種族不可改變，其他8種傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素均是可以改變的，也就是可以預(yù)防的。目前認(rèn)為，從疾病防治角度看，首要目標(biāo)仍然是已明確的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素。
　　不健康生活方式包括膳食不平衡（飲食缺少蔬菜水果，肉類和油脂量過高，食鹽攝入過多，大量飲酒）、缺乏運(yùn)動(dòng)、吸煙和精神緊張，它們不僅是超重及肥胖、高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥等慢性病的重要危險(xiǎn)因素，還可以促使血栓形成等。因此，生活方式干預(yù)是一級(jí)預(yù)防中所有預(yù)防措施的基石。
　　建議：
　　☆ 平衡膳食
　　多項(xiàng)研究證實(shí)，飲食中降低鹽攝入，減少飽和脂肪酸，增加蔬菜水果、海魚和谷類攝入，可顯著降低心血管疾病的發(fā)病率。
　　每天攝入蔬菜300～500克，水果200～400克，谷類250～400克，膽固醇<300毫克/天（相當(dāng)于1個(gè)雞蛋黃），食用油<25克，每日飲水量至少1200毫升。
　　盡管有研究顯示，適度飲酒者得心臟病的幾率更低，但不建議任何人出于預(yù)防心臟病的考慮開始或頻繁飲酒。建議成年男性飲用酒精量≤25克/天（相當(dāng)于啤酒750毫升，或葡萄酒250毫升，或高度白酒50毫升，或38度白酒75毫升）。成年女性飲用酒精量≤15克/天（相當(dāng)于啤酒450毫升，或葡萄酒150毫升，或38度白酒50克）。孕婦、兒童和青少年禁忌飲酒。酒精量（克）=飲酒量（毫升）×酒精含量（％）×0.8（酒精比重）。
　　減少鈉鹽攝入，每天食鹽控制在5克以內(nèi)；增加鉀鹽攝入，每天鉀鹽≥4.7克，含鉀多的食物有堅(jiān)果、豆類、瘦肉及桃、香蕉、蘋果、西瓜、橘子等水果以及海帶、木耳、蘑菇、紫菜等。
　　☆ 戒煙
　　吸煙是心血管疾病的重要致病因素，原則上也是唯一能夠完全控制的致病因素。大量研究結(jié)果證實(shí)，吸煙與心血管疾病有因果關(guān)系。戒煙治療所花費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于藥物治療的費(fèi)用，因此戒煙是避免心血管病死亡最經(jīng)濟(jì)、有效的干預(yù)措施。
　　☆ 規(guī)律運(yùn)動(dòng)
　　規(guī)律的體育鍛煉有益于延長壽命，降低心血管疾病發(fā)病和死亡危險(xiǎn)。體育鍛煉的保護(hù)作用主要通過降低血壓、控制血糖和體重以及改善心血管功能實(shí)現(xiàn)。
　　每天堅(jiān)持至少30分鐘以上的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（包括快步走、慢跑、游泳、爬山、各種球類運(yùn)動(dòng)等）。推薦每天進(jìn)行累計(jì)相當(dāng)于快走6000步以上的身體活動(dòng)。
　　每周進(jìn)行至少2次抗阻訓(xùn)練（如負(fù)重訓(xùn)練），每次每種運(yùn)動(dòng)重復(fù)10～15次。
　　☆ 控制體重
　　控制體重是減少慢性病發(fā)病率和病死率的一個(gè)關(guān)鍵因素。一份對(duì)100萬例健康人觀察16年的分析顯示，超重使心血管病死亡增加1.5倍，肥胖使心血管病死亡增加2～3倍。
　　我國超重和肥胖人數(shù)逐年增加，尤其是青少年，因此控制超重和肥胖是我國心血管疾病一級(jí)預(yù)防的重要內(nèi)容，控制肥胖的源頭是改變不健康的生活方式。超重和肥胖者應(yīng)在6～12個(gè)月內(nèi)減輕體重5％～10％。腰圍控制在男≤90厘米、女≤80厘米。
　　☆ 心理平衡
　　研究表明，情緒變化與冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生、發(fā)展以及心血管事件密切相關(guān)。心內(nèi)科門診調(diào)查顯示，到心內(nèi)科就診的患者中有心理障礙的比例高達(dá)40.4％。心血管疾病的一級(jí)預(yù)防中應(yīng)重視心理問題的干預(yù)。
　　注重對(duì)患者的癥狀和病情給予合理的解釋，對(duì)焦慮和抑郁癥狀明顯者應(yīng)給予對(duì)癥藥物治療，或轉(zhuǎn)至心理疾病?？崎T診。
　　
　　鏟除心血管病生長的土壤
　　
　　好的生活方式是預(yù)防心血管病的基石，但卻不是一級(jí)預(yù)防的全部。如已經(jīng)患有高血壓、糖尿病、血脂異常等慢性病，單純的生活方式干預(yù)就難以奏效了。這些慢性病就像滋養(yǎng)心血管病生長的土壤，只有將其完全鏟除，才能讓你的心血管系統(tǒng)免受其害。
　　
　　控制血脂：風(fēng)險(xiǎn)降低30％
　　血脂異常是我國冠心病發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，血清總膽固醇水平增高不僅增加冠心病發(fā)病危險(xiǎn)，也增加中風(fēng)的發(fā)病危險(xiǎn)。調(diào)脂治療在冠心病、中風(fēng)的一級(jí)預(yù)防中有重要作用。
　　對(duì)于這一點(diǎn)，各國專家在臨床研究中有一致的發(fā)現(xiàn)：血脂異常的患者，經(jīng)過積極調(diào)脂治療，可使心血管病的發(fā)病危險(xiǎn)降低約30％，使中風(fēng)的發(fā)病率降低30％。中美心肺疾病聯(lián)合研究顯示，控制好血脂可使中國人冠心病等缺血性心血管病發(fā)病危險(xiǎn)減少約10％。
　　建議：
　　☆ 體檢。40歲以下人群，每2～5年檢測1次血脂；40歲以上人群至少每年進(jìn)行1次血脂檢測。心血管病高危人群每6個(gè)月檢測1次血脂。
　　☆ 血脂異?；颊呤紫冗M(jìn)行強(qiáng)化生活方式干預(yù)。
　　☆ 低密度脂蛋白是調(diào)脂的首要目標(biāo)，治療首選他汀類藥物。開始藥物治療前及治療后4～8周復(fù)查血脂和肝功能、肌酸激酶。如血脂達(dá)標(biāo)且肝功能、肌酸激酶正常，以后每6～12個(gè)月復(fù)查1次上述指標(biāo)。如肝臟轉(zhuǎn)氨酶≥正常值3倍或肌酸激酶≥正常值10倍，停用調(diào)脂藥物，并監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)至正常。
　　
　　血脂異常危險(xiǎn)分級(jí)
　　用于血脂異常危險(xiǎn)評(píng)估的心血管危險(xiǎn)因素包括:（1）高血壓；（2）吸煙 ；（3）低高密度脂蛋白血癥；（4）肥胖 ；（5）早發(fā)缺血性心血管病家族史（直系男性親屬發(fā)病<55歲，直系女性親屬發(fā)病<65歲）；（6）年齡（男性≥45歲，女性≥55歲）。
　　低危:無高血壓且其他危險(xiǎn)因素<3個(gè)。
　　中危:高血壓或其他危險(xiǎn)因素≥3個(gè)。
　　高危:指糖尿病或合并其他心血管危險(xiǎn)因素。
　　
　　糖尿病，一直在侵蝕你的心血管
　　糖尿病的發(fā)生是一個(gè)緩慢的過程，在診斷為糖尿病之前，常經(jīng)歷很長一段糖代謝異常時(shí)期。2007年上海糖尿病調(diào)查顯示，每年糖尿病發(fā)病率為4.9％，而血糖調(diào)節(jié)受損發(fā)生率高達(dá)11.7％。大量研究證明，心血管損害早在血糖調(diào)節(jié)受損階段就已經(jīng)發(fā)生。因此對(duì)血糖的干預(yù)應(yīng)該提前到糖尿病診斷之前。
　　糖耐量異?；颊咄ㄟ^生活方式干預(yù)和藥物治療可以預(yù)防糖尿病的發(fā)生。研究證明，阿卡波糖和二甲雙胍可延緩或預(yù)防糖耐量異常進(jìn)展為糖尿病。
　　建議：
　　
　　健康人40歲開始每年檢查1次空腹血糖。
　　☆ 年齡<45歲者，有如下危險(xiǎn)因素:肥胖；2型糖尿病者的直接親屬；有巨大兒（出生體重≥4千克）生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史；有高血壓（血壓≥140/90毫米汞柱）、高密度脂蛋白≤0.91mmol/L（毫摩爾/升）及甘油三酯≥2.75mmol/L?？崭寡钱惓＃瑒t應(yīng)進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。如果篩查結(jié)果正常，3年后重復(fù)檢查。
　　☆ 年齡≥45歲，特別伴超重者定期進(jìn)行OGTT檢測。
　　注：OGTT即口服葡萄糖耐量試驗(yàn)。相關(guān)知識(shí)詳見本刊2010年第10期（上）47頁《提前3～5年發(fā)現(xiàn)糖尿病》一文。
　　對(duì)葡萄糖耐量異?；颊叻e極干預(yù)。
　　首先進(jìn)行強(qiáng)化生活方式干預(yù)，包括平衡膳食，適當(dāng)體育鍛煉。3～6個(gè)月無效可口服二甲雙胍或阿卡波糖。每半年進(jìn)行1次OGTT評(píng)估。
　　
　　高血壓：心血管病的首要危險(xiǎn)
　　高血壓是我國人群發(fā)生心血管事件的首要危險(xiǎn)因素。2008年衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)資料顯示，我國60歲以上老年人群卒中（中風(fēng)）死亡人數(shù)大約是心肌梗死死亡人數(shù)的3～5倍。2008歐洲卒中會(huì)議《缺血性卒中/短暫腦缺血發(fā)作指南》中建議，卒中一級(jí)預(yù)防最佳血壓水平為120/80mmHg（毫米汞柱）。
　　建議：
　　☆ 18歲以上健康成人至少每2年監(jiān)測血壓1次，35歲以上成人至少每1年監(jiān)測血壓1次，心血管門診患者應(yīng)常規(guī)接受血壓測量。高血壓患者調(diào)整治療期間每日監(jiān)測血壓至少2次，血壓平穩(wěn)后每周監(jiān)測血壓2次。鼓勵(lì)家庭自測血壓。
　　☆ 對(duì)于沒有其他危險(xiǎn)因素的初發(fā)高血壓患者[編者注：高血壓的危險(xiǎn)因素包括：男性＞55歲、女性＞65歲；吸煙、肥胖或總膽固醇＞6.5mmol/L；有糖尿病及心腦血管病家族史（如父親及/或母親在60歲以前發(fā)生高血壓、心肌梗死或中風(fēng)等）]，首先進(jìn)行強(qiáng)化生活方式干預(yù)。1級(jí)高血壓（收縮壓140～159mmHg或舒張壓90～99mmHg）干預(yù)數(shù)月、2級(jí)高血壓（收縮壓160～179mmHg或舒張壓100～109mmHg）干預(yù)數(shù)周后，若血壓未得到控制，則開始藥物治療；3級(jí)高血壓（收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg）應(yīng)立即藥物治療。
　　☆ 對(duì)于有1～2個(gè)危險(xiǎn)因素的初發(fā)高血壓患者，收縮壓在120～139mmHg或舒張壓在80～89mmHg時(shí)改變生活方式，1級(jí)和2級(jí)高血壓首先生活方式干預(yù)，數(shù)周后若血壓未得到控制，則開始藥物治療；3級(jí)高血壓立即藥物治療。
　　☆ 有3個(gè)以上危險(xiǎn)因素、代謝綜合征、有靶器官（心腦腎）損害或糖尿病的高血壓患者，正常血壓改變生活方式，正常高值血壓及1～3級(jí)高血壓建議在改變生活方式的同時(shí)進(jìn)行藥物治療。
　　☆ 長期高血壓患者在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上，根據(jù)血壓水平給予降壓藥物治療。
　　☆ 所有高血壓患者血壓應(yīng)控制在140/90mmHg以下，糖尿病、卒中、心肌梗死以及腎功能不全和蛋白尿患者至少降至130/80mmHg以下。
　　
　　阿司匹林：一級(jí)預(yù)防的“秘密武器”
　　
　　臨床上，阿司匹林是國內(nèi)外相關(guān)指南推薦的唯一的心血管一級(jí)預(yù)防抗血小板用藥，其在臨床應(yīng)用已近百年。有充分證據(jù)證實(shí)，其用于一級(jí)預(yù)防可使嚴(yán)重心血管病事件減少12％，非致命性心肌梗死相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低20％，而且經(jīng)濟(jì)效益比十分突出。有專家直接指出，對(duì)于心腦血管疾病，阿司匹林并不是該不該用的問題，而是怎樣更為安全地應(yīng)用的問題。
　　一項(xiàng)全國4個(gè)城市阿司匹林一級(jí)預(yù)防調(diào)查發(fā)現(xiàn)，心血管高危患者阿司匹林使用率僅為14％，其中心血管高危糖尿病患者的使用率也不足1/3。究其原因，一方面，某些醫(yī)生缺乏心血管一級(jí)預(yù)防的意識(shí)；另一方面，對(duì)阿司匹林的出血不良反應(yīng)可能會(huì)有這樣或那樣的顧忌，從而制約了心血管疾病一級(jí)預(yù)防的綜合干預(yù)。
　　阿司匹林對(duì)男性和女性的心血管預(yù)防作用并無差異性。老年、男性、糖尿病、高血壓患者既為血栓高危人群，同時(shí)也是出血高危人群。
　　一級(jí)預(yù)防建議：
　　☆所有患者使用阿司匹林前均應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡獲益與出血的風(fēng)險(xiǎn)比。
　　☆建議服用阿司匹林75～100毫克/天作為以下人群的心血管疾病一級(jí)預(yù)防措施:
　　（1）糖尿病患者40歲以上，或30歲以上伴有1項(xiàng)其他心血管病危險(xiǎn)因素，如早發(fā)心血管病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄?。
　　（2）高血壓且血壓控制到150/90mmHg以下，同時(shí)有下列情況之一者:①年齡>50歲；②有靶器官損害；③糖尿病。
　　（3）合并下述3項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素的患者:①血脂異常；②吸煙；③肥胖；④>50歲；⑤早發(fā)心血管病家族史。
　　☆30歲以下人群缺乏用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防的證據(jù)，故不推薦使用。
　　☆80歲以上老人獲益增加，但胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)也明顯增高，應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡。
　　☆ 胃腸道出血高?；颊叻冒⑺酒チ?，建議聯(lián)合應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑（如奧美拉唑或雷尼替?。?。潰瘍病活動(dòng)期或幽門螺桿菌陽性者，治愈潰瘍病且根除幽門螺桿菌后應(yīng)用阿司匹林。
　　☆ 對(duì)阿司匹林過敏且不能耐受或有禁忌證者（胃腸道疾病患者），如有應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行心血管病一級(jí)預(yù)防的指征，建議口服氯吡格雷75毫克/天替代。
　　
　　【編后】 一級(jí)預(yù)防，為心腦血管疾病的防治提供了有效的參考。面對(duì)心腦血管疾病高發(fā)、高殘的嚴(yán)峻形勢，我們每個(gè)人在學(xué)習(xí)的同時(shí)，還應(yīng)積極向身邊的人宣傳，以實(shí)際行動(dòng)將其扼殺在萌芽狀態(tài)！