哮喘:“長(zhǎng)治才能久安”

　　今年5月3日是一年一度的“世界哮喘日”，這個(gè)由“全球哮喘防治創(chuàng)議”組織倡議的特殊日子至今已是第13個(gè)年頭。哮喘是一種常見、多發(fā)的慢性呼吸道疾病，通過規(guī)范化治療可使80％患者達(dá)到臨床控制。據(jù)估計(jì)，目前世界上約有3億多人患有哮喘，在我國(guó)至少有2800萬(wàn)哮喘患者，這其中只有不足5％接受過規(guī)范化治療，大量患者沒有得到及時(shí)診治，給患者、家庭及社會(huì)造成了沉重負(fù)擔(dān)。哮喘治療，應(yīng)該如何規(guī)范？治療中有什么需要注意的問題？敬請(qǐng)關(guān)注本期名醫(yī)談病——
　　
　　相信大家都還記得曾風(fēng)靡華人世界的鄧麗君，聽她的歌，看她的照片，很多人都能想起自己曾經(jīng)有過的一段時(shí)光，那是一個(gè)偶像剛剛出現(xiàn)的年代。1995年，這位“一代歌后”因突發(fā)哮喘，搶救無(wú)效而離世。據(jù)說(shuō)，去世時(shí)，她的手里還握著急救藥品。
　　而近日的《成都商報(bào)》也有報(bào)道，“籃球神童”宋何景因?yàn)閲?yán)重的哮喘已從阜新籃球?qū)W校休學(xué)，回老家河南休養(yǎng)。宋何景成名于2007年的CBO（中國(guó)業(yè)余籃球公開賽）全國(guó)技藝籃球總決賽，當(dāng)時(shí)她罰球是150投150中，一鳴驚人，被譽(yù)為“籃球神童”、“連續(xù)三分球神投手”。
　　從“一代歌后”的離世到“籃球神童”的離校，哮喘在其中都扮演了不光彩的角色。哮喘的纏綿難治早已不是什么秘密，我國(guó)民間早就有“內(nèi)不治喘，外不治癬”的說(shuō)法。為什么長(zhǎng)期以來(lái)哮喘治療效果不理想，病情反復(fù)控制不佳呢？
　　總體說(shuō)來(lái)，這是由哮喘本身特點(diǎn)、醫(yī)生治療方案、患者認(rèn)識(shí)程度、經(jīng)濟(jì)狀況等多方面原因造成的。對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，加強(qiáng)對(duì)哮喘本質(zhì)的了解，糾正認(rèn)識(shí)誤區(qū)，規(guī)范治療是非常重要的。
　　
　　 “內(nèi)不治喘”的觀念已過時(shí)
　　
　　哮喘，又稱支氣管哮喘。其常見癥狀是反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣短、呼吸困難，遇觸發(fā)因素（過敏原、冷空氣、刺激性氣體、病毒性呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等）時(shí)，可能誘發(fā)以上癥狀出現(xiàn)或加重。
　　從本質(zhì)上講，哮喘是一種需要長(zhǎng)期治療的慢性病，是完全可以控制的。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)哮喘的認(rèn)識(shí)越來(lái)越深入。1993年問世的全球哮喘防治創(chuàng)議（簡(jiǎn)稱GINA），是指導(dǎo)哮喘規(guī)范化診斷和治療的指南，大大推動(dòng)了全球哮喘防治工作的發(fā)展，使眾多哮喘患者從中獲益。而2006年新版GINA則全篇強(qiáng)調(diào)“臨床控制”這一概念，明確指出使用適當(dāng)?shù)乃幬镏委煟梢允瓜呐R床癥狀得到有效控制。這也從側(cè)面反映出“內(nèi)不治喘”的觀念已過時(shí)。
　　哮喘患者應(yīng)清醒認(rèn)識(shí)到，哮喘治療的目標(biāo)是臨床控制，而非簡(jiǎn)單意義上的治愈。這和高血壓的治療類似，即可以通過藥物將病情控制在理想水平，但還不能根治。
　　如何理解“哮喘控制”的含義呢？哮喘患者的治療目標(biāo)是什么呢？具體包括以下幾點(diǎn)：
　　◎ 沒有（或很少）出現(xiàn)白天癥狀，包括夜間癥狀。
　　◎ 沒有急性發(fā)作。
　　◎ 不（或很少）需要使用急救藥物。
　　◎ 體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)不受限。
　　◎ 肺功能接近正常。
　　◎ 最少或沒有藥物不良反應(yīng)。
　　
　　鏈接
　　老年人哮喘發(fā)作可能與某些常見病有一定關(guān)系，如治療高血壓、冠心病的β-受體阻滯劑可能誘發(fā)或加重哮喘；老年人易患胃食道反流病，特別是夜間有微量的胃液反流被吸入氣管-支氣管內(nèi)，這也是誘發(fā)哮喘的一個(gè)重要因素。因此，老年哮喘患者因心血管病就診時(shí)應(yīng)向醫(yī)生說(shuō)明情況，如果經(jīng)常有反酸、噯氣（俗稱吐酸水、打嗝）也應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。
　　
　　哮喘用藥：“一手緩治，一手救急”
　　
　　哮喘是慢性病，需要長(zhǎng)期用藥，而非一勞永逸，同時(shí)要持續(xù)監(jiān)測(cè)病情（包括癥狀、肺功能、急救藥物使用、急性加重等），哮喘患者應(yīng)該定期復(fù)查，以便及時(shí)調(diào)整治療方案，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期的臨床控制。
　　規(guī)范化治療是實(shí)現(xiàn)哮喘臨床控制的關(guān)鍵一環(huán)，這包括要使用好哮喘治療的兩類藥物。
　　第一類是“緩治”藥，簡(jiǎn)單理解就是不讓哮喘癥狀發(fā)作的控制性藥物。這類藥物是哮喘患者每天都要堅(jiān)持使用的，針對(duì)病根治療的藥物，是不管有沒有癥狀都要長(zhǎng)期堅(jiān)持使用的藥物。
　　這類藥物主要是吸入性的糖皮激素或吸入激素與長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑的組合藥物，前者如必可酮（丙酸倍氯米松氣霧劑），后者如舒利迭（沙美特羅替卡松粉吸入劑）、信必可都保（布地奈德福莫特羅粉吸入劑）、普米克都保（布地奈德粉吸入劑）等。
　　第二類是救急藥，這類藥物是在哮喘發(fā)作加重時(shí)臨時(shí)使用的藥物，簡(jiǎn)單理解就是哮喘急性發(fā)作后救急的藥物。因?yàn)橄陌l(fā)作是不可預(yù)測(cè)的，任何時(shí)間、任何地點(diǎn)，當(dāng)患者接觸到誘發(fā)因素的時(shí)候，都可能急性發(fā)作，突然出現(xiàn)明顯的咳嗽氣喘，癥狀重時(shí)甚至?xí)猩ｋU(xiǎn)。這類藥物主要包括速效或中效β2受體激動(dòng)劑，如萬(wàn)托林（硫酸沙丁胺醇吸入氣霧劑）、佰達(dá)圖（鹽酸丙卡特羅氣霧劑）等。
　　需要強(qiáng)調(diào)的是，救急藥物僅在哮喘急性發(fā)作時(shí)才使用，如不規(guī)律地單獨(dú)長(zhǎng)期使用這類藥物，治療效果會(huì)下降。此外，哮喘治療過程中急救藥物使用的次數(shù)越多說(shuō)明病情控制水平越差，治療效果不充分。如治療效果確切，緩解藥物類用藥就會(huì)越來(lái)越少甚至不用。
　　哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，不能平臥，醫(yī)生稱這種狀況為“端坐呼吸”。常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。其程度輕重不一，病情加重，可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命。
　　以上兩類藥物哮喘患者都要隨身攜帶，通常，二者結(jié)合就可以比較好地控制哮喘。對(duì)于單用吸入激素治療哮喘控制不好的患者，還有另外一些藥物可以聯(lián)合應(yīng)用，包括白三烯受體拮抗劑（孟魯司特、普侖司特和扎魯司特）、茶堿（氨茶堿、多索茶堿等）。
　　
　　哮喘治療，遠(yuǎn)離誤區(qū)
　　
　　哮喘患者要通過規(guī)范的治療，達(dá)到良好的臨床控制效果，從思想上糾正以下認(rèn)識(shí)誤區(qū)很有必要。
　　1.哮喘反復(fù)發(fā)作，不能治好
　　如前所述，哮喘是一種慢性病，想通過一時(shí)的治療達(dá)到根治是不現(xiàn)實(shí)的。同時(shí)，我們也知道，哮喘癥狀的反復(fù)發(fā)作甚至急性加重，主要是由于沒有規(guī)范化的治療。而2006年的全球哮喘防治創(chuàng)議基于以往大量的研究證實(shí)，如果能夠制定一個(gè)合理的治療方案，絕大多數(shù)患者癥狀都能夠控制。
　　所以，哮喘患者不必因?yàn)椴∏榈姆磸?fù)而產(chǎn)生消極情緒，失去信心。要形成“哮喘可控”的意識(shí)，并從內(nèi)心強(qiáng)化這種想法，在行動(dòng)上積極配合醫(yī)務(wù)人員治療，通過醫(yī)患共同努力，達(dá)到哮喘控制這個(gè)目標(biāo)是完全可以實(shí)現(xiàn)的。
　　2.哮喘發(fā)作時(shí)服藥，緩解就停藥
　　長(zhǎng)期以來(lái)，很多哮喘患者是在癥狀急性加重時(shí)才想到服藥，或到醫(yī)院就診輸液打針，而癥狀一緩解，就“好了傷疤忘了痛”，不再用藥。這是導(dǎo)致哮喘患者長(zhǎng)期病情得不得有效控制，反復(fù)發(fā)作的主要原因。所以，當(dāng)您在抱怨哮喘不好治時(shí)，也要想想自己是否一直在“善待”哮喘。
　　要知道，哮喘有潛在的疾病基礎(chǔ)，就是慢性的氣道炎癥。哮喘治療必須要從根本上消除氣道炎癥或者有效控制氣道炎癥，在這個(gè)基礎(chǔ)上才能有效降低氣道的高反應(yīng)性，使哮喘達(dá)到長(zhǎng)期良好的控制，也就是我們通常所說(shuō)的“長(zhǎng)治才能久安”。如果只單純?cè)诩膊〖又鼗蛘呒毙园l(fā)作時(shí)進(jìn)行處理，而不注意哮喘緩解期的治療，很容易導(dǎo)致癥狀反復(fù)發(fā)作，影響生活質(zhì)量，久而久之就會(huì)發(fā)生支氣管不可逆的變形損害，使后期治療更加困難。
　　因此，無(wú)論是醫(yī)生還是患者，都應(yīng)走出哮喘只治發(fā)作期，而忽視緩解期，治標(biāo)不治本的誤區(qū)。長(zhǎng)期堅(jiān)持用藥，才能控制病情。
　　3.激素有不良反應(yīng)，不能輕易使用
　　有很多哮喘患者一聽到激素兩個(gè)字就害怕，覺得有很多不良反應(yīng)。的確，激素通過口服、靜脈注射，時(shí)間長(zhǎng)可以誘發(fā)高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、免疫功能抑制導(dǎo)致感染，甚至出現(xiàn)骨折等不良反應(yīng)。但哮喘的控制藥物主要是吸入激素，這個(gè)吸入的糖皮質(zhì)激素和我們平時(shí)口服的、打針用的激素完全是兩碼事。
　　
　　有些哮喘患者因聽信廣告宣傳，或一味追求立竿見影的效果，長(zhǎng)期誤用口服激素治療，可導(dǎo)致肥胖、高血壓、糖尿病和骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)。當(dāng)哮喘再次發(fā)作時(shí)病情也較難控制。
　　吸入激素又叫局部激素治療，其藥理學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)和全身激素用藥不一樣，吸入激素的吸收比例非常低，通常我們吸入給藥的劑量單位是微克，而口服激素的劑量是毫克，1毫克等于1000微克，所以吸入用的劑量非常小。
　　同時(shí)，因?yàn)槲爰に厥蔷植拷o藥，藥物可以直接作用到下呼吸道的部位，不需要全身吸收之后再分布到氣道，所以和全身使用的激素比較起來(lái)，吸入激素的局部抗炎、抗哮喘效果要好很多。一般來(lái)說(shuō)，吸入糖皮質(zhì)激素局部的抗炎、抗哮喘作用是全身常用激素的500倍以上，所以它的局部活性很強(qiáng)，通常只在支氣管氣道的局部發(fā)揮作用，即使有很微量的吸收以后，也可以在體內(nèi)被代謝、滅活，通常不會(huì)產(chǎn)生全身的不良反應(yīng)。
　　目前，吸入激素由于局部藥物濃度高，作用強(qiáng)，不良反應(yīng)少而劑量小，是最安全有效的哮喘治療方法。堅(jiān)持使用吸入激素，哮喘癥狀可以得到非常好的控制。所以，哮喘患者完全沒有必要因?yàn)閾?dān)心激素的不良反應(yīng)而耽誤哮喘的治療。
　　總之，如果患者對(duì)哮喘疾病本質(zhì)有了正確理解，并糾正以往的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，接受并堅(jiān)持規(guī)范化的治療，完全可以很好地控制哮喘，甚至一輩子都不再發(fā)病。
　　
　　吸入激素用對(duì)才有效
　　
　　張奶奶患發(fā)作性胸悶、喘息已經(jīng)三十余年，診斷為支氣管哮喘，醫(yī)生建議她吸入普米克都保（布地奈德粉吸入劑）治療。
　　普米克都保（簡(jiǎn)稱都保）是一種儲(chǔ)存劑量型渦流式干粉吸入器，張奶奶回家后便按照醫(yī)囑每天規(guī)律地使用都保，可是半個(gè)月過去了，張奶奶仍然經(jīng)常胸悶、喘息，于是又到醫(yī)院尋求治療。醫(yī)師詳細(xì)詢問了張奶奶的使用情況，發(fā)現(xiàn)張奶奶操作都保的程序是正確的：旋轉(zhuǎn)并移去瓶蓋后，一手拿都保，另一手握住底蓋，先向右轉(zhuǎn)到底再向左轉(zhuǎn)到底，聽到“咔”一聲，即完成一次劑量的充填，然后含住吸嘴開始吸氣。
　　既然操作是正確的，那又是什么原因?qū)е聫埬棠痰南瓫]能很好控制呢？原來(lái)，張奶奶聽醫(yī)生說(shuō)吸入激素能很好地控制氣道炎癥，緩解癥狀，就非常希望每次吸入都保的時(shí)候都能盡量地把藥粉吸干凈，在吸入時(shí)，不是深深吸氣后憋氣，而是口含都保連續(xù)吸呼三四次，認(rèn)為這樣多吸幾次能把藥吸盡，以免浪費(fèi)。
　　醫(yī)生告訴張奶奶，使用吸入激素是希望藥物能夠進(jìn)入氣道作用。正確的方法應(yīng)該是，在使用都保之前，先把其搖勻，輕輕地呼出一口氣（勿對(duì)吸嘴吹氣），再將吸嘴含于口中深深地吸一口氣，吸藥后約屏氣5～10秒再恢復(fù)正常呼吸。由于每次噴藥的時(shí)候有一部分藥會(huì)停留在口腔，所以患者每次吸入之后要用清水漱口，把殘存的藥物量降低到最低，減少噴藥之后局部的不良反應(yīng)。
　　張奶奶回家后按照醫(yī)生教的方法吸入藥物，胸悶、喘息的癥狀沒多久就緩解了。通過這次經(jīng)歷，張奶奶也知道了，都保效果好，但掌握正確的吸入方法很重要，只有用法得當(dāng)藥物才能充分發(fā)揮作用。
　　
　　編后：得了病的人都希望“能去根兒”，但實(shí)際上很多疾病，不能完全治愈，哮喘就是其中之一。雖然哮喘不可根治，但經(jīng)過規(guī)范化治療，大多數(shù)患者的病情是可以得到良好控制的。希望通過本文的介紹，哮喘患者可以更新認(rèn)識(shí)，規(guī)范治療，過上健康、有活力的生活。
　　
　　小資料
　　肺功能檢查
　　哮喘患者應(yīng)該不會(huì)忘記醫(yī)生總是建議其做肺功能檢查，這是為什么呢？肺功能就像人們體檢時(shí)抽血查肝、腎功能一樣，也需要監(jiān)測(cè)。不同之處是肺功能檢查不用抽血，而只要“吹吹氣”。當(dāng)然，吹氣可不像平常呼吸那么簡(jiǎn)單，要按照醫(yī)生的要求有節(jié)律、盡全力吹氣，否則會(huì)影響醫(yī)生判斷與治療。通過肺功能檢查，可協(xié)助診斷諸如哮喘、慢性支氣管炎、肺間質(zhì)纖維化等相關(guān)疾病，還可以觀察病情變化，判斷治療效果和預(yù)后。
　　肺功能檢測(cè)指標(biāo)主要有“一秒量（FEV1）”、“一秒率（FEV1％）”、“氣道峰流速（PEF）”。一般來(lái)說(shuō)長(zhǎng)期、反復(fù)發(fā)作哮喘的患者這些指標(biāo)則會(huì)逐漸下降。所以哮喘患者做肺功能檢查旨在監(jiān)測(cè)哮喘是否急性發(fā)作、哮喘控制得好不好以及哮喘的嚴(yán)重程度。