與濕疹作戰(zhàn)的日子

　　如果問癢和痛哪一個(gè)更讓人難以忍受，也許很多濕疹患者會(huì)選擇前者。因?yàn)樗麄兩钍軡裾顜淼膭×茵W（當(dāng)然還有對形象容貌的影響）而痛苦不堪。濕疹是較為常見的一種疾病，我國居民發(fā)病率“接近西方發(fā)達(dá)國家水平”。由于絕大部分患者對濕疹缺乏正確認(rèn)識(shí)，濫用藥亂治療的情況非常嚴(yán)重，反復(fù)不愈的病情嚴(yán)重影響患者及家人的生活質(zhì)量。事實(shí)上，只要正確認(rèn)識(shí)，規(guī)范診療，濕疹是能夠治愈的。本期名醫(yī)談病，我們就通過一位患者的治療日志，來談?wù)劃裾畹闹委熀皖A(yù)防。
　　
　　生命中不能承受之癢
　　因?yàn)闈裾顒×掖贪W而睡不著覺，也因?yàn)闈裾畋椴茧p手而嚇到上司和同事，讓我每天都痛不欲生，不斷地發(fā)出壓抑的抱怨和痛苦的呻吟。最嚴(yán)重的時(shí)候，因?yàn)橥壬系臐裾顫B液粘住褲子，一走路皮膚就撕裂，那是怎樣一種痛！而腳跟上長的濕疹也經(jīng)常因?yàn)橛|碰皮鞋，而皮破血流……
　　——摘自一位濕疹患者的日記
　　
　　濕疹是一種慢性復(fù)發(fā)性疾病，可持續(xù)數(shù)月、數(shù)年甚至數(shù)十年，其最顯著的癥狀是瘙癢劇烈，可明顯影響患者的學(xué)習(xí)、工作和生活，嚴(yán)重者還可影響睡眠。濕疹的主要特點(diǎn)是具有對稱性、瘙癢性、滲出性、多形性和復(fù)發(fā)性。對于濕疹患者來說，反復(fù)發(fā)作和難以忍受的瘙癢，用“癢不欲生”來形容也絲毫不為過。有研究指出，濕疹對患者生活質(zhì)量的影響甚至遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于糖尿病。
　　據(jù)調(diào)查，濕疹在西方國家患病率高達(dá)10％以上，美國為10.7％，隨著我國現(xiàn)代化進(jìn)程的加速，皮膚病譜也發(fā)生了重要變化，2008年進(jìn)行的一項(xiàng)流行病學(xué)研究表明，我國濕疹患病率約為7.5％，已接近西方國家。
　　濕疹的表現(xiàn)多樣，可以一開始就是紅斑，也可以局部性地出現(xiàn)一個(gè)芝麻粒大的丘疹。濕疹的分布也因人而異，有的人在頭面部，有的人在軀干部，嚴(yán)重的時(shí)候全身都是濕疹，令人十分痛苦。濕疹急性期往往會(huì)有滲出傾向，而且癢得厲害。濕疹反復(fù)發(fā)作，到了慢性階段皮膚就會(huì)肥厚，滲出傾向不明顯。目前，各類濕疹約占皮膚科門診量的20％。
　　濕疹的原因非常復(fù)雜，總體說來是由于內(nèi)外因素綜合作用的結(jié)果。內(nèi)在因素主要是免疫機(jī)能異常（如免疫失衡、免疫缺陷等）、系統(tǒng)性疾?。ㄈ鐑?nèi)分泌疾病、營養(yǎng)障礙、慢性感染、腫瘤等）及遺傳性或獲得性皮膚屏障功能障礙；而外因主要是環(huán)境或食品中的過敏原、刺激原、微生物、環(huán)境溫度或濕度的變化、日曬等。此外，社會(huì)心理因素如緊張焦慮也可誘發(fā)或加重本病。
　　
　　濕疹的分期
　　濕疹分為急性、亞急性及慢性三期。
　　急性期表現(xiàn)為在紅斑、水腫基礎(chǔ)上出現(xiàn)粟粒大丘疹、丘皰疹、水皰、糜爛及滲出，病變中心往往較重，逐漸向周圍蔓延，外圍又有散在丘疹、丘皰疹，故境界不清。
　　亞急性期表現(xiàn)為紅腫和滲出減輕，糜爛面結(jié)痂、脫屑。
　　慢性濕疹主要表現(xiàn)為皮膚粗糙肥厚、苔蘚樣變，可伴有色素改變，手足部濕疹可伴發(fā)甲改變，皮疹一般對稱分布、常反復(fù)發(fā)作，自覺癥狀為瘙癢，甚至劇癢。
　　
　　用藥從局部到整體
　　與濕疹斗爭的歷程還歷歷在目。起初搽完普特彼藥膏（編者注：他克莫司軟膏），會(huì)有灼傷般的刺痛和瘙癢，并持續(xù)幾小時(shí)，如果不提前4、5個(gè)小時(shí)搽藥膏，我晚上就會(huì)癢得睡不著。但慢慢地，搽完普特彼藥膏后，那種灼痛和刺癢的感覺持續(xù)的時(shí)間越來越短。到了現(xiàn)在，我就算是臨睡前搽藥膏，也能好好入睡，說明這種灼痛和刺癢的感覺已經(jīng)短至幾分鐘或10分鐘。也證明，我新長出來的皮膚已經(jīng)開始愈合。
　　——摘自一位濕疹患者的日記
　　
　　對于任何一種疾病而言，診斷明確是進(jìn)行正確治療的基礎(chǔ)，而很多濕疹患者病情反復(fù)不愈，很重要的一個(gè)原因就是診斷不夠明確。
　　臨床上，往往將皮炎和濕疹統(tǒng)稱為皮炎濕疹類疾病，有些醫(yī)生不認(rèn)真研究皮炎與濕疹的區(qū)別，遇到起皮疹（丘疹）伴有瘙癢的患者，一律診斷為濕疹（或皮炎），因此導(dǎo)致治療的簡單化甚至不正確。實(shí)際上，大部分皮炎為病因較明確的過敏性皮膚病，而濕疹往往是病因不甚明確的過敏性皮膚病；皮炎往往較局限，而濕疹往往范圍大、對稱；皮炎往往在去除病因后即可消退，而濕疹往往緩解與復(fù)發(fā)交替出現(xiàn)。
　　濕疹治療的主要目的是控制癥狀、減少復(fù)發(fā)、提高患者生活質(zhì)量。治療應(yīng)從整體考慮，兼顧近期療效和遠(yuǎn)期療效，特別要注意治療中的醫(yī)療安全。
　　
　　局部治療
　　局部治療是濕疹治療的主要手段。應(yīng)根據(jù)濕疹皮損分期選擇合適的藥物劑型。
　　急性期無水皰、糜爛、滲出時(shí)，建議使用爐甘石洗劑、糖皮質(zhì)激素乳膏或凝膠；大量滲出時(shí)應(yīng)選擇藥物冷濕敷，可選用3％硼酸溶液、0.1％鹽酸小檗堿溶液、0.1％依沙吖啶溶液等；有糜爛但滲出不多時(shí)可用氧化鋅油劑。
　　亞急性期的濕疹皮損建議外用氧化鋅糊劑、糖皮質(zhì)激素乳膏。
　　慢性期皮損則建議外用糖皮質(zhì)激素軟膏、硬膏、乳劑或酊劑等，可聯(lián)用保濕劑及角質(zhì)松解劑，如20％～40％尿素軟膏、5％～10％水楊酸軟膏等。
　　目前，外用糖皮質(zhì)激素制劑依然是治療濕疹的主要藥物。初始治療應(yīng)該根據(jù)皮損的性質(zhì)選擇合適強(qiáng)度的糖皮質(zhì)激素：輕度濕疹建議選弱效糖皮質(zhì)激素如氫化可的松、地塞米松乳膏；中度濕疹建議選擇中效激素，如曲安奈德、糠酸莫米松等；而重度肥厚性皮損則建議選擇強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素如哈西奈德、鹵米松乳膏；兒童患者、面部及皮膚皺褶部位皮損，一般用弱效或中效糖皮質(zhì)激素即有效。強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素連續(xù)應(yīng)用一般不超過2周，以減少急性耐受及不良反應(yīng)。
　　近年來開始在臨床應(yīng)用的他克莫司軟膏、吡美莫司乳膏對濕疹有治療作用，且無糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，尤其適合頭面部及間擦部位濕疹的治療。
　　細(xì)菌定植和感染往往可誘發(fā)或加重濕疹，因此，應(yīng)用抗菌藥物也是濕疹外用治療的重要方面。可選用各種抗菌藥物的外用制劑（如皮康王乳膏），也可選用糖皮質(zhì)激素和抗菌藥物的復(fù)方制劑。其他外用藥如焦油類、止癢劑、非甾體抗炎藥外用制劑等，可以根據(jù)情況選擇應(yīng)用。
　　細(xì)菌定植：各種微生物（細(xì)菌）經(jīng)常從不同環(huán)境侵入人體，并能在一定部位定居和不斷生長、繁殖后代，這種現(xiàn)象通常稱為“細(xì)菌定植”。
　　
　　系統(tǒng)用藥
　　濕疹的系統(tǒng)治療用藥主要包括：
　　◎抗組胺藥：可根據(jù)患者情況選擇適當(dāng)抗組胺藥（如氯雷他定、息斯敏等）止癢抗炎。
　　◎抗生素：伴有廣泛感染者建議系統(tǒng)應(yīng)用抗生素（如頭孢他啶）7～10天。
　　◎維生素C、葡萄糖酸鈣等有一定抗過敏作用，可以用于急性發(fā)作或瘙癢明顯者。
　　◎糖皮質(zhì)激素：可用于病因明確、短期可以祛除病因的患者，如接觸因素、藥物因素引起者或自身敏感性皮炎等；對于嚴(yán)重水腫、泛發(fā)性皮疹、紅皮病等為迅速控制癥狀也可以短期應(yīng)用，但必須慎重，以免發(fā)生全身不良反應(yīng)及病情復(fù)發(fā)。
　　◎免疫抑制劑：如甲氨蝶呤等，應(yīng)當(dāng)慎用。僅限于其他療法無效、有糖皮質(zhì)激素應(yīng)用禁忌證的重癥患者，或短期系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素病情得到明顯緩解后、需減用或停用糖皮質(zhì)激素時(shí)使用。
　　
　　糖皮質(zhì)激素應(yīng)用禁忌證
　　衛(wèi)生部制定的《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》指出，糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的禁忌證包括對糖皮質(zhì)激素過敏；嚴(yán)重精神?。韧颥F(xiàn)患）和癲癇；活動(dòng)性消化性潰瘍??；新近胃腸吻合術(shù)；創(chuàng)傷修復(fù)期；骨折；角膜潰瘍；腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥；糖尿??；嚴(yán)重高血壓；孕婦；抗菌藥物不能控制的感染。
　　臨床上遇到緊急情況需用糖皮質(zhì)激素者，應(yīng)認(rèn)真論證，權(quán)衡利弊后再?zèng)Q定用否。
　　◎中醫(yī)中藥：中藥可以內(nèi)服也可以外用，應(yīng)根據(jù)病情辨證施治。中藥提取物如復(fù)方甘草酸苷、雷公藤多苷等對部分濕疹患者有效。但應(yīng)注意，中藥也可導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)，如過敏反應(yīng)，肝、腎損害等。
　　此外，物理治療，如紫外線照射療法對慢性頑固性濕疹患者也有較好療效。
　　
　　
　　控制復(fù)發(fā)才是王道
　　從開始涂藥起，我能感覺到濕疹在身上一點(diǎn)一點(diǎn)地褪去。先是停止?jié)B液，開始結(jié)痂，一個(gè)星期后硬痂紛紛脫落，但新的皮膚摸上去仍不是很光滑，又過一兩個(gè)星期，基本上90％的皮膚都恢復(fù)光滑平整了，只是還留有色素沉著。我知道這些色素沉著可能要將近過1年的時(shí)間才會(huì)完全消失。沒有關(guān)系，只要我能控制不復(fù)發(fā)，這些濕疹的印記終將永遠(yuǎn)地消失……
　　——摘自一位濕疹患者的日記
　　
　　對于濕疹患者來說，用藥治療只是一個(gè)方面，日常生活中重視對身體的管理和護(hù)理更為重要。誠如該患者所言，要“控制不復(fù)發(fā)”，那些濕疹的印跡才會(huì)永遠(yuǎn)消失。那么，怎么樣做，才能減少濕疹的反復(fù)發(fā)作，促進(jìn)病情的康復(fù)呢？
　　◎保持良好心態(tài)濕疹反復(fù)發(fā)作，很容易使患者產(chǎn)生自暴自棄、煩躁、討厭和賭氣等心理，而這對疾病是很不利的，會(huì)延誤治療和加重病情。正確面對自身疾病，積極主動(dòng)配合醫(yī)生接受治療，才可能在早期控制病情，不使病情進(jìn)一步發(fā)展。
　　◎加強(qiáng)日常生活護(hù)理日常生活中，濕疹患者最忌四個(gè)字：燙、抓、洗、饞。濕疹很怕刺激，即使再癢，也不能用熱水燙洗和搔抓，否則會(huì)加重病情。瘙癢劇烈時(shí)可用冰敷或輕輕拍打的方式緩解瘙癢，身邊還可以備些止癢藥膏。有滲液的部位盡量少洗，宜保持干燥，并避免接觸化學(xué)洗滌用品。
　　濕疹患者的生活要有規(guī)律，避免過度勞累和緊張，平時(shí)要進(jìn)行適度的運(yùn)動(dòng)和鍛煉，并注意防曬。衣物應(yīng)盡量選擇柔軟舒適的棉質(zhì)產(chǎn)品。在飲食上，濕疹患者還要管住嘴，盡量少吃辣椒、魚、蝦、蟹或濃茶、咖啡、酒類等。
　　◎避免誘發(fā)或加重因素不同的人會(huì)有不同的過敏表現(xiàn)，如寵物過敏、洗滌用品過敏、裝修材料過敏等。濕疹患者應(yīng)注意觀察，積極尋找可能引起發(fā)病或加重病情的原因，并注意避開，還可以到醫(yī)院做過敏原檢測。
　　◎保護(hù)皮膚屏障功能濕疹患者皮膚屏障功能有破壞，易繼發(fā)刺激性皮炎、感染及過敏而加重皮損，因此保護(hù)屏障功能非常重要。應(yīng)選用對患者皮膚無刺激的治療方法，預(yù)防并適時(shí)處理繼發(fā)感染，對皮膚干燥的亞急性及慢性濕疹可選擇醫(yī)用潤膚霜、保濕劑等。
　　◎不要頻繁換醫(yī)生通常，急性濕疹需連續(xù)服藥2～4周，慢性濕疹則需oC3kstyeJRHPgwx02LPcQQ==2～3個(gè)月或更長時(shí)間。而頻繁換醫(yī)生，意味著頻繁更換治療方法，效果往往事倍功半，從而使病情愈發(fā)復(fù)雜難治。不停換醫(yī)院治療的方法更是不可取的，它容易使病情遷延或加重。
　　◎不要自行用藥近期，中華醫(yī)學(xué)會(huì)的問卷調(diào)查顯示，自行治療皮膚病達(dá)到滿意的患者為10％左右，而到醫(yī)院治療達(dá)到滿意的患者為80％～90％。其原因在于患者自身很難準(zhǔn)確地判斷自己屬于哪種皮膚病，自行選藥時(shí)往往局限于常見的外用藥膏。與此不同的是，醫(yī)生會(huì)根據(jù)濕疹患者的病情，在外用藥、口服藥、物理治療等眾多治療手段中選擇合適的方法進(jìn)行綜合治療，從而提高療效。
　　◎定期復(fù)診 濕疹易復(fù)發(fā)，建議患者定期復(fù)診。急性濕疹患者最好在治療后1周、亞急性患者在治療后1～2周、慢性患者在治療后2～4周復(fù)診1次。復(fù)診時(shí)評(píng)價(jià)療效、病情變化、是否需進(jìn)一步檢查以及患者依從性等。
　　對于反復(fù)發(fā)作，持續(xù)不愈的濕疹患者，要注意分析是否存在繼發(fā)過敏、忽略性接觸過敏原等因素。
　　
　　濕疹反復(fù)不愈的常見原因
　?。?）內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定，如慢性消化系統(tǒng)疾病、精神緊張、失眠、過度疲勞、情緒變化等精神改變，以及感染病灶、新陳代謝障礙和內(nèi)分泌功能失調(diào)等，均可誘發(fā)或加重濕疹的病情。
　?。?）外在因素也很多，包括飲食、吸入物、氣候、接觸過敏物因素等，其中海鮮、辛辣食品、酒、花粉、塵螨、寒冷天氣、接觸化學(xué)物品（肥皂、洗滌劑等）是濕疹最常見的誘因。由于如此復(fù)雜的原因，使得濕疹因眾多的發(fā)病原因和誘發(fā)因素交叉在一起而反復(fù)發(fā)作。
　　（3）很難實(shí)現(xiàn)脫敏。傳統(tǒng)的過敏控制治療方法，如應(yīng)用激素類、抗組胺類、消炎類藥物，這些藥副作用較大，且不能最終保護(hù)參與過敏的細(xì)胞，一時(shí)見輕，但過一段病情又會(huì)加重，這樣反復(fù)形成惡性循環(huán)，是濕癥久治不愈的根本原因。