血管性癡呆中西醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

　　關(guān)鍵詞：血管性癡呆；病因；病機(jī)
　　中圖分類號(hào)：R744.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2011）04-0070-02
　　血管性癡呆（vascular dementia VD）是因腦血管因素導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)損害所產(chǎn)生的智能及認(rèn)知功能障礙的臨床綜合征，具有以下至少三項(xiàng)精神活動(dòng)受損，語言、記憶、視空間技能、情感、人格和其他認(rèn)知功能（如計(jì)算力、抽象判斷力）^［1］。我國65歲以上的老年人癡呆的發(fā)病率為0.039%，其中VD占68.5%，居首位^［2］。伴隨著我國進(jìn)入老齡化社會(huì)，近年來VD發(fā)病率逐年上升。在我國根據(jù)部分城市的統(tǒng)計(jì)資料顯示，癡呆患病率為0.46%~1.80%，該病給社會(huì)和家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)^［3］。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中西醫(yī)對(duì)其病因病機(jī)認(rèn)識(shí)均有所發(fā)展，并且豐富了對(duì)此病的內(nèi)容。
　　1 中醫(yī)學(xué)病因病機(jī)
　　血管性癡呆的病因病機(jī)較為復(fù)雜，其病位在腦，與心肝脾腎關(guān)系密切，屬本虛標(biāo)實(shí)，以氣血虛瘀痰濁表現(xiàn)最為突出。早在《靈樞經(jīng)?海論》中就有“腦為髓之?！韬２蛔?，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，解怠安臥?！薄额愖C治裁?健忘論治》所云：“惟因病善忘者，或精血虧損，或思慮過度，或精神短乏，或上盛下虛，或上虛下盛，或心火不降、腎水不升、神明不定，或素有痰飲，或痰迷心竅，或勞心誦讀、精神恍惚，或心氣不足、怔忡健忘，或稟賦不足、精神恍惚，或心氣志虛擾，或年老盛飲神衰。若血瘀于內(nèi)而善忘如狂”。后世醫(yī)家認(rèn)為中老年人由于腎精虧虛，臟腑功能漸衰，機(jī)體內(nèi)環(huán)境失調(diào)，水津輸布失常，痰濁瘀血內(nèi)生，以致風(fēng)火痰瘀相互為患，上則瘀塞腦絡(luò)，腦絡(luò)閉塞，腦髓失充，元神失聰，靈機(jī)失用損傷腦髓，發(fā)為智能減退。劉敏^［4］認(rèn)識(shí)到“痰”“瘀”的形成是血管性癡呆病理演變的必然。臟腑漸衰，髓海漸空，腎氣虧虛、水津失布，痰瘀內(nèi)生互結(jié)，郁蒸腐化，濁毒化生，絡(luò)脈結(jié)滯，腦絡(luò)痹阻，神機(jī)失統(tǒng)，發(fā)為腦部。痰瘀蘊(yùn)積，釀生濁毒，敗壞腦絡(luò)腦髓，是VD發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵。陳維等^［5］提出肝郁血瘀貫穿了血管性癡呆的整個(gè)病程。因肝腎同源，肝血可化生腎精，腎精亦可化生肝血。肝主藏血，當(dāng)肝血不足時(shí)，肝血無以化生腎精，則腎精虧虛，髓海不足。若肝氣郁結(jié)，則氣機(jī)逆亂，肝不藏血，腦髓失養(yǎng)，靈機(jī)失用，而發(fā)為癡呆。蔡建偉^［6］指出瘀血、痰濁是血管性癡呆發(fā)生的重要病理因素，瘀血阻腦、痰濁蒙竅是血管性癡呆發(fā)生發(fā)展的重要病理環(huán)節(jié)，痰瘀互結(jié)，久滯不化，釀毒損髓，敗壞腦絡(luò)則是本病發(fā)生及演變的核心環(huán)節(jié)。馬云枝等^［7］認(rèn)為VD病位在腦，與腎、心、肝、脾四臟功能失調(diào)有關(guān)，尤與腎虛關(guān)系密切。其基本病機(jī)為髓減腦消，痰瘀閉阻，火擾神明，神機(jī)失用。其癥候特征以腎精、氣血虧虛為本，以痰瘀閉阻腦絡(luò)邪實(shí)為標(biāo)。虛實(shí)之間也常相互轉(zhuǎn)化，虛實(shí)夾雜而成難治之候。
　　2 西醫(yī)學(xué)病因病機(jī)
　　VD的發(fā)生多是腦血管損害的結(jié)果，在以下幾種常見情況下，任何一種因素都可能導(dǎo)致VD的發(fā)生^［8］。
　　2.1 多發(fā)性腦梗死（MID） MID是VD的主要類型，表現(xiàn)為梗死灶的體積大和數(shù)目多。研究發(fā)現(xiàn)，70%以上的VD患者腦組織損害的體積在50 mL以上（60~80 mL），而損傷體積達(dá)到100 mL或100 mL以上者，絕大多數(shù)發(fā)展為癡呆。有1次或多次卒中病史者，表現(xiàn)為有局灶神經(jīng)癥狀、體征（三偏征）、假性球麻痹、可能伴有語言障礙、小步態(tài)、強(qiáng)哭強(qiáng)笑、巴彬斯基征陽性、自制力喪失等。CT檢查發(fā)現(xiàn)發(fā)生在優(yōu)勢半球的多發(fā)性腦梗死灶較之對(duì)側(cè)更容易導(dǎo)致智能減退甚至癡呆發(fā)生^［9］。腦梗死后缺血區(qū)域乙酰膽堿水平下降^［10］，而腦內(nèi)膽堿能遞質(zhì)在學(xué)習(xí)和認(rèn)知過程中起著重要作用，乙酰膽堿水平下降必然影響腦功能。
　　2.2 分水嶺區(qū)梗死（ovate rshedinfarct） 血壓急劇下降，腦血流灌注驟降可導(dǎo)致腦內(nèi)2個(gè)主要?jiǎng)用}支配的邊緣地帶發(fā)生單側(cè)或雙側(cè)半球大片梗死，稱分水嶺區(qū)梗死，多見于嚴(yán)重的頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞或狹窄，也可見于持續(xù)性低血壓或休克^［11］。這種腦血液灌注的降低，可導(dǎo)致VD的發(fā)生。
　　2.3 多發(fā)腔隙性腦梗死（mul tiplelacunerinfarcts） 直徑為0.5~2.0 mm的深穿支動(dòng)脈發(fā)生的類纖維蛋白樣退變和透明樣變引起腦梗死稱為多發(fā)腔隙性腦梗死。單一的或數(shù)目較少的腔隙梗死灶一般不引起神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀與體征，往往被人們忽視，但已構(gòu)成對(duì)認(rèn)知功能的損害。腔隙梗死灶數(shù)目愈多，表現(xiàn)出進(jìn)行性智能減退越明顯，越易患癡呆^［12］。多發(fā)腔隙性腦梗死在各類型腦血管疾病中發(fā)病率最高。早期對(duì)多發(fā)腔隙性腦梗死患者認(rèn)知功能的測評(píng)與診斷將在預(yù)防癡呆的過程中起到重要作用。
　　2.4 重要部位的梗死（strategicinfarct） 在臨床上部分患者首次發(fā)生腦梗死便出現(xiàn)認(rèn)知功能的減退，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)這類患者腦梗死的范圍不大，體積可能只有幾毫升。有關(guān)研究表明梗死灶在引起癡呆的過程中，部位比大小更重要。其中最常見的部位為腦動(dòng)脈主干閉塞，一次發(fā)病即可導(dǎo)致癡呆；其次發(fā)生在腦部的海馬、丘腦、角回、紋狀體及左半球等位置，這是與人的學(xué)習(xí)、語言、認(rèn)知等功能有密切關(guān)系的區(qū)域，即使是單一小面積梗死灶也可能導(dǎo)致癡呆的發(fā)生^［13］。
　　2.5 腦白質(zhì)疏松（leukoaraiosis，LA） 白質(zhì)疏松指腦室周圍深部白質(zhì)區(qū)域受缺血影響而導(dǎo)致缺血性脫髓鞘改變，影像學(xué)上表現(xiàn)為腦室周圍或皮質(zhì)下半卵圓中心區(qū)CT上低密度信號(hào)。有學(xué)者認(rèn)為白質(zhì)疏松是認(rèn)知功能障礙的病理解剖基礎(chǔ)^［14］。近年來人們認(rèn)識(shí)到LA不僅是衰老過程的部分表現(xiàn)，而且可以使腦血管病發(fā)生的危險(xiǎn)性增加，成為VD的又一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究表明，輕度LA患者可有輕微神經(jīng)心理方面的改變，如思維過程緩慢、注意力不集中等。當(dāng)LA超過總體積的25%時(shí)，即可導(dǎo)致癡呆^［15］。
　　2.6 腦低灌注（hypoperfusion） 腦低灌注引起的癡呆繼發(fā)于動(dòng)脈硬化和高血壓等引起血管的損害或頸動(dòng)脈狹窄或閉塞，使大腦參與認(rèn)知功能的重要部位長期處于缺血性低灌注狀態(tài)，神經(jīng)元發(fā)生遲發(fā)性壞死、凋亡和缺失，基底神經(jīng)節(jié)、白質(zhì)、重要腦區(qū)產(chǎn)生明顯損害，逐漸出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙^［16］。
　　2.7 出血性癡呆（hemorrhagenic dementia） 癡呆繼發(fā)于慢性硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦血腫等。出血性腦血管病導(dǎo)致的血管性癡呆其產(chǎn)生機(jī)制與缺血性血管癡呆相同，并與出血部位等相關(guān)^［17］。多數(shù)研究^［18］證實(shí)人腦類淀粉樣血管?。–AA）與老年斑或VD有密切關(guān)系，CAA多與老年斑和神經(jīng)原纏結(jié)相伴隨，后兩種成分是VD的特異性病理改變。
　　2.8 其他因素
　　2.8.1 年齡 年齡被普遍認(rèn)為和VD的發(fā)病密切相關(guān)，據(jù)調(diào)查，年齡每增加5歲，患病率就上升1倍，從≥65歲的5%（不同的研究在4%~12%）到≥90歲的40%，上升到≥95歲的58%^［19］。
　　2.8.2 教育程度 流行病學(xué)研究報(bào)告低教育水平是癡呆的一個(gè)危險(xiǎn)因素。Thomas等研究發(fā)現(xiàn)教育程度與癡呆的發(fā)病比例依次為教育年限≤8 a，發(fā)病率20.4%，8~11 a為15%，高中為13.2%，大學(xué)或以上為11.2%^［20］。
　　
　　2.8.3 疾病因素 報(bào)道高（低）血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、肥胖、高脂血癥、糖尿病、心臟病、高同型半胱氨酸血癥、長期吸煙、酗酒、腦外傷等可增加癡呆的危險(xiǎn)性^［21］。
　　2.8.4 基因性因素 皮質(zhì)下梗死及白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈病是近年來在西方發(fā)現(xiàn)的一種家族遺傳性疾病^［22］。該基因其重要區(qū)Notch3基因有異常突變，80%以上會(huì)有癡呆，是一種有明確遺傳性的VD。臨床上一般于30歲左右發(fā)病，引起伴球麻痹和小便失禁的皮質(zhì)下癡呆。
　　3 小結(jié)
　　綜上所述，從中西醫(yī)病因探索血管性癡呆工作正在進(jìn)展，并已積累了一定的理論成果。久病入絡(luò)，腎虛痰瘀為VD發(fā)病基礎(chǔ)，痰濁瘀血及風(fēng)火諸邪瘀積，釀生濁毒，阻絡(luò)傷絡(luò)，敗壞腦髓形體是導(dǎo)致靈機(jī)記性喪失的關(guān)鍵。西醫(yī)上，腦血管損害是導(dǎo)致血管性癡呆的主要因素。各種梗死、出血及低灌注皆是血管性癡呆的危險(xiǎn)因素。
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　　（收稿日期：2011-01-05）