殘疾人社區(qū)康復(fù)的歷史與現(xiàn)狀

郭悠悠 劉 林

殘疾人社區(qū)康復(fù)的歷史與現(xiàn)狀

郭悠悠 劉 林

社區(qū)康復(fù) (CBR)是目前國(guó)際社會(huì)提倡的殘疾人發(fā)展戰(zhàn)略,涵蓋了殘疾人發(fā)展的健康、教育、生計(jì)、社會(huì)和賦權(quán)領(lǐng)域,以殘疾人社會(huì)融合為最高目標(biāo),強(qiáng)調(diào)社區(qū)在殘疾人發(fā)展中的基礎(chǔ)作用。根據(jù)國(guó)際上關(guān)于社區(qū)康復(fù)的重要文獻(xiàn),文章對(duì)國(guó)際社區(qū)康復(fù)的發(fā)展歷史進(jìn)行回顧,分析國(guó)際社區(qū)康復(fù)的演變特征,總結(jié)當(dāng)前國(guó)際社區(qū)康復(fù)的最新理念。理清中國(guó)社區(qū)康復(fù)的發(fā)展歷史,分析目前中國(guó)社區(qū)康復(fù)的特色和存在的問(wèn)題,重點(diǎn)探討中國(guó)社區(qū)康復(fù)的本土化發(fā)展模式,以期使中國(guó)社區(qū)康復(fù)在吸收國(guó)際經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)又符合中國(guó)殘疾人發(fā)展的需求。

社區(qū)康復(fù) (CBR);殘疾人;國(guó)際社區(qū)康復(fù);中國(guó)社區(qū)康復(fù)

根據(jù) 2010年世界衛(wèi)生組織《社區(qū)康復(fù)指南》的數(shù)據(jù),全球人口中有超過(guò) 10%是殘疾人,其中80%的殘疾人在發(fā)展中國(guó)家,而世界最貧窮人口中的 15%～20%是殘疾人。殘疾人問(wèn)題不僅是健康問(wèn)題,同時(shí)也是社會(huì)問(wèn)題。社區(qū)康復(fù) (Community-based Rehabilitation,CBR)是國(guó)際社會(huì)提倡的殘疾人發(fā)展戰(zhàn)略,社區(qū)康復(fù)目前已在全球 90多個(gè)國(guó)家實(shí)施。CBR在國(guó)際上已有 30余年的歷史,在中國(guó)也發(fā)展了 20余年,在發(fā)展過(guò)程中,社區(qū)康復(fù)不斷演變,中國(guó)也在探索中形成了適合中國(guó)國(guó)情的社區(qū)康復(fù)。

一、國(guó)際殘疾人社區(qū)康復(fù)的發(fā)展

殘疾人社區(qū)康復(fù)在國(guó)際上由世界衛(wèi)生組織發(fā)起,隨后國(guó)際勞工組織和聯(lián)合國(guó)教科文組織等國(guó)際組織以及部分殘疾人組織參與合作,這些組織為社區(qū)康復(fù)的發(fā)展提供了經(jīng)驗(yàn)和新的發(fā)展思路,提出了指導(dǎo)世界殘疾人發(fā)展的最新理念。

(一)社區(qū)康復(fù)起源

社區(qū)康復(fù)的概念最先由世界衛(wèi)生組織提出,國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究中大多認(rèn)為社區(qū)康復(fù)起源于 1976年[1-3],而部分國(guó)內(nèi)學(xué)者和國(guó)際研究中指出社區(qū)康復(fù)起源于 1978年。1976年第 29屆世界衛(wèi)生大會(huì)報(bào)告—《殘疾預(yù)防及康復(fù)》中提到,殘疾康復(fù)應(yīng)包括醫(yī)療、教育、職業(yè)培訓(xùn)等內(nèi)容,強(qiáng)調(diào)康復(fù)的多方面性,雖然這些內(nèi)容都屬于后來(lái)社區(qū)康復(fù)的范圍,但是沒(méi)有提到康復(fù)與社區(qū)的關(guān)系,忽略了社區(qū)的基礎(chǔ)[4]。1978年《阿拉木圖初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)國(guó)際會(huì)議宣言》(以下簡(jiǎn)稱《宣言》)系統(tǒng)闡述了充分利用社區(qū)資源開展殘疾衛(wèi)生服務(wù),強(qiáng)調(diào)殘疾人、殘疾人家屬及社區(qū)的參與,并指出殘疾人康復(fù)需要教育、農(nóng)業(yè)、畜牧業(yè)和通訊等多部門的合作[5],因此認(rèn)為 1978年的《宣言》是世界衛(wèi)生組織第一次提出康復(fù)要以社區(qū)為基礎(chǔ)的思想。

(二)社區(qū)康復(fù)的歷史演變

1978年《宣言》后,社區(qū)康復(fù)開始是作為最優(yōu)化利用社區(qū)資源進(jìn)行初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)的一種形式,其主要目的是讓低收入國(guó)家的殘疾人也可以獲得衛(wèi)生服務(wù)。很多國(guó)家都是由衛(wèi)生部門開展社區(qū)康復(fù)項(xiàng)目,早期的社區(qū)康復(fù)項(xiàng)目主要集中在醫(yī)療康復(fù)領(lǐng)域,包括物理療法、醫(yī)療和外科干預(yù)、輔助用品用具,有些社區(qū)康復(fù)項(xiàng)目也通過(guò)技能培訓(xùn)或收入增加的項(xiàng)目引入教育和生計(jì)活動(dòng)[5]。

1989年世界衛(wèi)生組織發(fā)表《關(guān)于殘疾人的社區(qū)培訓(xùn)》(簡(jiǎn)稱《培訓(xùn)》),主要是為項(xiàng)目實(shí)施者規(guī)劃、實(shí)施和評(píng)估社區(qū)康復(fù)項(xiàng)目提供指導(dǎo),利益相關(guān)者包括項(xiàng)目實(shí)施者、社區(qū)康復(fù)委員會(huì)、學(xué)校老師、殘疾人及其家屬?！杜嘤?xùn)》中具體介紹了社區(qū)層次、地區(qū)層次、省域?qū)哟魏蛧?guó)家層次的社區(qū)康復(fù)轉(zhuǎn)診服務(wù)系統(tǒng),對(duì)各個(gè)國(guó)家的社區(qū)康復(fù)發(fā)展影響深遠(yuǎn)[6]。

隨著社區(qū)康復(fù)項(xiàng)目在各個(gè)國(guó)家的普及,社區(qū)康復(fù)的概念得到了具體化。1994年由世界衛(wèi)生組織、國(guó)際勞工組織和聯(lián)合國(guó)教科文組織聯(lián)合發(fā)表了第一份《社區(qū)康復(fù)聯(lián)合意見書》,介紹了社區(qū)康復(fù)的實(shí)施方法,強(qiáng)調(diào)了社區(qū)康復(fù)的各個(gè)層次的轉(zhuǎn)診服務(wù)、社區(qū)責(zé)任和社區(qū)康復(fù)的管理與評(píng)估系統(tǒng),并提出可持續(xù)社區(qū)康復(fù)的要素要考慮社區(qū)內(nèi)部的需求和社區(qū)外部的支持[7]。1994年的《社區(qū)康復(fù)聯(lián)合意見書》給出了社區(qū)康復(fù)的明確定義和具體實(shí)施方法,規(guī)范了社區(qū)康復(fù)的發(fā)展。

進(jìn)入 21世紀(jì),社區(qū)康復(fù)進(jìn)入新的發(fā)展階段。自 1994年三大組織發(fā)表第一份《社區(qū)康復(fù)聯(lián)合意見書》的十年后,2004年三大組織發(fā)表了第二份《社區(qū)康復(fù)聯(lián)合意見書》,反映了社區(qū)康復(fù)的發(fā)展演變,對(duì)社區(qū)康復(fù)的對(duì)象、內(nèi)容和區(qū)域都做了擴(kuò)展,并強(qiáng)調(diào)了殘疾人組織在社區(qū)康復(fù)中的作用,最大的演變是提出了社區(qū)康復(fù)不是僅僅讓殘疾人受益,而是讓社區(qū)內(nèi)所有的人受益[8]。

目前,社區(qū)康復(fù)已經(jīng)發(fā)展成一項(xiàng)多部門合作的殘疾人戰(zhàn)略。在國(guó)際勞工組織、聯(lián)合國(guó)教科文組織和國(guó)際助殘等組織的合作下,2010年世界衛(wèi)生組織發(fā)表了《社區(qū)康復(fù)指南》,把社區(qū)康復(fù)分成了衛(wèi)生、教育、生計(jì)、賦權(quán)和社會(huì)五部分,制定了符合今天殘疾人發(fā)展的最新的社區(qū)康復(fù)內(nèi)容[9]。

(三)社區(qū)康復(fù)演變的特征

自 1978年世界衛(wèi)生組織提出了社區(qū)康復(fù)的思想后,社區(qū)康復(fù)在 30余年中不斷發(fā)展和演變,其演變特征主要體現(xiàn)在以下方面:

由醫(yī)療領(lǐng)域到社會(huì)領(lǐng)域。社區(qū)康復(fù)實(shí)施之初主要集中在殘疾人的身體康復(fù)方面,涉及其他領(lǐng)域的項(xiàng)目不多,但是殘疾人的問(wèn)題不僅僅是殘疾康復(fù),還要實(shí)現(xiàn)殘疾人社會(huì)融合的目標(biāo),這就要涉及教育、就業(yè)、社會(huì)等多領(lǐng)域。

由單一組織到多組織聯(lián)合。社區(qū)康復(fù)由世界衛(wèi)生組織最先提出,并在全球倡導(dǎo)促進(jìn)殘疾人發(fā)展的社區(qū)康復(fù)項(xiàng)目。隨著社區(qū)康復(fù)內(nèi)涵的不斷豐富和發(fā)展,國(guó)際勞工組織等國(guó)際組織和聯(lián)合國(guó)教科文組織等聯(lián)合國(guó)機(jī)構(gòu)相繼加入倡導(dǎo)社區(qū)康復(fù)的行列。

由單一部門到多部門合作。社區(qū)康復(fù)開始是由衛(wèi)生部門實(shí)施,主要集中在醫(yī)療領(lǐng)域,后來(lái)擴(kuò)展到教育、就業(yè)等領(lǐng)域,教育、民政等部門合作開展社區(qū)康復(fù)項(xiàng)目,社區(qū)康復(fù)不是一個(gè)單獨(dú)部門可以完成的任務(wù),需要多部門合作。

由單一對(duì)象到多對(duì)象。社區(qū)康復(fù)對(duì)象最初一直集中在有能力的青年殘疾人身上,因?yàn)檫@部分殘疾人最有發(fā)展?jié)摿Α?004年《社區(qū)康復(fù)聯(lián)合意見書》提出社區(qū)康復(fù)的對(duì)象應(yīng)關(guān)注殘疾中老年人,包括患有心臟病、糖尿病和艾滋病的殘疾患者,社區(qū)康復(fù)應(yīng)拓展計(jì)劃以適應(yīng)所有年齡組的殘疾人的需求。

由單一目標(biāo)到多目標(biāo)。社區(qū)康復(fù)是從醫(yī)療康復(fù)開始的,因此最初目標(biāo)是增強(qiáng)殘疾人的生理和心理能力,隨著社區(qū)康復(fù)的發(fā)展,社區(qū)康復(fù)目標(biāo)上升到保護(hù)殘疾人人權(quán),消除社會(huì)歧視,使殘疾人擁有和健全人一樣的機(jī)會(huì)和同等的待遇,社區(qū)康復(fù)最終成為一項(xiàng)以實(shí)現(xiàn)殘疾人社會(huì)融合為綜合目標(biāo)的發(fā)展戰(zhàn)略。

(四)國(guó)際社區(qū)康復(fù)最新理念

世界衛(wèi)生組織從 2004年開始起草《社區(qū)康復(fù)指南》,在 2004年至 2006年間召開了 4次會(huì)議,確定了《社區(qū)康復(fù)指南》的基本原則和框架,同時(shí)結(jié)合最新國(guó)際社區(qū)康復(fù)發(fā)展實(shí)踐,對(duì)具體內(nèi)容做了新的調(diào)整,于 2010年發(fā)表,它反映了國(guó)際社區(qū)康復(fù)的最新發(fā)展理念。這部分內(nèi)容主要根據(jù)《社區(qū)康復(fù)指南》會(huì)議報(bào)告和《社區(qū)康復(fù)指南》進(jìn)行總結(jié)。

1.社區(qū)康復(fù)定義

在 1994年和 2004年的《社區(qū)康復(fù)聯(lián)合意見書》中,分別給出了社區(qū)康復(fù)的明確定義,2010年的《社區(qū)康復(fù)指南》中依然沿用 2004年《社區(qū)康復(fù)聯(lián)合意見書》中的定義:“社區(qū)康復(fù)是為社區(qū)內(nèi)所有殘疾人的康復(fù)、機(jī)會(huì)均等及社會(huì)包容的一種社區(qū)整體發(fā)展戰(zhàn)略。社區(qū)康復(fù)通過(guò)殘疾人和家屬、殘疾人組織和殘疾人所在社區(qū)、以及相關(guān)的政府和民間的衛(wèi)生、教育、職業(yè)、社會(huì)機(jī)構(gòu)和其他機(jī)構(gòu)共同努力貫徹執(zhí)行?！盵8]2004年《社區(qū)康復(fù)聯(lián)合意見書》比 1994年《社區(qū)康復(fù)聯(lián)合意見書》中社區(qū)康復(fù)定義的“新”在于重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了殘疾人組織在社區(qū)康復(fù)中的作用。

2.社區(qū)康復(fù)原則

2010年《社區(qū)康復(fù)指南》確定的實(shí)施社區(qū)康復(fù)需要遵循的原則是在借鑒《殘疾人權(quán)利公約》中的原則基礎(chǔ)上制定的,是指導(dǎo)各國(guó)實(shí)施社區(qū)康復(fù)發(fā)展戰(zhàn)略的通用原則,包括全納、參與、可持續(xù)和賦權(quán)四項(xiàng)原則。

全納是社區(qū)康復(fù)的最基本原則,指社區(qū)康復(fù)項(xiàng)目要包括所有種類的殘疾人、要讓殘疾人可以參加所有活動(dòng)并消除殘疾人發(fā)展的各種障礙[10],包括殘疾人社會(huì)歧視,殘疾人男性和女性以及窮人的機(jī)會(huì)平等。

參與指在社區(qū)康復(fù)的規(guī)劃、實(shí)施、決策和評(píng)估的全過(guò)程必須有殘疾人的參與,以保證殘疾人需求的滿足,并實(shí)現(xiàn)殘疾人能力建設(shè)的目標(biāo)[10]。尊重殘疾人的需求,讓殘疾人有機(jī)會(huì)發(fā)揮自身潛力,通過(guò)社區(qū)康復(fù)的參與體現(xiàn)殘疾人的價(jià)值。

可持續(xù)不僅指社區(qū)康復(fù)活動(dòng)要持續(xù),更指殘疾人利益的可持續(xù)。社區(qū)康復(fù)不是短時(shí)期的項(xiàng)目,是一種長(zhǎng)期的社區(qū)發(fā)展戰(zhàn)略[10]。

賦權(quán)是社區(qū)康復(fù)演變擴(kuò)展的體現(xiàn),指殘疾人及其家屬在社區(qū)康復(fù)中要有決策的權(quán)利,可以掌握社區(qū)康復(fù)資源,擔(dān)任領(lǐng)導(dǎo)角色,并強(qiáng)調(diào)最好由殘疾人擔(dān)任社區(qū)康復(fù)工作者。賦權(quán)原則中重要的一個(gè)方面是殘疾人自我倡導(dǎo),強(qiáng)調(diào)殘疾人在社區(qū)康復(fù)項(xiàng)目中的中心位置和持續(xù)參與,殘疾人要?jiǎng)訂T、組織、交流等,自我倡導(dǎo)強(qiáng)調(diào)的是殘疾人的集體意識(shí),不是指?jìng)€(gè)人意愿[10]。

3.社區(qū)康復(fù)內(nèi)容

遵循全納、參與、可持續(xù)、賦權(quán)和自我倡導(dǎo)的原則,今天的社區(qū)康復(fù)項(xiàng)目包括健康、教育、生計(jì)、社會(huì)和賦權(quán)五部分內(nèi)容,每部分又可以分為五個(gè)方面。但是這五部分內(nèi)容不是每一個(gè)社區(qū)康復(fù)項(xiàng)目都必須實(shí)施的,各個(gè)國(guó)家和地區(qū)要結(jié)合當(dāng)?shù)厍闆r有選擇合適部分開展。

健康部分延續(xù)社區(qū)康復(fù)之初的主要內(nèi)容,包括提高、殘疾預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)和輔助用品用具,這部分也是目前大部分國(guó)家和地區(qū)社區(qū)康復(fù)的最主要內(nèi)容。教育部分包括兒童早期教育、初級(jí)教育、高等教育、非正規(guī)教育和終身教育,教育在殘疾人社區(qū)康復(fù)中已越來(lái)越受到重視,尤其是可以提升殘疾人人力資本的非正規(guī)教育和終身教育。生計(jì)部分包括技能發(fā)展、自我就業(yè)、雇傭就業(yè)、金融服務(wù)和社會(huì)保障,目前的社區(qū)康復(fù)基本都覆蓋了這五個(gè)方面的內(nèi)容。社會(huì)部分包括人際幫助、婚姻與家庭、文化與藝術(shù)、娛樂(lè)休閑與體育、公平,這些內(nèi)容更關(guān)注殘疾人的內(nèi)心和精神世界,但是往往在實(shí)施中處于次要地位,這取決于一個(gè)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和殘疾人事業(yè)發(fā)展?fàn)顩r。賦權(quán)部分包括倡導(dǎo)與交流、社區(qū)動(dòng)員、政治參與、自助組和殘疾人組織,賦權(quán)既是殘疾人社區(qū)康復(fù)的原則,也是內(nèi)容,是社區(qū)康復(fù)經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展后新增加的內(nèi)容。社區(qū)康復(fù)的五部分內(nèi)容對(duì)于殘疾人的發(fā)展同樣重要,沒(méi)有先后主次之分,但是結(jié)合各地區(qū)實(shí)際情況,可以有實(shí)施的重點(diǎn)和順序。

2010年《社區(qū)康復(fù)指南》提出了社區(qū)康復(fù)發(fā)展的最先進(jìn)理念,為滿足殘疾人需求、扶貧、機(jī)會(huì)均等和消除社會(huì)歧視的新的社區(qū)康復(fù)提供了思路和方向。但是各個(gè)國(guó)家情況不同,不可能完全按照《社區(qū)康復(fù)指南》實(shí)施本地區(qū)的社區(qū)康復(fù),尤其是低收入國(guó)家,在經(jīng)濟(jì)條件的限制下,社區(qū)康復(fù)的實(shí)施也受到限制。

圖表:國(guó)際殘疾人社區(qū)康復(fù)框架[9]

二、中國(guó)殘疾人社區(qū)康復(fù)的發(fā)展

(一)中國(guó)社區(qū)康復(fù)的歷史

中國(guó)社區(qū)康復(fù)起步較晚,20世紀(jì) 80年代中期正式開始試點(diǎn)實(shí)施,雖然 20多年來(lái)取得了很大進(jìn)步,但仍然存在很多問(wèn)題需要探索和改進(jìn)。研究結(jié)果顯示,中國(guó)社區(qū)康復(fù)的發(fā)展可以分為三個(gè)階段:

第一階段是社區(qū)康復(fù)的試點(diǎn)階段 (1986—1995年)。1986年中國(guó)參加世界衛(wèi)生組織舉辦的“現(xiàn)代康復(fù)原則計(jì)劃與管理培訓(xùn)班”,并在山東、廣東、吉林、內(nèi)蒙古進(jìn)行試點(diǎn)實(shí)施,正式開啟了我國(guó)社區(qū)康復(fù)的發(fā)展,《中國(guó)殘疾人事業(yè)“八五”發(fā)展綱要》正式把社區(qū)康復(fù)作為獨(dú)立實(shí)施的配套方案納入其中,期間全國(guó)共有 62個(gè)縣開展了社區(qū)康復(fù)示范工作[11-12]。

第二階段是社區(qū)康復(fù)的全面推廣階段 (1996—2005年)?！吨袊?guó)殘疾人事業(yè)“九五”發(fā)展綱要》和《中國(guó)殘疾人事業(yè)“十五”發(fā)展綱要》促進(jìn)了社區(qū)康復(fù)在全國(guó)的推廣,開始在縣級(jí)建立殘疾人康復(fù)服務(wù)指導(dǎo)站,中國(guó)殘聯(lián)在技術(shù)和管理上給予指導(dǎo),中國(guó)社區(qū)康復(fù)向規(guī)范化和科學(xué)化發(fā)展。根據(jù)《社區(qū)康復(fù)“十一五”實(shí)施方案》的統(tǒng)計(jì),此階段全國(guó) 621個(gè)市轄區(qū)、1 086個(gè)縣 (市)開展了殘疾人社區(qū)康復(fù)工作[13]。

第三階段是社區(qū)康復(fù)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)結(jié)合的新階段 (2006年至今)。根據(jù)《中國(guó)殘疾人事業(yè)“十一五”發(fā)展綱要》和 2005年《關(guān)于進(jìn)一步將殘疾人社區(qū)康復(fù)納入城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生服務(wù)的意見》,中國(guó)社區(qū)康復(fù)正式融入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)[14],這一階段也形成了中國(guó)社區(qū)康復(fù)比較明顯的特色。《社區(qū)康復(fù)“十一五”實(shí)施方案》提出這一階段的目標(biāo)是在全國(guó) 80%的市轄區(qū)和 70%的縣開展規(guī)范化的社區(qū)康復(fù)服務(wù),依托各級(jí)各類康復(fù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)和家庭,為 2 000萬(wàn)殘疾人提供社區(qū)康復(fù)服務(wù)[13]。

中國(guó)社區(qū)康復(fù)在短短 24年中取得了很大的發(fā)展,但畢竟發(fā)展歷程時(shí)間不長(zhǎng),對(duì)于國(guó)際社區(qū)康復(fù)的借鑒和吸納程度有限,目前也正處于初步發(fā)展階段,存在很多問(wèn)題。從立法層面看,中國(guó)社區(qū)康復(fù)重點(diǎn)放在醫(yī)療康復(fù)上,沒(méi)有提到社區(qū)康復(fù)的教育、就業(yè)、文化等社會(huì)康復(fù)。不過(guò),中國(guó)殘疾人事業(yè)在醫(yī)療康復(fù)、教育、就業(yè)、殘疾人組織和文化生活方面都在不斷進(jìn)步,雖然社區(qū)康復(fù)在社會(huì)領(lǐng)域沒(méi)有發(fā)展規(guī)劃,但是殘疾人事業(yè)的全面發(fā)展推動(dòng)了社區(qū)康復(fù)中社會(huì)康復(fù)的發(fā)展。

(二)中國(guó)社區(qū)康復(fù)現(xiàn)狀

1.中國(guó)社區(qū)康復(fù)特色

中國(guó)社區(qū)康復(fù)是在借鑒國(guó)際社區(qū)康復(fù)的經(jīng)驗(yàn)下發(fā)展起來(lái)的,一方面在很大程度上受到國(guó)際社區(qū)康復(fù)理念的影響,另一方面在具體實(shí)施中結(jié)合了中國(guó)殘疾人現(xiàn)狀、政府資源和社區(qū)發(fā)展等條件,因此中國(guó)社區(qū)康復(fù)形成了一些不同于國(guó)際普遍經(jīng)驗(yàn)的特征。雖然中國(guó)社區(qū)康復(fù)存在不少問(wèn)題,但卻是適合中國(guó)殘疾人發(fā)展現(xiàn)狀的,其主要特征如下:

政府主導(dǎo),立法保障[15-16]。從中國(guó)社區(qū)康復(fù)的發(fā)展歷程可以看出,中國(guó)社區(qū)康復(fù)的發(fā)展是由政府推動(dòng)、政府實(shí)施,并且把社區(qū)康復(fù)納入殘疾人法規(guī)和政府發(fā)展規(guī)劃中,這既保證了社區(qū)康復(fù)的權(quán)威性,也保證了社區(qū)康復(fù)在全國(guó)更有效地實(shí)施,形成了中國(guó)由政府主導(dǎo)實(shí)施的社區(qū)康復(fù)模式。

自下而上與自上而下相結(jié)合。國(guó)際社區(qū)康復(fù)強(qiáng)調(diào)在社區(qū)發(fā)展中采用自下而上的方式實(shí)施社區(qū)康復(fù),更能體現(xiàn)和尊重殘疾人的需求,但中國(guó)殘疾人社會(huì)保障制度的不完善和社區(qū)康復(fù)發(fā)展的不成熟,決定了完全自下而上的方式不能有效解決殘疾人問(wèn)題。因此,中國(guó)社區(qū)康復(fù)主要由政府決策,殘疾人的充分參與,是一種自上而下和自下而上相結(jié)合的社區(qū)康復(fù)模式。

集中在醫(yī)療康復(fù)領(lǐng)域。從立法層面看,中國(guó)的社區(qū)康復(fù)目前還主要集中在醫(yī)療康復(fù)領(lǐng)域,政府和社區(qū)的主要精力都放在如何保證殘疾人身體康復(fù)的問(wèn)題上,沒(méi)有擴(kuò)展到社區(qū)層面的社會(huì)康復(fù)中。雖然中國(guó)殘疾人事業(yè)在教育、就業(yè)全方面不斷發(fā)展,但各級(jí)政府發(fā)展規(guī)劃中沒(méi)有把殘疾人社會(huì)康復(fù)的發(fā)展列入社區(qū)康復(fù),社區(qū)康復(fù)中除了醫(yī)療康復(fù)的其他方面還沒(méi)有得到立法的保障。

國(guó)際合作,中西結(jié)合[15]。目前一些國(guó)際殘疾人組織,如國(guó)際助殘 (HI)和克里斯朵夫國(guó)際防盲協(xié)會(huì) (CBM)等,介入中國(guó)殘疾人事業(yè)發(fā)展中,推動(dòng)了中國(guó)社區(qū)康復(fù)的全面發(fā)展。由國(guó)際組織在中國(guó)實(shí)施的社區(qū)康復(fù)項(xiàng)目比較接近國(guó)際理念,覆蓋了殘疾人多方面的發(fā)展,并結(jié)合中國(guó)實(shí)際情況,形成了中西結(jié)合的社區(qū)康復(fù)模式。

融合于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中。通過(guò)政府相關(guān)政策,中國(guó)社區(qū)康復(fù)成功融入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中,這一方面充分利用了社區(qū)衛(wèi)生資源,另一方面也在一定程度上解決了我國(guó)社區(qū)康復(fù)工作人員短缺的問(wèn)題。這種結(jié)合也擴(kuò)大了社區(qū)康復(fù)的服務(wù)對(duì)象,從殘疾人到老年人和慢性病患者,形成了一種覆蓋全社區(qū)的資源共享模式。

2.中國(guó)社區(qū)康復(fù)中的不足

目前中國(guó)社區(qū)康復(fù)中仍存在很多問(wèn)題,國(guó)內(nèi)關(guān)于這方面的研究比較充分,主要表現(xiàn)在社會(huì)各方面對(duì)社區(qū)康復(fù)認(rèn)識(shí)不夠、覆蓋范圍不廣、缺乏經(jīng)費(fèi)、人員不足等。國(guó)內(nèi)學(xué)者相應(yīng)從宣傳、籌資、培訓(xùn)方面提出建議,完善中國(guó)社區(qū)康復(fù)。關(guān)于中國(guó)社區(qū)康復(fù)的醫(yī)療康復(fù)方面,中國(guó)學(xué)者和殘疾人工作者做了大量研究,對(duì)醫(yī)療康復(fù)的認(rèn)識(shí)很到位,提出了合理化的建議。但是中國(guó)社區(qū)康復(fù)中一個(gè)最大的問(wèn)題是內(nèi)容狹窄,即目前中國(guó)社區(qū)康復(fù)還沒(méi)有把教育、就業(yè)等殘疾人社會(huì)康復(fù)內(nèi)容正式納入社區(qū)康復(fù)的規(guī)劃和政策中。殘疾人的發(fā)展是全方位的發(fā)展,殘疾人不僅需要在社區(qū)得到康復(fù)服務(wù),更需要得到教育、就業(yè)支持,這是殘疾人獲得和健全人平等機(jī)會(huì)的重要途徑。中國(guó)社區(qū)康復(fù)社會(huì)康復(fù)的發(fā)展需要科學(xué)的規(guī)劃才能更充分、最大化利用社區(qū)資源,實(shí)現(xiàn)殘疾人社會(huì)融合的最高目標(biāo)。

三、中國(guó)社區(qū)康復(fù)的本土化發(fā)展模式探討

從以上對(duì)殘疾人社區(qū)康復(fù)的國(guó)際和國(guó)內(nèi)發(fā)展的分析可以看出,國(guó)際殘疾人社區(qū)康復(fù)在 30余年的發(fā)展中不斷提出新的殘疾人發(fā)展理念,指導(dǎo)全球殘疾人事業(yè)進(jìn)步,中國(guó)殘疾人社區(qū)康復(fù)雖然也在不斷發(fā)展,但只是在社區(qū)康復(fù)實(shí)施范圍上不斷擴(kuò)大,在理念上與國(guó)際殘疾人社區(qū)康復(fù)相差較遠(yuǎn)。同時(shí),也應(yīng)該看到中國(guó)殘疾人事業(yè)發(fā)展的不同特點(diǎn),不能一味照搬國(guó)際模式。因此,中國(guó)社區(qū)康復(fù)的發(fā)展既要引進(jìn)國(guó)際先進(jìn)理念,又要結(jié)合中國(guó)國(guó)情有選擇地發(fā)展,尤其注重發(fā)展農(nóng)村殘疾人社區(qū)康復(fù)。

(一)發(fā)展中國(guó)特色殘疾人社區(qū)康復(fù)

國(guó)際最新社區(qū)康復(fù)理念提出社區(qū)康復(fù)有健康、教育、生計(jì)、社會(huì)和賦權(quán)五部分內(nèi)容,同時(shí) 2010年《社區(qū)康復(fù)指南》也指出這五部分不是社區(qū)康復(fù)項(xiàng)目都需要實(shí)施的內(nèi)容,各個(gè)國(guó)家和地區(qū)要結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況選擇合適的部分開展。中國(guó)社區(qū)康復(fù)要完善殘疾人健康部分,重點(diǎn)發(fā)展殘疾人教育和生計(jì)部分,有選擇地進(jìn)行社會(huì)和賦權(quán)部分的實(shí)施。

1.健康

中國(guó)社區(qū)康復(fù)和國(guó)際社區(qū)康復(fù)一樣都是從殘疾人醫(yī)療康復(fù)開始,中國(guó)既有相關(guān)的立法保障,也有多年的實(shí)施經(jīng)驗(yàn)。中國(guó)社區(qū)康復(fù)健康的內(nèi)容涵蓋了健康促進(jìn)、殘疾預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)和輔助用品用具,這也是最新社區(qū)康復(fù)健康部分的所有內(nèi)容。雖然目前社區(qū)康復(fù)沒(méi)有覆蓋所有殘疾人,特別是農(nóng)村地區(qū)殘疾人,但是中國(guó)殘疾人事業(yè)規(guī)劃在不斷增加受益殘疾人的比例,中國(guó)社區(qū)康復(fù)正在朝著2015年殘疾人“人人享有康復(fù)服務(wù)”的目標(biāo)努力。社區(qū)康復(fù)需要做的是密切配合衛(wèi)生部門,與殘疾人及其家屬合作,保證每個(gè)殘疾人都可以享受到康復(fù)服務(wù)[17]。

2.教育

正規(guī)教育中,中國(guó)各類特殊教育小學(xué)、中學(xué)和職業(yè)學(xué)校得到很大發(fā)展,保證了一部分殘疾人獲得教育。但是中國(guó)社區(qū)學(xué)校的全納教育還需要改進(jìn),也就是讓殘疾學(xué)生和健全學(xué)生都在社區(qū)學(xué)校里學(xué)習(xí),這便于社區(qū)殘疾人意識(shí)的提高,更重要的是從小促進(jìn)了殘疾人與社會(huì)的融合,同時(shí)也培養(yǎng)了殘疾兒童的社區(qū)意識(shí)。社區(qū)康復(fù)需要密切配合教育部門,保證所有殘疾兒童的初級(jí)教育,并促進(jìn)殘疾學(xué)生的高等教育[18]。

3.生計(jì)

殘疾人的生計(jì)發(fā)展主要依靠就業(yè)和社會(huì)保障。社會(huì)保障方面社區(qū)康復(fù)的任務(wù)是保證所有殘疾人都可以得到應(yīng)有的社會(huì)保障利益,在就業(yè)方面社區(qū)康復(fù)的任務(wù)是協(xié)調(diào)殘疾人獲得培訓(xùn)和就業(yè)的機(jī)會(huì),尤其是社區(qū)層面的就業(yè)培訓(xùn)。鼓勵(lì)殘疾人自主創(chuàng)業(yè),為社區(qū)經(jīng)濟(jì)作貢獻(xiàn),實(shí)現(xiàn)殘疾人的自我價(jià)值,經(jīng)濟(jì)地位的提高可以保證殘疾人社會(huì)地位的提高[19]。

健康、教育和生計(jì)是目前中國(guó)社區(qū)康復(fù)需要重點(diǎn)完善和推動(dòng)的部分,因此,中國(guó)殘疾人部門需要在這三部分重點(diǎn)投入和扶持。除此之外,中國(guó)殘疾人事業(yè)在殘疾人文化生活、體育活動(dòng)和殘疾人組織方面已經(jīng)取得了很大進(jìn)步,這些活動(dòng)都是在社區(qū)層面進(jìn)行的,本身就是社區(qū)康復(fù)的一部分。社區(qū)康復(fù)的任務(wù)就是繼續(xù)推進(jìn)殘疾人文化生活、體育活動(dòng)和殘疾人組織的發(fā)展,豐富殘疾人生活。社會(huì)和賦權(quán)的其他方面雖然對(duì)于殘疾人的社會(huì)融合有著不可替代的作用,但是中國(guó)社區(qū)康復(fù)資源有限,可以當(dāng)作更高目標(biāo)規(guī)劃在未來(lái)的社區(qū)康復(fù)發(fā)展中。中國(guó)社區(qū)康復(fù)要根據(jù)中國(guó)實(shí)際情況,一步一步完善和擴(kuò)展,漸進(jìn)中實(shí)現(xiàn)殘疾人社會(huì)融合的目標(biāo)。

(二)加強(qiáng)農(nóng)村殘疾人社區(qū)康復(fù)的發(fā)展

雖然新農(nóng)村建設(shè)很大程度上提高了我國(guó)廣大農(nóng)村的基礎(chǔ)設(shè)施條件,但由于我國(guó)長(zhǎng)期的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu),農(nóng)村的衛(wèi)生醫(yī)療條件還不能與城市相比。我國(guó)殘疾人中大約 75%為農(nóng)村殘疾人[20],作為社會(huì)雙重弱勢(shì)群體,相比城市殘疾人,他們無(wú)論在醫(yī)療還是教育、就業(yè)等資源的占有上都相對(duì)匱乏。促進(jìn)農(nóng)村殘疾人社會(huì)融合,不僅是殘疾人事業(yè)發(fā)展的需要,更是我國(guó)建設(shè)社會(huì)主義和諧社會(huì)和社會(huì)主義新農(nóng)村的必要。

農(nóng)村殘疾人社區(qū)康復(fù)首先需要各級(jí)政府的支持。雖然社區(qū)康復(fù)應(yīng)該是自下而上滿足殘疾人需求的發(fā)展模式,但是中國(guó)基層資源有限,農(nóng)村社區(qū)康復(fù)仍需要政府的財(cái)政和政策支持。一方面,政府的政策可以讓各級(jí)執(zhí)行機(jī)構(gòu)重視農(nóng)村殘疾人社區(qū)康復(fù)的發(fā)展,在工作中樹立維護(hù)殘疾人權(quán)益意識(shí),另一方面農(nóng)村殘疾人社區(qū)康復(fù)離不開政府資金支持,農(nóng)村殘疾人醫(yī)療衛(wèi)生條件、教育、培訓(xùn)、就業(yè)指導(dǎo)等都直接關(guān)乎農(nóng)村殘疾人生存與發(fā)展。

農(nóng)村殘疾人社區(qū)康復(fù)要重視農(nóng)村殘疾人組織的作用。殘疾人組織也是國(guó)際社區(qū)康復(fù)的重要內(nèi)容之一,我國(guó)農(nóng)村殘疾人的分散性更加突顯了農(nóng)村殘疾人組織的必要性。殘疾人組織作為農(nóng)村殘疾人活動(dòng)的基本平臺(tái),便于社區(qū)康復(fù)各項(xiàng)活動(dòng)的有效開展。殘疾人組織一旦在健康、教育和生計(jì)這些社區(qū)康復(fù)基本內(nèi)容中發(fā)揮作用,社區(qū)康復(fù)中娛樂(lè)休閑、人際幫助等內(nèi)容也將隨之增加,這樣可以樹立殘疾人自信心和能力建設(shè),實(shí)現(xiàn)以殘疾人組織為平臺(tái)的農(nóng)村殘疾人社會(huì)融合。

四、結(jié)論與討論

國(guó)際社區(qū)康復(fù)為全球社區(qū)康復(fù)的發(fā)展提供先進(jìn)理念和一般原則,各國(guó)根據(jù)實(shí)際情況有選擇實(shí)施。國(guó)際社會(huì)提出的社區(qū)康復(fù)的新發(fā)展,從健康、教育、生計(jì)、社會(huì)和賦權(quán)各方面為殘疾人提供發(fā)展空間,消除社會(huì)歧視,實(shí)現(xiàn)殘疾人的社會(huì)融合,但是由于各國(guó)情況不同,尤其大部分殘疾人在發(fā)展中國(guó)家,資源的限制使發(fā)展中國(guó)家的社區(qū)康復(fù)不可能完全按照國(guó)際社區(qū)康復(fù)的先進(jìn)理念進(jìn)行。中國(guó)也是一樣,中國(guó)社區(qū)康復(fù)要結(jié)合國(guó)情有選擇地與國(guó)際接軌。

中國(guó)社區(qū)康復(fù)的發(fā)展?jié)摿艽?。從發(fā)展歷史來(lái)看,國(guó)際社區(qū)康復(fù)雖然發(fā)展時(shí)間也不長(zhǎng),但理論研究方面已經(jīng)很完善,中國(guó)社區(qū)康復(fù)發(fā)展更晚,在理論和實(shí)踐方面都有欠缺,但是中國(guó)政府和殘聯(lián)越來(lái)越重視殘疾人發(fā)展事業(yè),在立法和政府發(fā)展規(guī)劃中不斷為社區(qū)康復(fù)的發(fā)展提供保障和指導(dǎo),殘疾人社會(huì)融合已經(jīng)成為中國(guó)構(gòu)建和諧社會(huì)的一部分。從社區(qū)康復(fù)的實(shí)踐來(lái)看,中國(guó)社區(qū)康復(fù)目前重點(diǎn)放在醫(yī)療康復(fù)上,社會(huì)康復(fù)還沒(méi)有形成規(guī)范,因此,中國(guó)社區(qū)康復(fù)還有很大發(fā)展空間。

國(guó)內(nèi)關(guān)于中國(guó)社區(qū)康復(fù)的研究不全面。目前關(guān)于社區(qū)康復(fù)的研究可以分為理論研究和實(shí)踐研究,理論研究集中在介紹社區(qū)康復(fù)知識(shí)、中國(guó)社區(qū)康復(fù)發(fā)展現(xiàn)狀、解決問(wèn)題的措施、社區(qū)康復(fù)人才培養(yǎng)等幾大方面;實(shí)踐研究主要是基于某地區(qū)社區(qū)康復(fù)的發(fā)展及國(guó)外經(jīng)驗(yàn)提出問(wèn)題、建議和啟示。研究領(lǐng)域有限,而且研究主題都是根據(jù)目前我國(guó)社區(qū)康復(fù)的發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行研究,因此內(nèi)容上沒(méi)有涉及社區(qū)康復(fù)中的殘疾人社會(huì)康復(fù),缺乏前瞻性。

雖然中國(guó)社區(qū)康復(fù)離國(guó)際最新社區(qū)康復(fù)理念相差較遠(yuǎn),但符合目前中國(guó)殘疾人事業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀。要促進(jìn)中國(guó)社區(qū)康復(fù)的發(fā)展,還需要從殘疾人社會(huì)保障、政府意識(shí)、公民社會(huì)等很多方面入手,甚至涉及我國(guó)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展的多方面。中國(guó)社區(qū)康復(fù)的發(fā)展需要多部門的配合和長(zhǎng)期的調(diào)整,不能急于一時(shí)。另一方面,社區(qū)康復(fù)的實(shí)施可以全面改善中國(guó)殘疾人事業(yè)的發(fā)展,尤其是殘疾人扶貧問(wèn)題,可以解決殘疾人生計(jì)。社區(qū)康復(fù)的發(fā)展既依賴于現(xiàn)有殘疾人事業(yè)的資源,又反過(guò)來(lái)促進(jìn)可用資源的增加,從而促進(jìn)殘疾人事業(yè)的全面發(fā)展,實(shí)現(xiàn)殘疾人社會(huì)融合。

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The History and Curren t Situation of Comm un ity-based Rehab ilitation for Per sons w ith D isability

Guo Youyou L iu Lin

The community-based rehabilitation(CBR)is a disabled persons’development strategy that the international society advocatesatpresent.CBR includeshealth,education,livelihood,society and empowerment.The final goal of CBR is social inclusion of disabled personswith the focuson the basic role that community plays in the development of disabled persons.According to international documents about CBR,the paper reviews the development history,analyses the evolution features and summarizes the new idea of international CBR.On the basisof Chinese study and government planning about CBR,the papermakes clear of the development history,introduces the current situation of Chinese CBR and discusses the indigenous developmentmodel of Chinese CBR,with the purpose to make Chinese CBR learn international experience and meet the development demandsof Chinese disabled persons.

Community-based rehabilitation(CBR);Personswith disability;International CBR;Chinese CBR

2010-11-29

郭悠悠,中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)人文與發(fā)展學(xué)院碩士研究生;劉 林,中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)人文與發(fā)展學(xué)院副教授,碩士生導(dǎo)師,郵編:100083。

(責(zé)任編輯:連麗霞)