“肺與大腸相表里”理論及其中醫(yī)客觀化研究的現(xiàn)狀

周冰 （天津市塘沽區(qū)中醫(yī)院 天津300451）

“肺與大腸相表里”理論及其中醫(yī)客觀化研究的現(xiàn)狀

周冰 （天津市塘沽區(qū)中醫(yī)院 天津300451）

試圖從中醫(yī)肺與大腸基礎(chǔ)理論、中醫(yī)客觀化的發(fā)展及中西醫(yī)結(jié)合的臨床應(yīng)用方面總結(jié)“肺與大腸相表里”的研究現(xiàn)況，以期對該理論及其中醫(yī)客觀化研究的應(yīng)用有一個更全面、更深刻的認(rèn)識。

肺與大腸相表里 中醫(yī) 客觀化研究

1 祖國醫(yī)學(xué)對“肺與大腸相表里”理論的認(rèn)識

肺與大腸相表里出自《靈樞·本輸》“肺合大腸，大腸者，傳導(dǎo)之府”。認(rèn)為：在人體經(jīng)脈和臟腑的聯(lián)系中，肺與大腸為一對配偶，一陰一陽，一表一里互相交合。其功能相應(yīng)、病變相關(guān)，肺氣的肅降，有助于大腸傳導(dǎo)功能的發(fā)揮。反之，大腸傳導(dǎo)功能正常，則有助于肺的肅降。

2 肺與大腸之臟腑、陰陽、表里屬性劃分及經(jīng)脈絡(luò)屬[1-5]

臟腑位于人體胸、腹腔內(nèi)，為內(nèi)臟的總稱，是中醫(yī)理論的重要概念，貫穿于中醫(yī)基礎(chǔ)理論的全過程。

2.1 肺與大腸，一臟一腑

“藏象”二字，首見于《素問·六節(jié)藏象論》。[1]藏，藏于體內(nèi)的內(nèi)臟；象，表現(xiàn)于外的生理、病理現(xiàn)象。在藏象學(xué)形成的歷史上，曾經(jīng)歷了由廣義的臟腑論，如：“五、六、九臟”，“五、六、七腑”等諸多不同的說法，向占主導(dǎo)地位的“五臟六腑”學(xué)說的演變過程。臟，即心、肺、脾、肝、腎，合稱為“五臟”；腑，即膽、胃、小腸、大腸、膀胱、三焦，合稱為“六腑”；奇恒之腑，即腦、髓、骨、脈、膽、女子胞（子宮）?！端貑枴の宀貏e論》說：“所謂五臟者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實(shí)。六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也。腦、髓、骨、脈、膽、女子胞，此六者，地氣之所生也。皆藏于陰而象于地，故藏而不瀉，名曰奇恒之府”。由此可見，肺為臟，大腸為腑。

2.2 肺與大腸，一陰一陽，一表一里

“人生有形，不離陰陽”?！端貑枴けＣ握摗啡梭w臟腑之陰陽屬性，從總體上來說，五臟屬里，藏精氣而不瀉，故為陰；六腑屬表，傳化物而不藏，故為陽?！端貑枴そ饏T 真言論》云：“言人身之臟腑中陰陽，則臟者為陰，腑者為陽。肝、心、脾、肺、腎五臟皆為陰，膽、胃、大腸、小腸、膀胱、三焦六腑皆為陽?！端灸涟搀K集·馬師皇五臟論》亦說：“肺為里，大腸為表；肺為陰，大腸為陽”。由此可見，肺屬里，為陰；大腸屬表，為陽。

2.3 肺與大腸，經(jīng)脈絡(luò)屬，表里相通

《靈樞·經(jīng)脈篇》曰：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸…。大腸手陽明之脈…下入缺盆，絡(luò)肺”。此乃“肺合大腸”理論的重要依據(jù)。另外二經(jīng)分布區(qū)域比鄰，[6]走向相反，沿橈骨、肱骨的內(nèi)、外側(cè)呈逆平行狀態(tài)。兩經(jīng)除經(jīng)脈的直接連接外，還通過支脈與絡(luò)脈進(jìn)一步加強(qiáng)聯(lián)系。肺經(jīng)的支脈從淵腋穴分支…入走肺，散布于大腸，出缺盆，沿喉嚨，合入大腸經(jīng)。此為《內(nèi)經(jīng)》所言肺與大腸之六合。肺經(jīng)從腕后列缺穴處分出絡(luò)脈與手陽明大腸經(jīng)相溝通；大腸經(jīng)從腕后偏歷穴分出絡(luò)脈，在腕后三寸處與肺經(jīng)相溝通，實(shí)現(xiàn)兩經(jīng)的第三次、第四次會合。肺與大腸通過其經(jīng)別的出入離合，形成二經(jīng)中途的聯(lián)系通道，突出了兩經(jīng)互為表里的配偶關(guān)系。由此可見，肺與大腸，經(jīng)脈絡(luò)屬，表里相通。

3 “肺與大腸相表里”理論客觀化基礎(chǔ)研究的現(xiàn)狀

“肺與大腸相表里”理論千百年來指導(dǎo)人們的臨床實(shí)踐，臨床實(shí)踐反過來又證實(shí)了這一理論的正確性。近年來，以中西醫(yī)結(jié)合的思路借助現(xiàn)代科學(xué)的手段圍繞這一理論的內(nèi)涵從不同角度進(jìn)行了研究，力求證明“肺與大腸相表里”的本質(zhì)聯(lián)系。

3.1 “肺與大腸相表里”中醫(yī)客觀化現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究

3.1.1 肺病及腸的實(shí)驗(yàn)研究 崔乃強(qiáng)[6-7]等分別用家兔、大鼠復(fù)制大腸腑實(shí)證性ALI/ARDS模型，研究發(fā)現(xiàn)：家兔肺系數(shù)（肺重/體重）的異常升高，大鼠尿液排出減少，并有少量球狀糞便排出，然后給予通里攻下治療，試驗(yàn)動物的PaO2升高，肺體積減少，肺水腫和肺出血癥狀減輕，證明大承氣湯對肺有保護(hù)作用，同時也證明了肺與大腸存在的相關(guān)性。李風(fēng)森用短毛豚鼠復(fù)制哮喘模型，檢測肺、大腸、心組織勻漿中SOD、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）、丙二醛（MDA），發(fā)現(xiàn)在正常組中肺與大腸勻漿中以上3項(xiàng)指標(biāo)有相關(guān)性，而在哮喘時這3項(xiàng)指標(biāo)又無相關(guān)性。另外，肺與心、大腸與心在任何情況下皆無相關(guān)性。說明肺與大腸在生理、病理情況下有密切關(guān)系，且有一定的物質(zhì)基礎(chǔ)。哈木拉提等[8]采用生物化學(xué)發(fā)光法，觀察哮喘豚鼠動物模型外周血淋巴細(xì)胞化學(xué)發(fā)光強(qiáng)度（Ly-cl）和中性粒細(xì)胞化學(xué)發(fā)光強(qiáng)度（PMN-cl），同時分別檢測肺和大腸組織中SOD、GSH-Px活性和MDA濃度，并對肺與大腸的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析。結(jié)果表明，哮喘組動物外周血Ly-cl和PMN-cl明顯高于正常組（分別為P＜0.05和P＜0.001），其肺和大腸組織中SOD、GSH-Px活性明顯低于正常組，MDA明顯高于正常組（均P＜0.001）；哮喘組動物肺與大腸組織的MDA之間存在相關(guān)關(guān)系。李建生等用大鼠復(fù)制肺炎雙球菌肺炎模型，研究老年肺炎的小腸損傷病理生理特點(diǎn)，觀察肺臟和小腸組織含水量，小腸組織前列腺素代謝產(chǎn)物 6-酮-前列腺素 F1α、TXB2、NO、MDA含量及SOD活性。結(jié)果顯示，模型組的肺組織損傷明顯，肺臟和小腸組織含水量增高。小腸組織的6-Keto-PGF1α含量、SOD活性降低和TXB2、NO、MDA含量增高，較對照組有顯著差異。另外，楊濤[9]等發(fā)現(xiàn)，大承氣湯對大鼠或家兔實(shí)驗(yàn)性肺損害除具有保護(hù)性作用外，還有促修復(fù)作用。

3.1.2 腸病及肺的實(shí)驗(yàn)研究 有代表意義的腸病及肺的實(shí)驗(yàn)研究有以下幾類：①腸缺血再灌注損傷（I/R）模型類：王今達(dá)[10]等通過把家兔腸系膜上動脈用鉗夾?。c系膜上動脈結(jié)扎法）45 min，24h后處死動物，取出肺組織鏡下觀察，發(fā)現(xiàn)鉗夾腸系膜上動脈的家兔全部出現(xiàn)肺臟的嚴(yán)重?fù)p害，而未鉗夾的則沒有出現(xiàn)。李新宇[10]等參照Moore等的方法，在大鼠小腸復(fù)制缺血再灌注（I/R）模型，觀察大黃對NO的影響，探討大黃防治腸源性肺損傷的機(jī)制。結(jié)果表明大黃可明顯改善I/R導(dǎo)致的低血壓狀態(tài)；抑制血漿、肺及小腸組織內(nèi)源性NO的釋放（P＜0.01或P＜0.05）；降低肺毛細(xì)血管通透性（P＜0.01）。②腸內(nèi)高壓模型類：趙衛(wèi)川[11]等采用兔離體及在體腸袢、腸腔內(nèi)加壓的模型模擬急腹癥過程中腹內(nèi)高壓、腸脹氣病理狀態(tài)，以125I-LPS為示蹤劑，觀察、探討腸道內(nèi)壓力及施壓時動態(tài)變化對腸道粘膜與腸腔內(nèi)內(nèi)毒素轉(zhuǎn)運(yùn)的影響及中藥大承氣湯對其作用。發(fā)現(xiàn)腸道內(nèi)毒素轉(zhuǎn)運(yùn)的量及腸粘膜的病理損傷程度與壓力的增高有明顯量效關(guān)系。推測可能與腸粘膜屏障破壞有關(guān)，而且隨著施壓時間的延長，腸內(nèi)壓對這種腸粘膜屏障破壞的效應(yīng)起著疊加的作用。另外，發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)壓-時間-腸粘膜病理損害的量效關(guān)系［腸道內(nèi)壓＜0～5 cm H2O，且施壓時間較短（＜0.5 h）時，腸粘膜的損傷較輕。當(dāng)腸壓力及施壓時間突破這一閾值時，隨著壓力的增加及施壓時間的延長，損傷逐漸加重］。逼真模擬了急腹癥狀態(tài)下患者腹內(nèi)高壓、腸腔脹氣的病理過程，貼近臨床實(shí)際，對臨床的實(shí)踐活動具有重大實(shí)用價值。③腸內(nèi)高壓與I/R混合模型類：趙衛(wèi)川，崔乃強(qiáng)[12，13]等繼“腸內(nèi)壓對腸道內(nèi)毒素轉(zhuǎn)運(yùn)影響的實(shí)驗(yàn)研究”之后，在原有試驗(yàn)方案的基礎(chǔ)上添加腸缺血/再灌注損傷因素，模擬了急腹癥過程中患者腹內(nèi)高壓、腸腔脹氣、腸缺血/再灌注的復(fù)雜、多因素狀態(tài)下的病理過程，及通里攻下中藥承氣合劑在這一病理生理過程中的治療作用。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：腸內(nèi)壓在10 cm H2O時，I/R模型組的125I-LPS入血、腸外滲漏量、腸組織吸收率均明顯高于正常對照組（P＜0.01）；承氣合劑預(yù)處理I/R模型組的125I-LPS入血、腸組織吸收率均明顯低于I/R模型組（P＜0.01）。表明腸內(nèi)壓升高對I/R腸腔內(nèi)內(nèi)毒素移位有促進(jìn)作用，且隨施壓時的延長而增加。承氣合劑可減少腸腔內(nèi)毒素的移位入血。④腸梗阻模型類：張余森等選擇家兔大腸某一部位用鉗夾緊，制造腸梗阻的模型，1 h后松鉗，并關(guān)閉腹腔，另設(shè)立對照組。于術(shù)后24 h開胸取全肺做病理切片，發(fā)現(xiàn)腸梗阻模型組肺臟出現(xiàn)肺間質(zhì)水腫、充血，肺泡間隔破裂等。馮學(xué)瑞等采用體外直腸半結(jié)扎法結(jié)扎SD大鼠直腸，后取肺泡灌洗液并觀察心、肺等器官的變化。發(fā)現(xiàn)SD大鼠出現(xiàn)腸部脹氣，食糜郁滯及糞便燥結(jié)，同時肺部出現(xiàn)明顯的病理變化，肺泡中的吞噬細(xì)胞大量死亡，而其他臟器并無異常。韓國棟等采用體外結(jié)扎法造成SD大鼠直腸下狹窄，使腸內(nèi)糞便郁結(jié)化燥形成大腸腑實(shí)證，發(fā)現(xiàn)肺部充血，Ⅰ、Ⅱ型肺泡上皮和巨噬細(xì)胞腫脹、壞死，而其他臟腑器官未見異常，在給予大承氣湯后，發(fā)現(xiàn)上述情況得到顯著改善。⑤次碳酸鉍收斂模型：田在善等[14]采用連續(xù)口服灌胃大劑量次碳酸鉍于Wistar大鼠，造成大鼠大便秘結(jié)、直腸擴(kuò)張，后予以大承氣湯。結(jié)果表明大承氣湯可提高肺泡巨噬細(xì)胞數(shù)量，并在電鏡的觀察下發(fā)現(xiàn)大承氣湯可以改善肺腸細(xì)胞損害程度。⑥腸梗阻與I/R混合模型類：蔣學(xué)武等根據(jù)臨床兒科的腸絞窄性缺血的大多數(shù)病理情況，應(yīng)用健康SD大鼠進(jìn)行動物實(shí)驗(yàn)觀察，將每只實(shí)驗(yàn)組SD大鼠自距回盲部5 cm處向近端用7號絲線結(jié)扎5cm的小腸及系膜使之成袢狀，造成腸血循環(huán)障礙和腸梗阻（遠(yuǎn)端回腸及相關(guān)系膜聯(lián)合結(jié)扎法）。發(fā)現(xiàn)腸絞窄缺血雖時間不同（30 min和60 min），但松解絞窄后的期間，肺透性均出現(xiàn)一系列的變化，其中受累時間長者，松解絞窄后肺透性變化更大。同時觀察到肺的病理改變主要為組織充血水腫、炎性細(xì)胞浸潤、肺泡不張，嚴(yán)重程度與絞窄性缺血時間成正相關(guān)。⑦腹腔感染性休克及其他模型類：田在善等采用腸源性內(nèi)毒素血癥大鼠模型，觀察大承氣湯對腸源性內(nèi)毒素血癥模型大鼠肝、肺、腎損害的保護(hù)作用，并進(jìn)行病理學(xué)觀察，結(jié)果模型大鼠肝、腎、肺生化功能均出現(xiàn)明顯的異常改變，而經(jīng)口服灌胃大承氣湯則可明顯減輕損害程度，呈保護(hù)性作用。應(yīng)明英等用鴕鳥株大腸桿菌標(biāo)準(zhǔn)菌株懸液腹腔注射制成感染性休克SD大鼠動物模型，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)動物在發(fā)生感染性休克時，肺為首當(dāng)其沖的靶器官，表現(xiàn)為急性肺損傷。Hadjiminas[15]等采用盲腸結(jié)扎穿孔造成腹膜炎模型研究了組織TNF-αmRNA的表達(dá)情況，發(fā)現(xiàn)在早期即可觀察到肺和肝TNF-αmRNA的表達(dá)增多，而肺組織基因表達(dá)量改變最為明顯。⑧潰瘍性結(jié)腸炎模型：鄭舜華等以補(bǔ)肺方合劑對實(shí)驗(yàn)性潰瘍性結(jié)腸炎大鼠進(jìn)行治療，實(shí)驗(yàn)研究表明，補(bǔ)肺方可降低結(jié)腸粘膜LPO含量，增加紅細(xì)胞SOD含量，從而達(dá)到促進(jìn)大便乳酸排泄，減少結(jié)腸炎癥損傷的治療作用。

3.2 “肺與大腸相表里”中醫(yī)客觀化現(xiàn)代生理、病理研究

“肺與大腸相表里”理論，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖無此類說法，但是已經(jīng)對肺與腸道在生理、病理情況下的相互影響做了一定研究，力圖尋找肺與大腸之間物質(zhì)聯(lián)系的中醫(yī)理論客觀化研究正日益引起人們的重視。

3.2.1 從肺、腸的進(jìn)化發(fā)育與表面物質(zhì)聯(lián)系的角度來看 機(jī)體的功能改變往往依賴于一定的物質(zhì)基礎(chǔ)，這種由肺部病變導(dǎo)致腸道功能的異?；蛴赡c道部分病變導(dǎo)致肺功能的異常，必然有其相應(yīng)的物質(zhì)聯(lián)系在起作用。胚胎發(fā)育學(xué)研究表明，氣管、支氣管來源于原腸的一個皺壁。[16]呼吸道上皮和腺體由原腸內(nèi)胚層分化而成，肺、氣管與腸的結(jié)構(gòu)來源是相同的。腸道表面物質(zhì)具有被認(rèn)為與肺表面活性物質(zhì)相同的抗微生物、抗炎、調(diào)理吞噬和潤滑功能。同時，來源于肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞的肺表面活性物質(zhì)（PS），主要作用是通過降低肺泡表面張力，維持肺泡穩(wěn)定，增加肺順應(yīng)性，保持肺泡相對“干燥”等生理功能，在肺內(nèi)含量極其豐富，主要由各種磷脂和表面相關(guān)蛋白構(gòu)成，并被認(rèn)為屬肺內(nèi)特有。然而，最近有學(xué)者在結(jié)腸和小腸表面也發(fā)現(xiàn)有肺表面活性相關(guān)蛋白的A（SP-A）基因存在和蛋白表達(dá)，且結(jié)腸和肺中SP-A基因序列完全相同，而在腎臟和胃中呈陰性表達(dá)。在對大鼠肺和腸SP-A蛋白mRNA和SP-A氨基酸序列進(jìn)行鑒定后發(fā)現(xiàn)，這兩種器官中編碼SP-A的基因轉(zhuǎn)錄起始于相同的位點(diǎn)。繼而有人推測，腸道的表面蛋白在進(jìn)化上可能是肺部表面蛋白的始祖。也有研究發(fā)現(xiàn)整個腸道及胚胎肺組織存在的蛙皮素（Bombesin），也可使腸道及肺支氣管平滑肌收縮，且抑制血管活性腸肽（VIP）的分泌。同時，肺合成的VIP，可影響腸中血管舒張，并參與哮喘的發(fā)生及氣道的反應(yīng)性，VIP含量降低與氣道阻力呈負(fù)相關(guān)。甲狀腺激素（TH）也能調(diào)節(jié)肺泡成熟及肺泡表面張力，增強(qiáng)肺通氣功能，又能增強(qiáng)腸道分泌及平滑肌收縮的功能。故而，現(xiàn)代研究認(rèn)為“肺不單是一個呼吸器官，胃腸道也不單純是一個消化器官，兩者同時也是一個內(nèi)分泌器官”是不無道理的。

由此可見，這種胚胎學(xué)上的共源性不僅為肺與大腸存在功能上的內(nèi)在聯(lián)系奠定了發(fā)育學(xué)基礎(chǔ)，而且，也在組織學(xué)基礎(chǔ)上為“肺與大腸相表里”理論奠定了客觀物質(zhì)基礎(chǔ)，使其在生理、病理情況下產(chǎn)生相互作用、相互影響成為可能。

3.2.2 從解剖生理學(xué)的角度來看 由于肺臟的解剖結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)特點(diǎn)，使其在血液循環(huán)過程中起到濾器的作用，進(jìn)入血液的各種微細(xì)物質(zhì)往往在這里被扣留。同時，來自各組織的代謝產(chǎn)物、生物活性物質(zhì)在這里被其滅活、轉(zhuǎn)換。腸道來源的各種物質(zhì)，包括各種未被滅活的有毒、有害物質(zhì)，如：內(nèi)毒素、移位細(xì)菌、各種炎性因子等，隨靜脈血經(jīng)下腔靜脈回到右心房，并經(jīng)肺動脈和毛細(xì)血管首先到達(dá)肺臟，而后才經(jīng)左心房和動脈灌流到其他臟器，所以肺臟受到各種未被滅活的有毒、有害物質(zhì)的影響較大。實(shí)驗(yàn)證明，活化的白細(xì)胞流經(jīng)肺血管時往往粘附在肺血管，白細(xì)胞激活釋放的白三烯引起肺微血管通透性升高，同時作為化學(xué)趨化物質(zhì)，又進(jìn)一步引起中性粒細(xì)胞粘附、聚集。肺內(nèi)的巨噬細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、肺泡上皮細(xì)胞等被促炎物質(zhì)激活產(chǎn)生TNF-α、ILs、粘附分子等引起炎癥反應(yīng)。有的研究者認(rèn)為內(nèi)毒素通過激活補(bǔ)體，使白細(xì)胞在肺血管內(nèi)聚集活化，造成損傷和水腫，肺防御功能明顯削弱，因而有利于細(xì)菌從氣道入侵并進(jìn)行繁殖。以上這些變化是MODS發(fā)生時肺水腫、肺出血、肺不張和肺泡內(nèi)透明膜形成的病理生理基礎(chǔ)。

3.2.3 從腸道氣體排泄途徑的角度來看 匡調(diào)元[17]認(rèn)為腸道內(nèi)氣體主要依靠腸壁血液循環(huán)吸收，由肺部排出。腸內(nèi)氣體經(jīng)腸壁血液循環(huán)吸收再由肺部排出的量較由肛門排泄的量高出約20多倍。胃腸道以小腸吸收氣體能力最強(qiáng)，常人由小腸每小時吸收CO22 500 mL及其他氣體1 300 mL。當(dāng)肺部因炎癥等因素影響到肺內(nèi)通氣換氣功能時，導(dǎo)致血液中氣體分壓增高，腸管氣體吸收障礙，胃腸道氣體的排泄受到影響，使腸道充氣。此時，血液中溶解的氣體和腸道內(nèi)鼓脹著的氣體必將向壓力較低的腸道粘膜下層彌散，并可形成腸道氣泡，繼而腸道粘膜通透性增大，腸道功能紊亂日益加重。此時若行瀉下通里，排便并排出氣體，使腸道氣壓下降，不但對腸道組織和功能恢復(fù)有利，并可減輕肺部排泄氣體的負(fù)擔(dān)，間接改善微循環(huán)和肺功能，促進(jìn)病灶清除。趙衛(wèi)川、崔乃強(qiáng)等研究證實(shí)了腸內(nèi)壓-時間-腸粘膜病理損害的量效關(guān)系。

3.2.4 從肺與消化道免疫相關(guān)性的角度來看 Hiroyasua[18]等進(jìn)行異體小腸移植后發(fā)現(xiàn)排斥反應(yīng)只局限于腸道和肺，而且肺是最早發(fā)生排斥反應(yīng)的遠(yuǎn)隔器官。這被認(rèn)為與肺和腸道有類似的免疫應(yīng)答體系和發(fā)育上保守的親緣關(guān)系有關(guān)。Eaton[19]等報(bào)道7例克隆病（CD）患者出現(xiàn)難以解釋的慢性支氣管化膿性病變，其中3例在行結(jié)腸切除術(shù)后出現(xiàn)迅速進(jìn)展的支氣管擴(kuò)張。這被認(rèn)為由于結(jié)腸和支氣管上皮在形態(tài)學(xué)和發(fā)生學(xué)上存在相似性，循環(huán)免疫復(fù)合物介導(dǎo)的全身免疫反應(yīng)參與了支氣管和結(jié)腸病變，而在結(jié)腸切除后，與腸道有同樣胚胎起源的支氣管樹成為新的免疫攻擊靶器官。

現(xiàn)代免疫學(xué)發(fā)現(xiàn)：腸道相關(guān)淋巴樣組織（GALT）與支氣管相關(guān)淋巴樣組織（BALT）以及其他部位粘膜的淋巴樣組織并不是互不相關(guān)、各自為政的，而是互相之間通過特殊的聯(lián)系相互作用、相互影響，共同形成一個相對獨(dú)立的免疫應(yīng)答網(wǎng)絡(luò)，共同調(diào)節(jié)人體幾百平方米粘膜的免疫應(yīng)答，由于這種聯(lián)系有其特殊性，相對局限于粘膜與粘膜之間，并且通過這種聯(lián)系把全身各處的粘膜淋巴組織統(tǒng)一在一起，因此Bienenstock等人于1977年提出了公共粘膜免疫系統(tǒng)（CMIS）的概念。粘膜免疫系統(tǒng)按其功能不同可分為兩個部位：誘導(dǎo)部位和效應(yīng)部位。前者主要指粘膜相關(guān)的淋巴組織（MALT），后者主要包括粘膜固有層、上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞和一些相關(guān)的外分泌腺。在誘導(dǎo)部位和效應(yīng)部位之間，主要通過淋巴細(xì)胞“歸巢”發(fā)生聯(lián)系。粘膜免疫既存在著局部免疫的特點(diǎn)，又存在著共同粘膜免疫。所謂“共同粘膜免疫”是指在粘膜某一處致敏的淋巴細(xì)胞可以遷移到粘膜組織的各個部位，使不同粘膜部位的免疫反應(yīng)相關(guān)聯(lián)。通過粘膜淋巴細(xì)胞的歸巢，分散在身體各處的粘膜建立了共同的粘膜防御機(jī)制。當(dāng)一處粘膜發(fā)生病變時，產(chǎn)生免疫應(yīng)答，可能通過粘膜免疫的途徑影響傳至另一處，使這種免疫應(yīng)答被泛化，造成不同粘膜部位對局部刺激產(chǎn)生程度不一的免疫應(yīng)答。王嵐等通過對不同途徑感染志賀菌小鼠粘膜免疫中的粘附分子粘膜定居素（MAdCAM-1）表達(dá)的研究，發(fā)現(xiàn)小鼠滴鼻感染福氏志賀菌后48 h，在腸系膜淋巴結(jié)（MLN）、腸派伊爾氏斑（PP）中均發(fā)現(xiàn)有MAdCAM-1分子高表達(dá)，表明滴鼻感染后效應(yīng)細(xì)胞能有效地歸巢至腸道等粘膜部位，能產(chǎn)生強(qiáng)而廣泛的粘膜免疫應(yīng)答。這種免疫網(wǎng)絡(luò)應(yīng)激多屬于良性反應(yīng)，但如果這種反應(yīng)低下或過強(qiáng)，將打破粘膜損傷與抗損傷力量的平衡，從而發(fā)生免疫紊亂，造成機(jī)體的損傷。楊輝等通過對多器官功能障礙綜合征（MODS）腸淋巴細(xì)胞再循環(huán)的變化研究發(fā)現(xiàn)，MODS時存在腸粘膜屏障功能受損，腸粘膜屏障功能受損可以導(dǎo)致腸道細(xì)菌移位和腸源性內(nèi)毒素血癥的發(fā)生。實(shí)驗(yàn)中觀察到，腸缺血再灌注后，由腸粘膜遷移至血循環(huán)的淋巴細(xì)胞數(shù)量減少，遷移至腸粘膜的腸淋巴細(xì)胞數(shù)量增加，并伴隨腸淋巴內(nèi)毒素含量及TNF-α濃度顯著增加及肺損害。研究認(rèn)為腸淋巴細(xì)胞歸巢增加是MODS發(fā)病機(jī)制的一個重要方面。也就是說，這種粘膜免疫的相互聯(lián)系，又可能成為病理轉(zhuǎn)變的途徑。所以，粘膜淋巴細(xì)胞的“歸巢”作為肺腸免疫相關(guān)的重要途徑，亦為肺腸相關(guān)理論的分子機(jī)制研究提供了一條可行的途徑。因此，周東浩等認(rèn)為：肺與大腸表里通過經(jīng)絡(luò)相互聯(lián)系的實(shí)質(zhì)就是免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)的觀點(diǎn)。這也就不難理解Hiroyasua[18]、Eaton[19]、Douglas等學(xué)者的臨床觀察報(bào)告中“腸道和肺”器官損傷的發(fā)生機(jī)制了。

研究表明粘膜免疫功能異常主要與Th1/Th2細(xì)胞的比例和功能失衡有關(guān)。[20]小腸組織原位雜交研究表明，IgA介導(dǎo)的免疫應(yīng)答依賴于T細(xì)胞的協(xié)助，Th2細(xì)胞（IL-4、IL-5及IL-6 mRNA陽性）分布于粘膜固有層，并且和IgA漿細(xì)胞的分布相一致；Th1細(xì)胞（IL-2及IFN-γ mRNA陽性）卻僅分布于小腸肌層底部和淋巴結(jié)中。

3.2.5 從缺血與再灌注損傷（I/R）的角度來看 早在20多年前國外學(xué)者就發(fā)現(xiàn)，腸缺血再灌注可以導(dǎo)致肺損傷。通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，[21]腸缺血再灌注后，除腸道病理改變外，遠(yuǎn)隔部位的肺臟也有水腫、炎癥、通氣功能的異常以及微血管紊亂、滲透性增大等病理改變出現(xiàn)，并且肺是最早受損的器官之一。以后該發(fā)現(xiàn)被多次臨床觀察證實(shí)，[22，33]但確切原因還不清楚。

3.2.6 從腸源性內(nèi)毒素血癥的角度來看 從解剖生理學(xué)角度看，腸源性內(nèi)毒素經(jīng)下腔靜脈回到右心房，并經(jīng)肺動脈和毛細(xì)血管首先到達(dá)肺臟，而后才經(jīng)左心房和動脈及毛細(xì)血管灌流到其他臟器，所以肺臟受內(nèi)毒素的影響較大。

4 “肺與大腸相表里”理論臨床應(yīng)用研究的現(xiàn)狀

4.1 臟病及腑

曾祥國[25]通過對102例尸檢研究表明，肺炎常常與腸道充血水腫、大腸腺杯狀細(xì)胞減少、糖蛋白和粘蛋白含量降低等病理改變同時存在。而單純支氣管肺炎患者，不僅在支氣管粘膜的杯狀和粘液腺內(nèi)引起粘多糖的改變，而且在大腸腺內(nèi)，粘多糖均由正常的硫酸性轉(zhuǎn)變?yōu)榉橇蛩嵝?，與腸炎組改變相似。臨床研究人員在部分哮喘等呼吸道病變者的臨床觀察中注意到，患者常會伴隨大便秘結(jié)等癥狀。Benant等發(fā)現(xiàn)，過敏或非過敏性哮喘患者腸粘膜通透性顯著增高。馮有為等發(fā)現(xiàn)急性哮喘患者血漿胃動素水平明顯降低，而心衰組與非胃腸對照組則無此變化，這說明了呼吸系統(tǒng)與消化系統(tǒng)疾病之間存在著內(nèi)在的聯(lián)系。陳永光在對肺氣虛患者進(jìn)行胃腸道鋇餐透視觀察胃腸運(yùn)動功能時，發(fā)現(xiàn)肺氣虛患者小腸排空時間延長。馮維斌等發(fā)現(xiàn)在肺心病急性加重期，往往伴有腹脹、納呆、便秘等嚴(yán)重腸道疾病，甚至出現(xiàn)腸梗阻，這說明了肺臟功能越差就越容易出現(xiàn)腸道功能的紊亂。

4.2 腑病及臟

王今達(dá)等報(bào)道了許多嚴(yán)重腸道功能異常的病人多伴發(fā)急性呼吸衰竭，在48例符合成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者中，25例在發(fā)病前就有腸道功能異常，而這些病人既往均無急性肺部異常及慢性心肺病史，提示嚴(yán)重腸道功能紊亂可以導(dǎo)致肺損害。曾祥國在對102例的30例急性胃腸炎癥尸體進(jìn)行尸檢時發(fā)現(xiàn)，所有尸體均有肺部水腫、瘀血和肺泡壁斷裂形成的氣腫，并有16例發(fā)現(xiàn)支氣管粘液腺、支氣管粘膜杯狀細(xì)胞以及杯狀細(xì)胞內(nèi)粘蛋白和粘多糖含量的減少，這種變化與大腸腺的變化十分相似。Douglas等對44例炎癥性腸?。↖BD）患者的肺功能進(jìn)行評價，結(jié)果顯示14例有異常改變，其中7例為彌散障礙。

5 結(jié)語

由此可見，近幾年來，從事現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的學(xué)者為了弄清腸損傷導(dǎo)致ALI/ARDS的原因，不斷地從各個層次探討腸源性肺損傷的機(jī)制，包括整體水平、細(xì)胞水平、分子水平，而且還發(fā)現(xiàn)了各種損傷機(jī)制間的內(nèi)在聯(lián)系。這些不僅為中醫(yī)學(xué)“肺與大腸相表里”理論的研究奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，而且也開辟了研究新途徑。其中LPS、TNF-α以及含氧自由基的研究已成為熱點(diǎn)，特別是肺、腸組織NF-κB活性的研究[26]已成為諸多研究的前導(dǎo)?！?/p>

[1]徐芹庭.細(xì)說黃帝內(nèi)經(jīng)[M].北京：新世界出版社，2007.

[2]張?jiān)?，洪廣祥.“肺與大腸相表里”理論在慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期的應(yīng)用[J]．江西中醫(yī)藥，2000，31（3）：15.

[3]崔乃強(qiáng)，傅強(qiáng)，邱奇，等.通里攻下法對SIRS/M O D S的治療價值——多中心臨床分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2007，13（1）：3-7．

[4]張書生．腸易激綜合征從肺論治[J].四川中醫(yī)，2005，23（3）：17.

[5]杜懷棠.下法的臨床應(yīng)用與體會 [J].上海中醫(yī)藥雜志，1990，31（5）：5.

[6]李東華，劉洪斌，崔乃強(qiáng)，等．清胰湯對大鼠急性出血壞死性胰腺炎模型肺損傷的治療機(jī)理研究[J]．中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2006，12（5）：43-46．

[7]楊秀竹，劉洪斌，崔乃強(qiáng)，等．1-磷酸鞘氨醇對大鼠急性壞死性胰腺炎肺損傷保護(hù)作用 [J]． 中國普通外科雜志，2008，17（3）：228-232．

[8]哈木拉提，阿不都艾尼，阿不都熱依木，等.氧化-抗氧化與哮喘及維吾爾醫(yī)“肺腸同治論”關(guān)系的研究[J].中國民族醫(yī)藥雜志，2000，6（1）：34-36.

[9]楊濤，崔乃強(qiáng)，郭世鐸，等．活血承氣湯對小腸缺血再灌注家兔小腸及肺組織N F-κB活性的影響[J]．中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，12（5）：482-484．

[10]王今達(dá)，高無元，崔乃杰，等.祖國醫(yī)學(xué)“肺與大腸相表里”學(xué)說的臨床意義及其本質(zhì)的探討 [J].中西醫(yī)結(jié)合雜志，1982，4（2）：77-82.

[11]趙衛(wèi)川，崔乃強(qiáng)，白景文，等．腸內(nèi)壓對腸道內(nèi)毒素轉(zhuǎn)運(yùn)影響的實(shí)驗(yàn)研究 [J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，1997，3（5）：329-332．

[12]趙衛(wèi)川，崔乃強(qiáng)，趙琪．承氣合劑對缺血再灌流腸管內(nèi)毒素轉(zhuǎn)運(yùn)的影響 [J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，1998，4（2）：83-86．

[13]趙衛(wèi)川，趙琪，崔乃強(qiáng)，等.腸內(nèi)壓與腸道內(nèi)毒素轉(zhuǎn)運(yùn)的關(guān)系及承氣合劑的影響 [J].華人消化雜志，1998，6（7）：622-624．

[14]田在善，沈長虹，李東華，等.大承氣湯對便秘大鼠肺泡巨噬細(xì)胞活力的影響——“肺與大腸相表里”的實(shí)驗(yàn)研究[J].天津中醫(yī)，1992（4）：19-22.

[15]H adjiminasD J，M cM astersK M，Peyton JC，etal.Tissue tumor necrosis factor mRN A expression follow ing cecal ligation and puncture or intraperitoneal injection of endotoxin[J].J Surg Res，1994，56（6）：549-555.

[16]Boriosi G，Cantoni T.針灸經(jīng)絡(luò)在胚胎學(xué)方面對臟器形成的作用 [J].國外醫(yī)學(xué)中醫(yī)中藥分冊，1981，3（3）：165-167．

[17]匡調(diào)元.中醫(yī)病理研究[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1980.

[18]H iroyasua S，Sniraishi M，K oji T，et al.A naltsis of FA S system in Pulmonary injury of G H V D after rat intestinaltransplantatipn [J].Transplantation，1996，8（7）：933-938.

[19]Eaton TE，Lambie N，W ells A U，et al.Bronchiectasis follow ing colectomy forCrohn’sdisease[J].Thorax，1998，53（7）：579.

[20]于強(qiáng)，崔乃強(qiáng)，袁紅霞，等．陽明熱證患者血漿內(nèi)毒素水平Th1/Th2細(xì)胞因子的變化及其臨床意義[J]．天津中醫(yī)藥，2007，24（4）：348．

[21]K oksoy C，K uzu M ，Ergun H，etal.Intestinal ischemia and reperfusion impairs vasomotorfunctions of pulmonary vascular bed[J].A nn Surg，2000，231（1）：105-111.

[22]陸盛，崔乃強(qiáng)，傅強(qiáng)．腸源性內(nèi)毒素血癥的器官功能狀態(tài)觀察 [J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2009，15（2）：107-110．

[23]張西波，崔乃強(qiáng)，袁紅霞，等．淺談陽明腑實(shí)證與腸源性內(nèi)毒素血癥的相關(guān)性 [J].山東中醫(yī)雜志，2007，26（4）：219-221.

[24]Schmeling D J，Caty M G，O ldham K T，etal.Evidence for neutrophil-related acute lung injury after intestinal ischemia-reperfusion [J].Surgery，1989，106（2）：195-202.

[25]曾祥國.從粘液組織化學(xué)試論肺與大腸陰陽表里關(guān)系[J].四川醫(yī)學(xué)，1982，43（3）：129-132.

[26]王蓓，崔乃強(qiáng)，劉洪斌，等．磷脂酶A2對大鼠Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞 N F-κB表達(dá)的影響 [J]. 天津醫(yī)藥，2007，35（8）：593-595．

2011-09-06