上消化道出血的治療進(jìn)展

吳兆斌

(建湖縣近湖鎮(zhèn)衛(wèi)生院,江蘇 鹽城 224700)

上消化道出血通常是指trize韌帶以上的消化道部分的出血,其中包括胰腺、膽囊、十二指腸、胃以及食道的出血,病情嚴(yán)重程度差異較大。在合并其他疾病時(shí)死亡率可高達(dá)21%～25%。近幾年隨著止血手段及治療藥物的多樣化,本病死亡率有下降趨勢,現(xiàn)對(duì)近幾年上消化道出血的治療狀況進(jìn)行分析,報(bào)道如下。

1 內(nèi)科治療

1.1 藥物治療

藥物治療上消化道出血,以止血、抑酸為基本原則。并且隨著近幾年醫(yī)學(xué)的發(fā)展,止血、抑酸這兩類藥物的種類和臨床使用在不斷增多,下面介紹幾種較常用的藥物。

1.1.1 抑酸藥物

①質(zhì)子泵抑制劑:此類藥物是近幾年經(jīng)研究開發(fā)的治療上消化道出血的藥物,常用的有蘭索拉錯(cuò)、奧美拉錯(cuò)等,其作用機(jī)制為抑制胃粘膜壁細(xì)胞的氫鉀離子ATP酶的活性從而抑制胃酸的分泌,其中蘭索拉唑在治療上消化道出血的有效率最高,有膜穩(wěn)定作用,曾有報(bào)道[2]蘭索拉唑的有效率達(dá)到98%以上,并且副作用較小,不良反應(yīng)少;②H2受體拮抗劑:代表藥物為雷尼替丁、西咪替丁和法莫替丁等,其作用機(jī)制為降低胃粘膜對(duì)食物和胃泌素等物質(zhì)刺激的反應(yīng),降低胃酸的分泌,從而降低酸度。曾有研究[3]表明以上三種藥物中以法莫替丁的作用強(qiáng)度最大,治療上消化道出血的有效率最高,總有效率可達(dá)92%以上;③生長抑素類:代表藥物奧曲肽,具有抑酸和促血小板凝聚以及控制胃部血流量等多重功效,作用機(jī)制復(fù)雜,并且由于本藥品價(jià)格較高,故在臨床上并不常用,國內(nèi)相關(guān)臨床報(bào)道不多。

1.1.2 止血?jiǎng)?/p>

由于內(nèi)鏡技術(shù)和其他止血措施的臨床使用較為廣泛,因此止血類藥物在治療上消化道出血時(shí)并不是一線藥物。止血藥通常有以下幾種:①酶類:主要是凝血酶和巴曲酶,其作用機(jī)制是促進(jìn)血小板凝集并且激活一系列凝血反應(yīng),促進(jìn)凝血因子的釋放,前者為治療出血的常用藥,對(duì)于有凝血功能障礙的患者是首選,后者為蝮蛇毒液中提取物,有很好的止血效果,有報(bào)道稱其對(duì)輕度出血有效率達(dá)到100%,總有效率在90%以上,其高止血率也越來越受到臨床醫(yī)生的重視;②血管擴(kuò)張劑及血管收縮劑:擴(kuò)張劑的代表藥為硝酸甘油、單硝酸異山梨醇,其主要通過擴(kuò)張肝門靜脈以及側(cè)枝循環(huán)阻力,從而降低門脈高壓,緩解食管靜脈的壓力達(dá)到止血的目的,主要用在門脈高壓性上消化道出血的治療上,但副作用較大,非必要時(shí)不作為一線藥物使用。血管收縮劑的代表藥為腎上腺素和去甲腎上腺素,使用方法為口服及胃管注射,直接作用于出血血管,收縮血管達(dá)到止血目的。有效率較高,常在95%以上。

1.2 內(nèi)鏡治療

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,在治療上消化道出血尤其是急性上消化道出血時(shí),內(nèi)鏡下治療往往較內(nèi)科藥物治療更快速更有效,常用的內(nèi)鏡治療技術(shù)有:①局部藥物噴灑和局部藥物注射:可將內(nèi)鏡直接置于出血病灶上方,噴灑腎上腺素或去甲腎上腺素等縮血管藥物,由于本方法受到噴灑藥物的限制,因此對(duì)于急性大出血尤其是門靜脈高壓的食管靜脈曲張破裂的出血較差,對(duì)于潰瘍病的出血較好。局部注射凝血藥物是臨床常用方法,對(duì)于活動(dòng)性出血有效率較高,通常注射的藥物有無水乙醇、腎上腺素、凝血酶等,有效率可達(dá)到95%以上[4];②內(nèi)鏡下凝固止血:主要手段為微波凝固、電凝止血、激光光凝、熱凝固和冷凍止血法,其中微波凝固和激光光凝適用于潰瘍和腫瘤的出血,操作簡單安全,微波凝固相對(duì)于激光凝固的花費(fèi)小,使用更為普及。電凝血的適用范圍較廣,對(duì)局部滲血及活動(dòng)性出血都要良好的有效率,總有效率可達(dá)到89%以上[5],冷凝固和熱凝固止血,相對(duì)于電凝止血使用較少,使用面也較窄,因此并不是常用止血手段;③內(nèi)鏡下機(jī)械止血:主要包括內(nèi)鏡金屬鈦夾,皮圈結(jié)扎和鏡下縫合三種方法,機(jī)械止血通常用于急性大出血,或門脈高壓性食管靜脈曲張的出血,臨床效果顯著,成功率在94%以上,可以有效地降低上消化道出血的死亡率,較為常用。

2 外科治療

在內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展下,多數(shù)臨床醫(yī)生認(rèn)為上消化道出血應(yīng)先考慮使用內(nèi)科治療,在內(nèi)科用藥以及內(nèi)鏡下止血不良時(shí),方才考慮外科手術(shù)治療,并且由于手術(shù)治療的禁忌證較多,且成功率不穩(wěn)定,死亡率在1.54%左右[6]。因此,上消化道出血一般不首先采取手術(shù)治療。

3 雙氣囊三腔管壓迫止血

此方法為近年來越來越常用的緊急止血技術(shù),止血率高,尤其適用于門脈高壓型的上消化道緊急出血,可以有效降低死亡率,挽救生命,止血率高達(dá)95%以上,為緊急出血的搶救措施,臨床報(bào)道效果較好。

[1]趙景濤.劉玉蘭.消化內(nèi)科學(xué)[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,1997.

[2]黃月.口服達(dá)克普隆治療急性大出血[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2008(1):14,40.

[3]黎式池.西咪替丁治療上消化道出血 27例臨床療效觀察[J],新醫(yī)學(xué),2007(9):28,170.

[4]陳挑明,胡海文,蘇永萍.內(nèi)鏡直視下多點(diǎn)注射1:10000腎上腺素治療非靜脈曲張性上消化道出血[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2005,6(4):33.

[5]彭源,薛靜.36例上消化道潰瘍活動(dòng)性出血急診胃鏡下電凝門血體會(huì)[J].中國醫(yī)藥指南,2008,6(3):39.

[6]吳偉民.上消化道出血821例臨床分析[J].貴州醫(yī)藥,2004,28(5):45.