抓住醫(yī)改良機(jī)加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理

李冬梅

(哈勵遜國際和平醫(yī)院 醫(yī)保處，河北 衡水 053000)

《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生公有制改革的意見》提出，“到2011年基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，3年內(nèi)使城鎮(zhèn)醫(yī)療保險及新農(nóng)合參保率提高到90%以上。”

近年來，隨著醫(yī)療保險覆蓋面的不斷擴(kuò)大，制度不斷完善，醫(yī)院服務(wù)的醫(yī)療保險對象由單一的城鎮(zhèn)職工擴(kuò)展到農(nóng)民、靈活就業(yè)人員、無保障老年居民、學(xué)生、兒童。醫(yī)院承擔(dān)著為廣大參保病人提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)和保證醫(yī)療保險基金安全有效使用的雙重責(zé)任，如何保證國家醫(yī)保政策全面落實到位，服務(wù)好醫(yī)療保險，促進(jìn)醫(yī)院自身發(fā)展，是醫(yī)院管理者面臨的新課題。

1 建立組織機(jī)構(gòu)，強(qiáng)化制度建設(shè)

哈勵遜國際和平醫(yī)院是衡水市唯一的一所綜合性醫(yī)院，是全市的醫(yī)療保健中心，擔(dān)負(fù)著全市及冀東南地區(qū)400余萬群眾的醫(yī)療保健任務(wù)，2002年成為衡水市首批醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)十分重視，認(rèn)為這是促進(jìn)醫(yī)院全面發(fā)展的契機(jī)。面對新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，我院加強(qiáng)管理，積極應(yīng)對醫(yī)療保險管理中所存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，轉(zhuǎn)變觀念，強(qiáng)化管理。把醫(yī)療保險工作提高到醫(yī)院生存與發(fā)展的戰(zhàn)略高度，專門成立了醫(yī)保處，形成以院長為組長的領(lǐng)導(dǎo)小組主抓醫(yī)院醫(yī)保管理工作;各臨床科室以科主任為組長，護(hù)士長為副組長的工作小組，負(fù)責(zé)本科醫(yī)保制度具體實施及獎懲制度落實工作。

2 宣傳到位層層管理

醫(yī)保處主要負(fù)責(zé)醫(yī)療保險人員從門診收費(fèi)到出院全過程的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、審核、監(jiān)督、申報及就醫(yī)宣傳、咨詢等組織管理工作;因此，結(jié)合醫(yī)療保險政策和制度，從服務(wù)觀念、診治質(zhì)量、醫(yī)療收費(fèi)、就醫(yī)環(huán)境等方面制訂一系列相配套的制度措施;設(shè)置基本醫(yī)療保險政策宣傳欄，編印基本醫(yī)療保險宣傳資料和工作簡報，將我院特有的團(tuán)隊精神、技術(shù)、先進(jìn)設(shè)備、科學(xué)管理等優(yōu)勢及時通過新聞媒體及各種渠道進(jìn)行宣傳，擴(kuò)大社會影響;同時，醫(yī)院定期組織科主任和護(hù)士長進(jìn)行醫(yī)保知識、政策及制度的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，將醫(yī)保的管理工作深入落實到每個科室，提高參與醫(yī)保管理意識和主人翁意識，改善服務(wù)態(tài)度，規(guī)范醫(yī)療行為，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保工作穩(wěn)步運(yùn)行。還經(jīng)常組織醫(yī)務(wù)人員深入?yún)⒓俞t(yī)療保險的企事業(yè)單位，主動向他們通報醫(yī)院的相關(guān)時訊，讓他們了解醫(yī)院的醫(yī)療水平、技術(shù)特色、設(shè)備優(yōu)勢及發(fā)展趨勢，做到醫(yī)患雙方互動互學(xué)。設(shè)立醫(yī)療保險專用醫(yī)德醫(yī)風(fēng)意見箱及院長24小時熱線電話，對患者的疑問，隨時給予講解;對病人的投訴，認(rèn)真處理，給予滿意答復(fù)。

3 增加醫(yī)保費(fèi)用透明度，確保參?；颊呙靼紫M(fèi)

醫(yī)保資金是有限的，基本醫(yī)療保險不是公費(fèi)醫(yī)療，只能解決最基本的疾病醫(yī)療，為了保障醫(yī)保統(tǒng)籌基金的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，必須把每一分錢都用在刀刃上。醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守和熟悉掌握醫(yī)?！叭齻€目錄”的具體內(nèi)容和基本要求，自覺地做到合理檢查，合理用藥，合理治療，合理收費(fèi)，杜絕人為的重復(fù)檢查、治療和用藥;必需使用目錄外治療和用藥時，須征得患者或家屬的同意并簽字后方可使用;凡涉及到醫(yī)保的費(fèi)用，明確做到收費(fèi)公開、透明，接受醫(yī)?；颊弑O(jiān)督對醫(yī)保賬目實行公開公示制度，并且給每位醫(yī)?；颊咛峁白≡翰∪速M(fèi)用一日清單”及出院時總費(fèi)用清單。實行醫(yī)保費(fèi)用通報制度，每月通過質(zhì)量報告公布各科醫(yī)保費(fèi)用情況，并及時將醫(yī)保存在的問題反饋給各臨床科室。這樣既避免不合理治療和用藥造成的資金浪費(fèi)，降低了統(tǒng)籌基金的支出，又減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使參保人員真正得到合理、有效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，從根本上得到了實惠，實現(xiàn)明明白白消費(fèi)。

4 科學(xué)管理細(xì)化服務(wù)提高工作效率

我院醫(yī)保處工作人員經(jīng)常下科室進(jìn)行醫(yī)?；?，抽查住院病人在床情況，不定期地參加科室晨會，講解醫(yī)保知識，隨時解決科室發(fā)生的醫(yī)保難題，積極配合醫(yī)保中心稽核人員對我院的各項稽核和對病人的核查工作;在醫(yī)療費(fèi)用報銷過程中，業(yè)務(wù)熟練，工作扎實，堅持做到嚴(yán)格按政策辦事，準(zhǔn)確掌握各類病人醫(yī)療費(fèi)用的各段報銷比例，計算準(zhǔn)確，報銷及時，為醫(yī)保患者提供便捷的服務(wù);還為門診特殊病人免費(fèi)發(fā)放醫(yī)保專用病歷本，減少了醫(yī)?；颊咴谠捍娣挪v的手續(xù)，為醫(yī)保中心審核提供了便利。每周、月、季、年做好醫(yī)保數(shù)據(jù)的統(tǒng)計和上報工作，并及時將有關(guān)數(shù)據(jù)反饋到各科室、院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)保中心，為下一步改進(jìn)醫(yī)保工作、管好用好醫(yī)院的統(tǒng)籌基金提供充分而有利的依據(jù)。

5 臨床護(hù)士在醫(yī)保管理工作中的協(xié)調(diào)作用

在管理中，責(zé)任護(hù)士始終把參保病人的管理工作放到首要位置，嚴(yán)格查證參保患者的有效證件，杜絕冒名、掛床住院，隨時了解患者的去向 (如去其他科室進(jìn)行檢查、治療或外出)，為臨床治療、醫(yī)?；颂峁┬畔?在宣傳工作中，護(hù)士能準(zhǔn)確的對參?；颊咛岢龅尼t(yī)保問題進(jìn)行講解，督促并幫助住院患者自覺遵守醫(yī)保制度，使患者明白應(yīng)該怎樣維護(hù)自己的合法權(quán)利;在費(fèi)用的控制上，護(hù)士隨時記錄患者每一筆費(fèi)用的發(fā)生與用途，并及時提醒主治醫(yī)生合理的使用目錄內(nèi)治療與用藥及不該使用的自費(fèi)項目;對患者提出的不合理要求給予耐心地解釋和說明，盡可能地降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和統(tǒng)籌基金，從而使醫(yī)、保、患三者關(guān)系更加和諧。

6 構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，讓患者成為我院的宣傳者

醫(yī)改的總體目標(biāo)是“用比較低廉的費(fèi)用，提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，努力滿足廣大人民群眾的基本醫(yī)療服務(wù)需求”。為實現(xiàn)這一目標(biāo)，我院緊緊圍繞“以病人為中心”這一核心，為參?；颊咛峁┳顑?yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，熱情細(xì)致的精心護(hù)理，讓患者花更少的錢，享受高水準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)。通過積極采取各種措施，切實貫徹落實醫(yī)保政策，病人的滿意度穩(wěn)步提升，醫(yī)療糾紛明顯減少。

醫(yī)保改革與醫(yī)院發(fā)展的聯(lián)系更加緊密。龐大的醫(yī)保人群，完善的保障功能，構(gòu)成了雄厚的醫(yī)保資源，帶來了巨大的醫(yī)療需求，也為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革發(fā)展提供了充足的動力。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)緊緊抓住這一契機(jī)，促進(jìn)自身的全面發(fā)展，努力實現(xiàn)“群眾、醫(yī)保、醫(yī)院”共贏的局面。

［1］劉亞琴，陳寶霞.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在構(gòu)建和諧醫(yī)保中問題及對策 ［J］.中華臨床醫(yī)學(xué)研究雜志，2008，14(8):1232－1233.

［2］邵偉彪，章嵐嵐.基本醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)院的關(guān)系探討［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2004，(3):32.

［3］黃秀芹，孔旭輝，戴書云.落實醫(yī)保政策，規(guī)范醫(yī)保管理，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù) ［J］.泰州職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報，2007，7(5):61－62.