陰式子宮切除術(shù)35例體會

朱秀梅 江蘇省興化市第三人民醫(yī)院 225700

近年來在婦科領(lǐng)域,無論是手術(shù)方式、手術(shù)技能,還是手術(shù)創(chuàng)新,都在不斷地提高和完善。微創(chuàng)手術(shù)越來越受到婦科患者的青睞,探索手術(shù)創(chuàng)傷小、患者痛苦輕、手術(shù)質(zhì)量高、術(shù)后康復(fù)快的手術(shù)方式成為婦科手術(shù)醫(yī)生的目標(biāo)。故陰式子宮切除術(shù)日益受到婦產(chǎn)科學(xué)界的重視?，F(xiàn)將我院實(shí)施的35例陰式子宮全切術(shù)進(jìn)行回顧性分析,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年 1月 1日-2010年9月30日在我院行陰式子宮全切術(shù)患者35例,年齡 40～78歲,其中Ⅱ度子宮脫垂并陰道前、后壁膨出24例,非脫垂子宮11例,其中子宮肌瘤5例,子宮腺肌病3例,圍絕經(jīng)期功血3例,均無手術(shù)史。通過婦科檢查,婦科B超檢查確診為單純性子宮肌瘤或子宮腺肌病。婦科B超報告子宮肌瘤在9周之內(nèi),圍絕經(jīng)期功血多次藥物治療無效或診斷性刮宮送病理檢查,結(jié)果提示子宮內(nèi)膜復(fù)雜型增生或非典型增生,排除血液系統(tǒng)疾病。

1.2 方法 術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前3d清潔陰道;手術(shù)前晚及前4h清潔灌腸;術(shù)前備皮范圍包括恥骨聯(lián)合、外陰部 、大腿上13cm內(nèi)側(cè)面、臀部下面及肛門周圍,同時清理腹部皮膚以備遇到手術(shù)困難時中轉(zhuǎn)開腹;絕經(jīng)后婦女均在術(shù)前陰道會陰局部少量使用雌激素軟膏;取膀胱截石位;連續(xù)硬膜外麻醉;常規(guī)用2.5%的碘伏消毒陰道;小陰唇固定于外陰皮膚上。手術(shù)方法:(1)導(dǎo)尿后鉗夾宮頸前后唇向下拉宮頸,1∶250腎上腺素生理鹽水20ml或稀釋的催產(chǎn)素(催產(chǎn)素10U+生理鹽水100ml)于宮頸12、4、8、6點(diǎn)處注入膀胱宮頸間隙及直腸宮頸間隙;(2)環(huán)切宮頸黏膜,用宮頸鉗鉗夾宮頸輕輕上下移動找到宮頸與陰道黏膜交界即膀胱溝,在其下0.5cm處橫行切開陰道黏膜達(dá)宮頸筋膜,組織剪尖端緊貼宮頸銳性分離膀胱宮頸間隙,然后鉗夾提起陰道黏膜,右手拇指上推膀胱達(dá)腹膜反折;(3)緊貼宮頸分別處理兩側(cè)主骶韌帶及子宮動、靜脈;(4)打開前腹膜反折,用4號絲線縫扎做標(biāo)記;(5)將子宮底從前腹膜切口處翻出,用2把長彎血管鉗將卵巢固有韌帶、輸卵管、圓韌帶1次鉗夾切斷,7號絲線雙重縫扎。中等大小子宮易取出,若子宮增大取出困難,可將肌瘤剔除,對半切開取出標(biāo)本;(6)縫合腹膜,如有陰道前、后壁膨出,先行前壁修補(bǔ),再用2～0號腸線縫合陰道殘端,然后修補(bǔ)后壁,術(shù)畢陰道塞碘伏紗條24h后取出;(7)手術(shù)結(jié)束時常規(guī)放置尿管,24～48h拔出。

2 結(jié)果

35例陰道子宮切除患者無1例中轉(zhuǎn)開腹,無1例損傷周圍臟器的病例。手術(shù)時間30～90min,平均40min,與魯文鮮[1]報道的平均時間基本一致;術(shù)中出血50～200ml,平均出血120ml;住院時間5～15d,平均住院10d;術(shù)后 6h進(jìn)流食,術(shù)后24h下床活動;體溫不超過38.5℃。

3 討論

陰式子宮切除術(shù)是通過女性生殖器的自然通道進(jìn)行操作,具有手術(shù)時間短、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、腹腔干擾少、術(shù)中出血少、術(shù)后下床活動早、腹壁無疤痕等優(yōu)點(diǎn),更符合現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)[2],是婦科手術(shù)醫(yī)生的目標(biāo)。陰式子宮切除術(shù)可以廣泛推廣使用,由于80年代前在家分娩的較多,農(nóng)村接生技術(shù)較差,分娩損傷性疾病發(fā)生率高,子宮脫垂者多見,陰道較為松弛。剖宮產(chǎn)率不高,盆腔感染機(jī)會少,選擇陰式子宮切除術(shù)的機(jī)會較多,更適合廣泛推廣使用。

陰式子宮切除術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵在于:(1)正確選擇切開陰道黏膜的位置和深度,宮頸與膀胱、直腸間隙處的陰道黏膜切口的選擇對手術(shù)成功非常重要,切口過低難以進(jìn)入間隙,有時誤進(jìn)宮頸管內(nèi),切口過高容易損傷膀胱與直腸。筆者選擇膀胱宮頸溝其下0.5cm處切開,深達(dá)宮頸筋膜,推開膀胱及直腸,剪開反折腹膜進(jìn)入腹腔,注意避免膀胱與直腸的損傷。也有報道緊貼子宮兩側(cè)鉗夾切斷,縫扎子宮骶韌帶、主韌帶、子宮動靜脈,繼續(xù)向上處理宮旁組織和血管,此時膀胱與直腸反折會隨宮旁組織的處理而被打開,順利進(jìn)入腹腔;(2)順利打開前、后腹膜是手術(shù)的關(guān)鍵,有時后腹膜隨著處理子宮骶主韌帶及子宮血管時自然打開,減少手術(shù)步驟;(3)處理子宮骶主韌帶及血管時,只需鉗夾1～2把,切斷后近子宮側(cè)無需縫合,節(jié)省手術(shù)時間;(4)一并鉗夾切斷子宮圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管,避免附件過度牽拉致組織血管撕裂。也有報道用特制的陰道附件拉鉤可以非常容易地將附件組織拉出至切口外,使手術(shù)操作順利進(jìn)行。

陰式子宮切除術(shù)不能普及的主要原因:(1)手術(shù)視野小,操作空間局限,手術(shù)難度大;(2)盆腔有粘連、子宮體積大、如闊韌帶肌瘤等子宮形態(tài)變異,子宮活動差,增加手術(shù)難度;(3)具有手術(shù)難度,也就不輕易選擇陰式子宮切除術(shù),失去了對年輕醫(yī)生陰式子宮切除術(shù)的培訓(xùn)機(jī)會。故陰式子宮切除術(shù)不能像腹式子宮切除術(shù)那樣廣泛開展,需要在以后的實(shí)踐中繼續(xù)推廣。

近10年來陰式手術(shù)不斷發(fā)展,手術(shù)指征已拓展范圍很大,而且不需要昂貴的醫(yī)療器械,只取決于手術(shù)指征的選擇、術(shù)者技術(shù)的熟練程度,此術(shù)式不增加醫(yī)療費(fèi)用,無體外疤痕,患者痛苦小,住院時間短,無論是從微創(chuàng)還是從經(jīng)濟(jì)角度,都有良好的應(yīng)用前景,是適合基層醫(yī)院推廣的術(shù)式[3]。

1 魯文鮮.大子宮經(jīng)陰道切除25例臨床分析〔J〕.中華婦產(chǎn)科雜志,1999,34(8):453-455.

2 林瓊,曾荔萍,李素潔,等.非脫垂子宮經(jīng)陰道和經(jīng)腹部切除術(shù)對比分析〔J〕.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2004,20(7):410-411.

3 孫靜芳,張波.改良非脫垂陰式子宮切除術(shù)86例臨床應(yīng)用探討〔J〕.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2006,22(1):74.