乳腺癌的影像學診斷

王宇紅

天津市薊縣人民醫(yī)院放射科 301900

乳腺癌是危害婦女身心健康的常見惡性腫瘤,少見于男性,其發(fā)病率逐年上升,平均年增長率為2%～3%。早期發(fā)現、早期診斷、早期治療是降低乳腺癌患者死亡率、改善預后的關鍵,其決定因素是早期檢出。隨著生活水平及健康意識的提高,人們對安全、有效而無創(chuàng)或微創(chuàng)性診斷的需求亦不斷提高。常見影像學檢查方法有乳腺鉬靶X線攝影、超聲、CT、MRI等。這幾種檢查方法各有特點及優(yōu)勢,清楚了解各種檢查方法特點,合理使用檢查方法,能早期明確乳腺癌的診斷,指導手術進行,適當減輕患者經濟負擔,具有明顯的經濟及社會效益。

1 病因及臨床表現[1]

乳腺癌好發(fā)生于生活水平和文化水平較高的婦女,并有明顯的家族遺傳趨勢。乳腺是多種激素的靶器官,而乳腺癌則是激素依賴性惡性腫瘤,其病因尚未明了。多數學者認為,當卵巢分泌雌激素過多時,長期慢性刺激敏感的乳腺組織,可導致乳腺組織的增殖和癌變。乳腺癌多表現為無痛性腫塊,因其早期癥狀不明顯而易被忽略。腫塊是乳腺癌最主要癥狀和體征,大多位于乳房的外上象限,呈類圓形或不規(guī)則形,質地較硬。腫塊邊界多不清(但髓樣癌與黏液癌界清),活動度不大。部分患者乳頭可有溢液,多為血性或漿液性,乳頭回縮,皮膚呈橘皮樣或酒窩樣改變,少數可破潰。少數乳腺癌為炎性表現,腫塊不明顯。乳腺癌常見淋巴結轉移,可于腋下觸及結節(jié),其次是鎖骨上、內乳區(qū)淋巴結,可沿血行轉移至肺、胸膜、骨、肝、腦、腎等部位,部分可直接侵及胸壁周圍組織。

2 病理學分型[2]

2.1 非浸潤性癌 是乳腺癌的早期階段,即原位癌,指癌細胞局限于導管、小葉末梢導管或腺泡基底膜內,周圍間質不受侵犯。包括:(1)導管內癌;(2)小葉原位癌;(3)乳頭Paget's病,不包括伴發(fā)浸潤性癌者。

2.2 早期浸潤性癌 指原位癌突破基底膜,開始向間質浸潤的階段,包括:(1)小葉癌早期浸潤;(2)導管癌早期浸潤。

2.3 浸潤性特殊型癌 包括:(1)乳頭狀癌;(2)髓樣癌(伴有大量淋巴細胞浸潤);(3)小管癌(又稱高分化腺癌);(4)腺樣囊性癌;(5)黏液腺癌;(6)鱗狀細胞癌。

2.4 浸潤性非特殊型癌 包括:(1)浸潤性小葉癌;(2)浸潤性導管癌;(3)硬癌;(4)髓樣癌(無大量淋巴細胞浸潤);(5)單純癌;(6)腺癌;(7)大汗腺癌。

2.5 其他罕見癌 包括:(1)分泌型癌(又稱幼年癌);(2)富脂質癌;(3)印戒細胞癌;(4)富含糖原的透明細胞癌;(5)伴嗜銀細胞的乳腺癌;(5)纖維腺瘤癌變;(6)乳頭狀瘤癌變;(7)伴化生型癌。

3 影像學診斷

3.1 鉬靶X線攝影[3～8]鉬靶X線檢查是當今乳腺癌篩查的首選手段。Zondedand[4]等報道,鉬靶診斷乳腺癌的敏感度為83%,特異性為97%。一般認為鉬靶X線攝片診斷的正確率約在85%～95%,其假陰性約為8%～10%。造成鉬靶假陰性原因,一般認為與乳房腺體結構致密、脂肪組織少、X線缺乏自然對比、小乳腺、病變部位、組織學類型及照片質量有關。乳腺鉬靶X線攝影的一個重要作用是能夠發(fā)現無癥狀患者或臨床觸診陰性的腫瘤,尤其對后者,乳腺X線攝影可在它發(fā)展成為觸診陽性的腫塊之前兩年顯示病變。對乳腺內鈣化的顯示較其他檢查方法敏感。鉬靶檢查中乳癌的表現有腫塊、鈣化、結構紊亂及其他相關征象,其中典型表現為毛刺、腫塊及惡性鈣化灶。鉬靶檢查最重要的優(yōu)越性在于對乳腺組織中鈣化灶的顯示及鑒別,這在早期乳腺癌和隱匿性乳腺癌的篩查中非常重要,因為惡性的微小鈣化灶可以是早期乳腺癌的唯一表現,鉬靶X線片可發(fā)現直徑50 μ m鈣化點,可發(fā)現臨床觸診沒有任何異?；騼H有局部增厚的早期癌,這一點是其他檢查手段及臨床觸診無法達到的。但鉬靶檢查也有局限性:(1)當病灶的密度與周圍組織相仿且缺乏其他伴隨征象時,病灶難觀察,易漏診。比如致密型乳腺或被豐富腺體所遮蓋的腫塊,在脂肪型乳腺中的脂肪瘤,都可因其密度差不足及周圍組織的遮蓋而漏診。(2)當腫塊部位在乳腺的深部接近胸壁或乳腺尾部時,照片時未攝入片中而漏診。以上兩點應緊密結合觸診可有所避免。(3)對腫塊大小估計不足。

3.2 CT檢查[9～11]CT具有較高組織分辨率,有助于顯示組織的細微結構,可在任意角度顯示腫瘤的形態(tài)、邊界及前后關系等。對乳腺腫瘤的鈣化及囊變的顯示尤為明顯。CT診斷乳腺癌的正確率為86%。而隨著多層螺旋CT檢查技術的進步,多層螺旋CT作為一種乳腺腫瘤重要的檢查方法在臨床中廣泛應用。乳腺癌CT表現:圓形或卵圓形軟組織塊影,多數為實質性不均勻高密度影,周邊為毛糙不齊的毛刺樣改變,癌腫局部皮膚增厚,皮下脂肪層消失。乳腺腫塊的CT增強掃描對乳腺癌的診斷和鑒別診斷有價值,可進一步提高乳腺癌的檢出率。增強CT能顯示癌腫血供分布特征,提供增強峰值,明確顯示乳腺癌顯著增高的相關參數。能正確評價腋窩淋巴結轉移及觀察癌腫侵犯胸壁、肺臟和縱隔的情況。動態(tài)增強CT顯示乳腺癌因血供豐富,多為明顯強化且呈“快進快出”型,CT值常增加50Hu以上,是診斷乳腺癌的重要標準之一。研究表明CT薄層掃描能發(fā)現直徑0.2cm的癌灶,較好評價腋下、胸骨周圍淋巴結的情況。乳腺CT灌注成像在良、惡性腫瘤的鑒別、判斷療效和提示預后等方面有一定價值。葉兆祥[11]等對22例乳腺疾病患者行乳腺CT灌注檢查,結果表明乳腺癌呈高灌注表現:乳腺癌血容量、血流量、表面通透性均值均高于對側正常乳腺組織,乳腺癌血容量、血流量、表面通透性均值均高于其他良性病變。乳腺癌屬于血供豐富的腫瘤,乳腺癌血容量和表面通透性的增加反映了腫瘤微血管密度和血管通透性的這種變化。

CT具有高密度分辨率,空間定位準確,同時能改變窗寬、窗位來觀察病灶情況。特別是對毛刺征、皮膚浸潤及胸壁粘連與否的觀察更清晰。對于不適合行鉬靶檢查的病例(如急性乳腺炎、炎性乳癌不能加壓檢查;乳腺內高位、深位或尾部病變,鉬靶X線攝影不能顯示者等),CT是更為理想的檢查手段。對乳腺惡性腫瘤根治術后的隨訪,CT不但能觀察局部有無復發(fā)的情況,還能觀察有無淋巴結的轉移及鄰近其他組織的浸潤,這也是鉬靶檢查所不能及的。但CT檢查的X線輻射劑量大、檢查費用較高,且對癌腫內微小鈣化顯示不如鉬靶X線片,所以一般不作為首選檢查方法。

3.3 超聲檢查[12～15]乳腺癌多表現為:(1)腫塊多為不規(guī)則形或分葉形,邊界不清,呈毛刺狀、蟹足狀邊緣,縱徑通常大于橫徑。(2)無包膜回聲,內部回聲不均勻,呈實性衰減,腫塊后方回聲多減弱且不清,側方聲影少見。病變后方回聲衰減產生的陰影是乳腺癌的一個重要征象,病灶后回聲情況取決于癌細胞和纖維組織的相對含量。彩色多普勒診斷惡性腫瘤的病理學基礎是惡性腫瘤能釋放一種血管增生因子,刺激血管生長,導致血管形態(tài)不規(guī)則。文獻報道惡性腫瘤血流信號明顯高于良性腫塊。乳腺腫塊血流信號的豐富程度是判定乳腺癌的重要指標之一。對于腫塊體積較大、影像學特征比較典型的乳腺癌,通過二維超聲及彩色多普勒均可提供明確的診斷。但對于早期體積較小、向周圍浸潤不明顯、影像學特征不典型的乳腺癌,由于其與良性病變的影像交錯現象,使超聲診斷較為困難。

超聲檢查簡潔、方便、無創(chuàng),作為乳腺疾病的常規(guī)檢查手段之一,對乳腺癌的診斷治療方案的選擇有較高的指導價值,尤其對于致密型乳腺的患者更是首選檢查方法。但超聲檢查也有其局限性,不能顯示僅有微小鈣化而無腫塊的病變及對于1.0cm以下病變的檢出率不高。

3.4 MRI檢查 MRI對軟組織結構顯示明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的鉬靶攝片和CT掃描,眾多文獻[16～19]認為MRI敏感性高,對乳腺病變檢出率高,是一種新的重要補充方法,它不受乳腺致密度的影響,需采用特制的表面線圈,掃描序列根據不同的MR機的磁場強度而異。除常規(guī)的SE序列外,應包括脂肪抑制、動態(tài)增強掃描三維成像、增強前后的減影技術及波譜技術等。各種新型序列的不斷研究開發(fā)將乳腺疾病的各種形態(tài)與功能更加細致明確顯示。MRI腋下淋巴結及內乳淋巴結檢出率明顯高于鉬靶。動態(tài)增強及彌散序列、波譜及MIP等的應用使MRI比鉬靶顯示的信息量豐富許多,無創(chuàng)性顯示血流動力學及功能改變,對定性幫助較大。MRI比X線、B超能更好地顯示腫瘤形態(tài)和血液動力學特征,大大提高小乳腺癌的診斷率,發(fā)現乳腺腫瘤的敏感性高達94%～100%,特異性為71%,且能發(fā)現X線片上不能發(fā)現的小腫瘤,尤其對致密型乳腺及乳腺癌術前分期有優(yōu)勢。增強MRI對乳腺癌術后或放療后的纖維瘢痕及腫瘤復發(fā)的鑒別意義較大,對多中心及多灶性乳腺癌的檢出優(yōu)于X線、B超及CT掃描,故對于擬行保乳手術的乳腺癌患者,術前應行MRI掃描。磁共振波譜分析(MRS)是檢測活體內代謝和生化信息的無創(chuàng)性技術。氫質子MRS顯示乳腺癌比良性病變或正常組織的膽堿水平明顯增高,乳腺癌的水和脂肪比率明顯大于正常組織。趙斌等認為惡性腫瘤氫質子MRS中膽堿水平明顯增高。因此,MRS在診斷和鑒別診斷乳腺病變中具有潛在獨特應用價值。而MRI作為一種較為新型的檢查手段富有其強大的潛力,但MRI檢查價格昂貴,費時較長,對于患者的配合度要求較高,不適用普通篩查。

綜上所述,在現今的檢查手段中,鉬靶檢查能便捷、全面的提供腫塊、鈣化及雙乳大部分腺體的影像,而且對微小鈣化灶有良好的顯示,使其成為大量篩查體檢中的首選應用及乳腺疾病診斷的基本檢查方法,特別是數字化乳腺攝影的應用進一步提高了照片的清晰度和對比度。超聲檢查是與鉬靶檢查相互補充的另一種基本檢查手段。二者結合是當前國際上廣泛采用的檢查方法,并被認為是最佳的黃金組合。而乳腺CT和MRI檢查在近年來發(fā)展快速,尤其是乳腺MRI檢查,在疑難病例的確診、初診惡性腫瘤病灶范圍的評估、乳腺疾病術后復查等方面作用突出,因此,乳腺MRI是現今乳腺影像學研究的熱點,相信隨著其研究的深入及MRI技術的發(fā)展,可使乳腺疾病影像診斷水平進一步提高。各種檢查方法的靈活運用,使得乳腺癌能夠早期發(fā)現、早期診斷及早期治療,提高治療效果。

1 鮑潤賢.中華影像醫(yī)學乳腺卷〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:66-79.

2 杜紅文,張?zhí)N.乳腺疾病影像診斷學〔M〕.西安:陜西科學技術出版社,2003:126-128.

3 Fischmann A,Siegmann KC,Wersebe A.Comparison of full-field digital mammog raphy and film-screen mammog raphy:image quality and lesion detectio〔J〕.Br J Radid,2005,38(1):92-98.

4 Zonderland HM,Coerkamp EG,Hermans J,et al.Diagnosis of breast cancer:contribution of us as an adjunct to mammog raphy〔J〕.Radiolagy,1999,213(2):413-422.

5 Vachon CM,Pankratz S,Scott CG.Longitudinal trends in mammographic percent density and breast cancer risk〔J〕.2007,16(5):921-928.

6 王曉軍,李志軍,范志民,等.鉬靶攝影對早期乳腺癌的診斷價值〔J〕.中國婦幼保健,2006,21(8):1137-1138.

7 李秋林,呂建東,林東虎.乳腺癌的影像學表現及應用價值〔J〕.中國現代普通外科進展,2009,12(5):430-433.

8 王楊美,易辛,孫立宏,等.CT結合鉬靶對乳腺癌的診斷及臨床應用價值的探討〔J〕.現代醫(yī)學影像學,2005,14(2):85-88.

9 張輝.多層螺旋CT在乳腺癌診斷中應用的研究進展〔J〕.實用放射學雜志,2010,26(6):899-903.

10 王鈴,張熾敏.乳腺腫瘤的影像學診斷進展〔J〕.國外醫(yī)學?放射醫(yī)學核醫(yī)學分冊,2005,29(2):93-96.

11 葉兆祥,宋秀宇,肖建宇.CT灌注成像在乳腺良惡性病變中的應用〔J〕.中華放射學雜志,2005,16(10):1050-1054.

12 王丹丹,董蓓莉.乳腺癌的超聲檢查進展〔J〕.浙江臨床醫(yī)學,2009,11(7):47.

13 付志勇,萬淑華,孫志芳.彩色多普勒超聲對乳腺癌診斷的價值〔J〕.中華超聲診斷雜志,2006,7(2):94-96.

14 何秀英,楊南.彩色多普勒超聲對乳腺癌手術治療的指導作用〔J〕.醫(yī)學信息(下旬刊),2009,6:191.

15 程元平,李曉峰.全數字化乳腺攝影與彩色多普勒在乳腺癌診斷中的應用〔J〕.中國醫(yī)藥導報,2007,4(23):5-6.

16 張建峰.MRI多序列掃描技術在乳腺良惡性腫瘤診斷中的應用〔J〕.實用放射學雜志,2010,26(5):716-718.

17 陳少華,馬欽華,李主鏡,等.鉬靶與 MRI對乳腺疾病的診斷價值比較〔J〕.實用醫(yī)學雜志〔J〕,2007,19(1):54.

18 趙斌,蔡世峰,于臺飛,等.M R氫質子波譜在乳腺腫塊應用中的價值及技術干擾因素分析 〔J〕.放射學實踐,2006,18(3):281-285.

19 尹波,耿道穎,劉莉.功能磁共振成像在乳腺癌診斷中的應用〔J〕.國際醫(yī)學放射學雜志,2009,32(1):28-32.