肝包蟲破入膽道致化膿性膽管炎100例圍手術(shù)期護(hù)理

王桂琴 韓桂芬 新疆伊犁州友誼醫(yī)院 835000

肝包蟲病是棘球絳蟲的幼蟲寄生在人體所致的寄生蟲病，是畜牧地區(qū)常見的人蓄共患的地方性、流傳性的寄生蟲病。其臨床表現(xiàn)早期無癥狀，隨著囊腫增大可出現(xiàn)肝臟壓迫癥狀、肝區(qū)隱痛、行走時墜痛、上腹飽滿等?；颊叱霈F(xiàn)營養(yǎng)不良，貧血、消瘦體弱，巨大肝包蟲可影響呼吸，甚至不能平臥。肝包蟲破入膽道是包蟲病常見的并發(fā)癥之一，膽管炎是病理變化為膽管內(nèi)充滿濃性膽汁，膽道壓力增高，感染沿膽道系統(tǒng)向上擴(kuò)散細(xì)菌和化膿性膽汁栓子大量進(jìn)入肝竇而引起膽源性敗血癥，并很快發(fā)生感染性休克，臨床表現(xiàn)為右上腹絞痛、寒顫、高熱伴有惡心、嘔吐及黃疸。短期內(nèi)出現(xiàn)血壓下降，神志改變，甚至休克昏迷。外科手術(shù)是治療的主要方法，做好手術(shù)前、后全程的護(hù)理是手術(shù)成功的重要保證。通過對100例肝包蟲破入膽道致化膿性膽管炎均行肝包內(nèi)囊摘除，膽總管探查術(shù)，6例肝葉切除，30例肝包外囊切除加T型管引流，4例給予抗感染、減黃、抗過敏等保守治療后自動出院。現(xiàn)將圍手術(shù)護(hù)理體會淺談如下。

1 臨床資料

本組100例病人中，男60例，女40例，年齡8～58歲，哈薩克族38例，維吾爾族30例，回族15例，錫伯族10例，漢族5例，民族不詳2例。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 絕大多數(shù)病人都會產(chǎn)生恐懼不安、焦慮情緒，尤其是在接近手術(shù)日期時表現(xiàn)較明顯，應(yīng)用通俗易懂的語言耐心疏導(dǎo)，向病人及家屬講解引起疾病的原因，以及手術(shù)注意事項(xiàng)及手術(shù)愈后情況和手術(shù)前的護(hù)理知識，幫助患者適應(yīng)新的醫(yī)患關(guān)系和治療環(huán)境，使之保持良好的心理狀態(tài)和自我調(diào)節(jié)能力，消除其緊張恐懼心理，取得配合，同時在交談過程中向病人交代手術(shù)后置引流管的情況，術(shù)后疼痛的處理方法，指導(dǎo)病人練習(xí)深呼吸和咳嗽、床上解大小便、臥床時肢體活動等。

2.2 術(shù)前注意事項(xiàng)

2.2.1 完善手術(shù)前的有關(guān)各項(xiàng)檢查，B超、CT定位檢查，必要時做NMR。術(shù)前禁食、水，低壓灌腸并留置胃管，術(shù)前肌注麻醉前用藥。

2.2.2 由于肝包蟲患者常有不同程度的肝功能障礙，手術(shù)有可增加損害，因此術(shù)前應(yīng)積極改善肝功能，提高肝臟儲備能力，增加機(jī)體對手術(shù)耐受力，可給予高蛋白，高碳水化合物，高維生素，低脂肪的營養(yǎng)食物。

2.2.3 避免做下蹲或劇烈運(yùn)動，防止重物碰撞上腹部，以防包蟲破裂。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 監(jiān)測生命體征 應(yīng)密切監(jiān)測病人心肺功能情況，注意血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化并做好記錄。

3.2 留置胃管護(hù)理 胃腸減壓防止腸脹氣，胃管一般在腸蠕動恢復(fù)出現(xiàn)通氣或排便后拔除，注意保持胃腸減壓的負(fù)壓吸引及引流通暢。

3.3 腹腔引流管護(hù)理 術(shù)后置腹腔引流管1根或2根，保持引流通暢，防止扭曲、脫出固定在床邊緣，腹腔引流處往往有血性液積存，其目的可將腹腔內(nèi)積液完全引流出，并且可以觀察術(shù)后有無出血、膽瘺、感染等。若引流袋有新鮮血液且引流量迅速增加，疑術(shù)野有出血可能，應(yīng)酌情處理或手術(shù)止血，所以加強(qiáng)腹腔引流管的護(hù)理是肝包囊外切除后護(hù)理的重點(diǎn)之一。密切觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，根據(jù)引流情況3～5d內(nèi)拔出，正確記錄24h出入量。

3.4 膽道T型管引流的護(hù)理 術(shù)后放置膽道T型管引流具有支撐、減壓、引流的作用，術(shù)后24h內(nèi)引流量減少或無引流液，但隨著肝臟功能恢復(fù)和膽道的疏通，引流量逐漸增多且為膽汁樣液，護(hù)理時重點(diǎn)在保持引流通暢的基礎(chǔ)上，密切觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色，為拔管提供準(zhǔn)確信息。

3.5 術(shù)后加強(qiáng)保肝治療 定期復(fù)查肝功能，在使用抗菌素藥物時盡量避免損肝藥物，適量補(bǔ)充血漿或白蛋白，術(shù)后24～48h持續(xù)吸氧2～4L／min，以增加肝細(xì)胞供氧量，有利于肝臟修復(fù)和再生，謹(jǐn)防肝昏迷的發(fā)生。

3.6 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 保持床鋪平整干燥，預(yù)防褥瘡發(fā)生。口腔護(hù)理，鼓勵病人有效的咳嗽、咳痰，待病情穩(wěn)定后，體位采用斜坡臥位，有利于呼吸及腹腔引流，有效防止了褥瘡、口腔感染和墜積性肺炎的發(fā)生。術(shù)后6h指導(dǎo)病人排尿，如排尿困難，可先引導(dǎo)排尿，必要時在無菌操作下行留置導(dǎo)尿。

3.7 術(shù)后切口疼痛的護(hù)理 對1～3級疼痛：可通過轉(zhuǎn)移其注意力，而使病人放松，如聽音樂，做深呼吸，幫助和指導(dǎo)咳嗽時按壓切口兩側(cè)。對4～5級疼痛，應(yīng)給予鎮(zhèn)痛劑，禁止讓病人忍受疼痛，必要時使用鎮(zhèn)痛泵，護(hù)理操作動作要輕揉，盡量減少不良刺激，妥善固定各種引流管，防止引流管移動而引起的疼痛。

3.8 飲食護(hù)理 腸胃功能恢復(fù)后拔出胃管，正確指導(dǎo)病人進(jìn)易消化低脂肪、高蛋白、高維生素碳水化合物的流質(zhì)和半流質(zhì)的食物，盡量少給產(chǎn)氣食品。

4 出院健康指導(dǎo)

4.1 出院后扔需服用抗包蟲病的藥物，應(yīng)告知服用的方法，并定時復(fù)查肝功及肝臟B超。

4.2 帶引流管的病人要教會其更換袋的方法，并妥善固定引流管，防止脫出，切不可將引流袋液面高于引流管，也不可隨意將藥物或液體注入管內(nèi)，以免出現(xiàn)逆行感染，定時更換引流袋并定時隨訪。

4.3 向病人講解包蟲病的一般知識，加強(qiáng)對犬的管理和檢疫工作，切斷傳播途徑，同時告知注意飲食衛(wèi)生及個人衛(wèi)生的宣教工作。

本組100例病人，除4例保守治療外，其余經(jīng)上述治療護(hù)理得當(dāng)，病人積極配合。全部病人術(shù)后恢復(fù)良好，無1例并發(fā)癥及死亡，均獲得滿意效果。

［1］ 黃偉，許舒波，郭永忠，等.肝包蟲破入膽道致化膿性膽管炎100例診治體會〔J〕.中華普通外科雜志，2010，25（3）：56－58.

［2］ 彭心宇，張示杰，牛建華，等.肝包蟲外膜內(nèi)完整摘除30例報告〔J〕.中華普通外科雜志，2002，17（8）：529－530.